Дефекты мягких тканей при переломах

На нижней конечности именно голень наиболее часто является объектом вмешательства пластических хирургов, что в большинстве случаев связано с последствиями закрытых и открытых переломов большеберцовой кости.

Первичные дефекты мягких тканей

Этиология и патогенез. Наиболее часто хирурги встречаются с дефектами мягких тканей, расположенными на передневнутренней поверхности голени, что связано с особенностями анатомии сегмента, и в частности с поверхностным расположением большеберцовой кости. Дефекты мягких тканей в этой зоне имеют следующие специфические особенности:

— они легко возникают уже при дефекте кожи, так как она лежит непосредственно на большеберцовой кости и отделена от нее тончайшим слоем рыхлой соединительной ткани, лишь у полных субъектов имеется тонкий слой подкожной жировой клетчатки преимущественно в нижней трети сегмента;

— даже минимальные дефекты мягких тканей имеют весьма ограниченные возможности к самостоятельному заживлению, так как дном дефекта является кость, а толщина тканей по краям дефекта невелика;

— закрытие даже небольших дефектов кожи путем перемещения краев кожной раны после их мобилизации (или путем формирования и перемещения местных лоскутов), как правило, неприемлемо из-за особенностей кровоснабжения кожи и ее минимальной подвижности;

— если дном дефекта является лишенная надкостницы болыпеберцовая кость, то возникает реальная опасность развития остеонекроза и остеомиелита; эта опасность более велика, если обнажены концы отломков большеберцовой кости при ее переломе.

По этим причинам при травмах голени часто необходима пластика дефектов тканей, расположенных на ее передневнутренней поверхности. С другой стороны, сложность этих операций делает их трудновыполнимыми для большинства травматологов, результатом чего является высокая частота развития остеомиелита и образования дефектов большеберцовой кости.

Патогенез образования дефектов тканей существенно различается при закрытых и открытых переломах костей голени, а также при ошибках в действиях хирурга.

Закрытые переломы. В результате перелома происходит смещение костных отломков, наиболее типичным элементом которого является давление конца центрального отломка на мягкие ткани и кожу (рис. 32.2.1). Это происходит прежде всего вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра, сухожилие которой прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Давление на кожу усиливается при сгибании в коленном суставе (типичное положение, в котором фиксируют конечность при скелетном вытяжении или в гипсовой повязке). Его немедленное устранение является важнейшим требованием, предъявляемым как к транспортной, так и к лечебной иммобилизации конечности   (до  момента остеосинтеза).

Рис. 32.2.1. Направление давления (стрелка) центрального отломка большеберцовой кости на кожу голени.

Очаговый некроз кожи после некрэктомии превращается в дефект мягких тканей.

Отметим, что травматизация кожи центральным отломком большеберцовой кости делает поврежденный участок еще более чувствительным к хирургической травме, что следует учитывать при  выборе способа остеосинтеза.

Открытые переломы. Как известно, результатом поверхностного расположения больше-берцовой кости является высокая частота ее открытых переломов (до 40—60%).

Масштабы повреждения мягких тканей существенно различаются при первичных открытых переломах с повреждениями кожи, наносимыми ранящим агентом, и при вторичной травме кожи концами костных отломков из-за их смещения при закрытом переломе. В последнем случае масштабы повреждений обычно менее значительны, а размеры дефекта мягких тканей минимальны, что позволяет в большинстве случаев при своевременно выполненном остеосинтезе обойтись без пластики дефекта кожи.

При первичных открытых переломах дефект мягких тканей может исходно иметь большие размеры, что ставит вопрос о его пластике уже в ходе первичной хирургической обработки перелома.

Данная ситуация характерна для огнестрельных переломов с расположением входного и особенно выходного отверстия раневого канала на передневнутренней поверхности голени. В этом случае обширный дефект мягких тканей может сочетаться со значительным дефектом кости.

В настоящее время установлено, что при многооскольчатых  открытых   переломах большеберцовой кости, сочетающихся с обширными повреждениями и дефектами мягких тканей, наилучшие результаты лечения достигаются при пересадке в зону перелома хорошо кровоснабжаемых лоскутов (свободных или несвободных).

В сочетании с остеосинтезом (чаще внеочаговым) это создает наиболее благоприятные условия для сращения перелома и восстановления опороспособности конечности.

При развитии некроза мягких тканей в зоне открытого перелома большеберцовой кости могут осуществляться повторные хирургические обработки раны до ее полного очищения. Обнаженные участки большеберцовой кости должны быть закрыты хорошо кровоснабжаемыми тканями не позднее 5—7-го дня с момента травмы. В течение всего этого периода концы костных отломков должны быть закрыты постоянно увлажняемой повязкой.

Дефекты тканей ятрогенного происхождения. В связи с широким распространением внутреннего остеосинтеза отломков большеберцовой кости значительная часть возникающих послеоперационных осложнений связана с нарушением кровоснабжения краев раны.

Причинами этого могут быть:

— широкая отслойка кожи, расположенной по передневнутренней поверхности большеберцовой кости и уже травмированной концами костных отломков;

— грубое обращение с краями раны при использовании костодержателей в ходе остеосинтеза;

— неправильно выбранный доступ.

В частности, в хирургической практике травматологи нередко используют дугообразный доступ, обращенный основанием в сторону большеберцовой кости (рис. 32.2.2). При этом пересекают сосуды, питающие зону повышенной уязвимости кожи со стороны передней большеберцовой артерии (рис. 32.2.3). В результате этого кровоснабжение края лоскута резко ухудшается, так как он начинает питаться лишь с одной стороны, через очень тонкие сосуды, расположенные на площадке больше-берцовой кости. К тому же данный участок, как правило, травмирован костными отломками. Развитие некроза края лоскута сопровождается нагноением и завершается остеомиелитом.

Рис. 32.2.2. Правильный (Д) и неправильный (пунктир) доступы к большеберцовой кости.

Г —гребень большеберцовой кости.

Рис. 32.2.3. Схема источников кровоснабжения зоны (3) повышенной уязвимости кожи, расположенной на передне-внутренней поверхности большеберцовой кости (поперечный срез голени на уровне средней трети).

а — до операции; б — при переднем доступе к большеберцовой кости с образованием кожного лоскута (Л). ЗБА — задняя больше-берцовая артерия; ПБА — передняя большеберцовая артерия; стрелки указывают на доминирующее направление притока крови.

Дефекты мягких тканей при последствиях травм голени

При последствиях травм голени хирурги чаще всего имеют дело с обширными Рубцовыми изменениями тканей, как правило, сочетающимися с дефектом мягких тканей и остеомиелитом большеберцовой кости. При этом продольные размеры дефекта кожи могут соответствовать дефектам кости, а могут и превышать их.

Если в первом случае у ряда больных может быть использован метод несвободной костной пластики по Илизарову без пластической операции на мягких тканях, то при обширных дефектах мягких тканей их пластика является обязательным этапом лечения.

Более безопасен практически линейный доступ, идущий на 5 мм кнаружи от переднего гребня большеберцовой кости (рис. 32.2.2)

Выбор метода пластики и донорского источника в зависимости от расположения дефекта мягких тканей

Наиболее частыми локализациями дефектов мягких тканей, требующих закрытия с использованием сложных методов пластической хирургии, являются передневнутренняя поверхность сегмента или область пяточного сухожилия.

При пластике дефектов, расположенных на передневнутренней поверхности большеберцовой кости, хирурги имеют большой выбор донорских источников, знание которых позволяет найти оптимальное решение в каждом конкретном случае (табл. 32.2.1).

Таблица 32.2.1. Основные донорские зоны и виды лоскутов, используемых для пластики дефектов мягких тканей голени различной локализации

Пересадка лоскутов на широком основании.

Операции данного типа отличаются простотой техники и доступны хирургу, не искушенному в проведении пластических операций. В основном осуществляют пересадку мышечных лоскутов на широкой центральной ножке.

Так, использование внутренней головки икроножной мышцы позволяет легко закрыть медиальную поверхность коленного сустава и обнаженную большеберцовую кость в ее верхней трети. Дефекты в средней трети голени могут быть замещены икроножной мышцей на центрально расположенном основании.

Более сложна пластика дефектов тканей, расположенных в нижней трети голени. Эта зона перекрывается мышечными лоскутами, выделяемыми на дистальном основании (медиальная головка икроножной мышцы и камбаловидная мышца).

Их формирование технически более сложна Кроме мышечных лоскутов, в этой зоне могут быть выделены кожно-фасциальные лоскуты, питание которых осуществляется через перегородочно-кожные ветви малоберцовых или большеберцовых сосудов. Пересадка этих лоскутов требует не только знания микрососудистой анатомии голени, но и использования допплеровского флоуметра для предоперационной разметки точек выхода перфорирующих ветвей магистральных сосудов.

Общими недостатками всех операций данного типа являются образование значительного косметического дефекта, связанного с перемещением больших участков тканей, а также ослабление подошвенного сгибания стопы при пересадке значительных участков камбаловидной мышцы.

Пересадка островковых лоскутов. Наличие в нижней трети голени крупных межартериальных анастомозов между всеми тремя основными артериями голени (передней и задней большеберцовыми и малоберцовой) делает возможным выделение на их ветвях островковых лоскутов, пересадка которых может быть осуществлена как на центральной, так и на периферической  сосудистой ножке.

В связи с тем, что задняя большеберцовая артерия является основной сосудистой магистралью голени, островковые лоскуты из ее бассейна с пересечением главного сосудистого пучка используют редко. Значительно более безопасна для дистальных отделов конечности перевязка малоберцовых и передних больше-берцовых сосудов.

Отметим, что в связи с близким расположением переднего большеберцового сосудистого пучка к большеберцовой кости выделение этих сосудов на уровне перелома (или дефекта кости) может быть крайне затруднено. Поэтому при дефектах тканей, расположенных в нижней трети сегмента, чаще используют тыльный лоскут стопы, выделенный на тыльной артерии стопы (и сопутствующих ей венах) и дистальном отрезке передних большеберцовых сосудов.

Выделение малоберцовых сосудов представляет большие технические трудности из-за особенностей их анатомического расположения, при этом сохраняется опасность декомпенсации венозного оттока крови от лоскута.

Таким образом, из островковых лоскутов голени, пересадка которых (с перевязкой магистрального сосудистого пучка) принципиально возможна, наиболее доступными и приемлемыми во всех отношениях являются комплексы тканей, выделенные в бассейне передних большеберцовых сосудов.

Альтернативой такому подходу является выделение островковых лоскутов (центральная ножка) на относительно крупных ветвях магистрального сосудистого пучка без пересечения последнего. В этом случае кровоснабжение тканей на периферии конечности не изменяется, а масштабы вмешательства уменьшаются. Однако недостатком таких лоскутов является более ограниченная дуга их ротации, а также необходимость работы с весьма тонкими сосудистыми образованиями. Этот тип операций доступен лишь опытному пластическому хирургу, владеющему соответствующей техникой обращения с тканями. Данный вид мышечной пластики широко используется для пломбировки остеомиелитических полостей большеберцовой кости.

Отметим также, что островковые лоскуты на периферической сосудистой ножке используют преимущественно при дефектах мягких тканей в нижней трети сегмента. В верхней трети голени возможна пересадка «сафенус»-ло-скута на периферической ножке.

Свободная пересадка лоскутов. Показания к пересадке кровоснабжаемых трансплантатов возникают чаще при значительных дефектах тканей голени. Преимуществом этих операций являются более ограниченные масштабы вмешательства на поврежденном сегменте. При отработанной микрохирургической технике, несмотря на наличие микрососудистого этапа, свободная пересадка комплекса тканей может быть даже проще, чем пересадка островкового лоскута.

При правильном выборе источника тканей операция восстанавливает контуры сегмента, что весьма важно с косметической точки зрения. Наконец, при сложной конфигурации дефекта и особенно при сочетании дефекта мягких тканей с остеомиелитом большеберцовой кости комплекс тканей, в наибольшей степени соответствующий по размерам и форме дефекту, часто может быть выкроен только за пределами голени.

Несмотря на то, что на голень может быть пересажен любой комплекс тканей, наибольшие возможности для творчества хирурга представляют два основных бассейна: подлопаточной сосудистой системы и лучевых (локтевых) сосудов предплечья. Так, в бассейне подлопаточных сосудов может быть выделен значительный окололопаточный лоскут, толщина которого в большинстве случаев примерно соответствует толщине мягких тканей голени. В состав этого трансплантата может быть включен крупный мышечный лоскут на торакодорсальных сосудах.

Возможно использование и мелких мышечных лоскутов, взятых на мышечных ветвях огибающей лопатку артерии. Наконец, в трансплантат можно включить относительно крупный костный фрагмент (наружный край лопатки). Длинная сосудистая ножка лоскута позволяет подключить ее элементы как к переднему, так и к заднему большеберцовым сосудам.

Отметим, что возможна и свободная пересадка мышечного монолоскута с закрытием его поверхности дерматомным кожным трансплантатом. В некоторых случаях это позволяет получить более хороший эстетический результат операции.

В нижней трети голени, где толщина мягких тканей минимальна, существенные преимущества имеют трансплантаты, взятые из бассейна лучевой (локтевой) артерии. Сочетание тонкого кожно-фасциального лоскута с возможностью включения в трансплантат мышечного фрагмента на любом уровне сосудистой ножки делает этот донорский источник незаменимым при операциях по поводу остеомиелита (в частности, «спицевого»), когда нужно выполнить мышечную пластику узких цилиндрических каналов.

Подключение сосудов лучевого лоскута к сосудам голени не представляет трудностей и возможно как с центрального, так и с периферического края. Подкожные вены лоскута легко анастомозировать с крупными поверхностными венами голени. Высокая надежность такого включения достигается путем вшивания подкожной вены лоскута в вену голени в виде вставки.

Конечно, при выборе трансплантата каждый хирург использует те донорские зоны, которые неоднократно использовал и считает наиболее подходящими. В определенной ситуации могут оказаться приемлемыми и такие комплексы тканей, как дельтовидный лоскут; лоскут, включающий прямую мышцу живота; лоскут с наружной поверхности бедра и т. д.

Независимо от состава лоскута и варианта его  пересадки   в  послеоперационном периоде необходимо обеспечить защиту пересаженных тканей от сдавления. Это достигается путем применения простейшего по компоновке аппарата Илизарова.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Опубликовал Константин Моканов