Что такое трехлодыжечный перелом со смещением и как его лечить

Трехлодыжечный перелом — это нарушение нормального анатомического строения лодыжки и большеберцовой кости.

Считается частой травмой у лиц разных возрастов, но в наибольшей степени к ней предрасположены люди после 60 лет. Это обусловлено нарушениями координации движений, изменениями в физической форме, снижением прочности костной ткани и рядом иных процессов характерных для данной возрастной группы.

Особенности перелома

Голеностоп состоит из большеберцовой, малоберцовой и таранной костей. Все они находятся в тесной физиологической связи. Главной в суставе считается именно большеберцовая кость. Она формирует внутреннюю лодыжку, а малоберцовая является необходимым составным элементом латеральной лодыжки.

Все указанные наименования костей формируют суставную вилку, охватывающую таранную кость. Кости могут совершать движения, потому что в суставе в достаточном количестве вырабатывается синовиальная жидкость. При некоторых травматических повреждениях нарушается целостность всех указанных костей. Иногда травма сочетается с поражением дельтовидной связки. Если костные отломки сохраняются в нормальном положении, то говорят о травме без смещения.

О трехлодыжечном переломе со смещением свидетельствует изменение отломками своего первоначальное расположения. Такого рода травма является более серьезным нарушением сустава, и ее лечение представляет собой гораздо более сложную задачу, по сравнению с обычным переломом (без смещения).

Факторы и классификация перелома

       Причины возникновения травмы:

1. Подворачивание стопы (оно имеет разные направления — внутрь или в наружную сторону).
2. Неестественное, сильное сгибание сустава.
3. Разгибание сверх пределов естественной двигательной амплитуды сустава.
4. Перекручивание сустава.
5. Высокая вертикальная нагрузка. Такое бывает, например, при прыжках с высоты.

В соответствии с патогенезом травмы трехлодыжечные переломы классифицируются на:

1. Пронационно-абдукционный. Появляется при неестественном развороте стопы в наружную сторону. Происходит поражение межберцовой связки, изменение локализации берцовых костей.
2. Супинационно-аддукционный. Возникает в результате неестественного поворота стопы вовнутрь.
3. Ротационный перелом развивается из-за выворачивания стопы. Обычно повреждаются обе лодыжки.
4. Изолированный сгибательный перелом появляется из-за подошвенного сгибания и диагностируется достаточно редко. Такие травмы бывают без изменения локализации костей.
5. Изолированный разгибательный перелом возникает из-за сильного удара по стопе или неестественного тыльного сгибания.
6. Комбинированный перелом диагностируется в случае сочетания большого количества травматизирующих факторов.

Симптоматика перелома

Симптоматическая картина зависит от условий, при которых травма возникла, и от выраженности поражения голеностопа. Проявляются следующие признаки:

1. Резкая болезненность в стопе, которая значительно усиливается во время ходьбы.
2. Распухание тканей лодыжки (возникает из-за разрушения связки и вытекания суставной жидкости, геморрагии в суставную полость).
3. Гематомы (они распространяются в сторону пальцев ног).
4. Нарушение формы стопы.
5. Поражение сустава.
6. Нарушения кожи над отломками костей.
7. Разрыв кожи при открытой травме со смещением, образование открытой раны (иногда можно заметить отломки выступающих костей).
8. Онемение ноги, если повреждаются сосуды или нервы.
9. Побледнение кожи над травмированной областью.

Трехлодыжечный перелом со смещением характеризуется очень сильной болезненностью и распуханием сустава. Обнаруживаются многочисленные и выраженные кровоподтеки. Кожа синюшна или ярко-красная. Из-за отека невозможно определить контуры лодыжки. В отдельных случаях отмечается неестественная подвижность в пораженной области и крепитация. Активность невозможна по причине развития болевого синдрома.

Особенности диагностики

Данные виды травмирования необходимо дифференцировать от повреждения связочного аппарата голеностопа. Важное значение в диагностике имеет локализация боли: если у больного имеется перелом, то боль располагается выше, а ее усиление происходит при пальпации костной ткани.

Постановка точного диагноза возможна при назначении:

• Рентгенографии пораженного сустава (применяются две проекции — боковая и передне-задняя);
• Компьютерная томография;
• Артроскопия;
• Ультразвуковое обследование;
• Магнитно-резонансная томография (дает возможность оценить состояние мягких тканей).

Особенности терапии перелома

При наличии трехлодыжечного перелома чрезвычайно важно возобновить полную целостность сустава. Если физиологическое сопоставление нарушенных костей не будет выполнено, в дальнейшем у человека может развиваться прогрессирующий артроз — серьезные дегенеративные изменения тканей внутри сустава. Все это заканчивается инвалидностью.

При нарушении целостности кости без смещения, необходимо накладывать повязку из гипса. Она располагается до колена. Длительность иммобилизации не меньше 6 недель. Для возможности ходьбы накладывается стремя

Во время лечения важна не только репозиция костных обломков, но и их удержание до того момента, пока не будет образована костная мозоль.

Закрытая репозиция делается в условиях больницы и только с использованием местной анестезии. Пациенту накладывается гипсовая повязка в виде сапога.

Длительность такой иммобилизации — не менее 2,5 месяцев. Все это время назначаются физиотерапевтические процедуры, анальгезирующие и противовоспалительные препараты. Нетрудоспособность устанавливается на срок от 2 до 4 месяцев, в зависимости от сложности травмы.

Если закрытое сопоставление провести не удается, необходимо хирургическое вмешательство. Желательно, чтобы оно было проведено через несколько дней после травмы. Для фиксации применяются винты, спицы. Рана ушивается, и устанавливается дренирующая система. Пациенту накладывают гипс и назначают противомикробные препараты.

Через повязку можно проводить эффективную терапию с помощью УВЧ, лазеротерапии, магнитотерапии, ультрафиолетового излучения. После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК, массаж. Крайне важно предупреждать развитие послетравматического синдрома.

Некоторые больные могут жаловаться на усиление болевых ощущений при смене погодных условий, после физической нагрузки. В случае выраженных болей может назначаться электрофорез (применяется Новокаин, Эуфиллин). Полностью болевой синдром проходит через год.

Никогда нельзя вправлять сустав самостоятельно. Это приводит к развитию тяжелых осложнений.

Осложнения в течение реабилитационного периода случаются редко, при условии, что пациент внимательно выполняет все рекомендации.

Когда нельзя делать массаж

Выполнение массажа и других лечебных процедур запрещено в следующих случаях:

• Тяжелое общее состояние;
• Склонность к геморрагиям;
• Нестабильность перелома, множественные разрывы связок;
• Злокачественные новообразования;
• Обострение хронических патологий;
• Психические расстройства;
• Гематологические патологии;
• Тяжелый гнойный процесс;
• Беременность.

Последствия и осложнения перелома

Травмы без смещения обычно хорошо срастаются, после выздоровления не доставляют пострадавшим неудобств. Но это справедливо лишь в том случае, когда лечение осуществлялось своевременно и правильно. Последствия нелеченого перелома, следующие:

• Постоянный болевой синдром;
• Отек сустава;
• Гнойное воспаление раны;
• Эмболия;
• Некроз кожных покровов;
• Патологическое срастание;
• Ложный сустав;
• Подвывих;
• Посттравматическая дистрофия сустава;
• Уменьшение интенсивности и силы движений;
• Хромота;
• Тромбоэмболия;
• Замедление срастания.

При развитии деформирующего артроза быстро нарушается подвижность стопы, больной утрачивает способность нормально ходить. Это является показанием для оформления группы инвалидности.

Травма голеностопного сустава является тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата. От того, насколько своевременно будет начато лечение, зависит как скоро наступит выздоровление пациента и восстановление его двигательной активности. Всесторонний подход к лечению перелома позволяет значительно сократить время иммобилизации и вернуть пациента к обычному ритму жизни. Только комбинированное лечение позволяет снять воспалительные явления, ускорить рассасывание отека, улучшить кровообращение в суставе, укрепить сустав и пораженные мышцы.

Под диагнозом «трехлодыжечный перелом» подразумевается тяжелая травма, при которой ломается одновременно три кости — две лодыжки и задний край нижнего конца большой берцовой кости. Когда возникают лодыжечные переломы, это приводит к нарушению двигательной функциональности нижней конечности.

Когда происходят трёхлодыжечные переломы, очень важно сразу же обратиться к доктору, поскольку при неправильном сращении возникают разные последствия травмы, например, остеопороз, хронические боли, деформация ноги.

Причины

Трехлодыжечный перелом чаще возникает в зимнее время во время гололеда. Основными причинами, из-за которых возникает травма, являются:

1. Перекручивание голеностопного сустава;
2. Подворачивание ступни наружу или внутрь;
3. Сильное сгибание или разгибание голеностопа;
4. Большая осевая нагрузка на ногу, к примеру, во время прыжка с большой высоты.

Способствуют возникновению перелома 3-х костей голеностопного сустава следующие факторы:

• недостаток кальция;
• гормональная перестройка;
• дегенеративные изменения;
• остеомиелит и остеопороз;
• онкология;
• туберкулез кости;
• постоянные нагрузки на сустав, к примеру, у бегунов.

Люди престарелого возраста и женщины в период менопаузы в большей степени подвержены возникновению травмы, но и лечится такая травма у пожилых пациентов намного тяжелее, к тому же в несколько раз возрастает риск возникновения осложнений.

Клиническая картина

Важно сразу же после получения травмы распознать ее симптомы, чтобы в короткие сроки обратиться за врачебной помощью. Как правило, перелом определить несложно, но вот узнать, со смещением он, либо же это перелом с подвывихом, иногда бывает проблематично. По этой причине следует сразу же вызывать «скорую помощь» при возникновении следующих основных признаков:

• возникновение острых болевых ощущений, особенно, при попытке пошевелить стопой или опереться на нее;
• отечность в области голеностопа и на ступне;
• онемение пальцев при повреждении нервных окончаний;
• гематомы, иногда доходящие до пальцев травмированной конечности.

Кроме этого кожа над отломками становится натянутой, сустав становится деформированным, ступня отклоняется в одну из сторон и возникает патологическая подвижность в месте повреждения. Пальцы перестают двигаться, кожа над травмой становится бледной, сустав теряет стабильность. Трехлодыжечные переломы со смещением являются особенно опасными, так как могут протекать в открытой форме. При этом на месте травмы присутствует рана с торчащими отломками и есть кровотечение.

Оказание доврачебной помощи

При получении человеком травмы, следует облегчить его состояние и предотвратить развитие осложнений, оказав ему первую помощь. Как правило, во время переломов пострадавшему накладывают шину, но в случаях с трехлодыжечным переломом, иммобилизовать конечность можно только в том случае, если транспортировка в больницу будет осуществляться человеком, оказывающим первую помощь. Если есть возможность вызвать медицинских работников, то ногу лучше не фиксировать, так как это очень сложный вид перелома и неправильная иммобилизация может только усугубить ситуацию.

Дожидаясь машину «скорой», следует очень аккуратно подложить под конечность мягкие валики из полотенец, а врачи уже сами наложат специальные шины.

Ни в коем случае нельзя передвигать пострадавшего и тревожить его ногу, а также вправлять кости сустава.

Если есть возможность осторожно снять обувь, нужно сделать это, если же снятие обуви требует усилий, лучше ничего не трогать, врачи разрежут ее специальными ножницами и снимут. Также нужно поднять вверх штанину, если она широкая, и разрезать ее до колена, если узкая.

До момента приезда медицинских работников нужно выполнить следующие действия:

1. Предотвратить сильный отек с помощью холодного компресса. Для этого необходимо завернуть лед в ткань и приложить к месту травмы на двадцать минут, после чего сделать пятнадцатиминутный перерыв и снова приложить лед.
2. Обезболить область повреждения с помощью анальгезирующих препаратов из домашней аптечки пострадавшего. Важно не нарушать дозировку, даже если таблетка не помогает. Усилению болевого синдрома способствует напряжение и нервное состояние потерпевшего, потому его следует успокоить. Дополнительно можно накапать пострадавшему настойки валерьянки. Прибывшим медикам нужно обязательно сообщить, какие применялись препараты и в каком количестве.
3. Если есть сопутствующие симптомы, например, повышение или понижение давления, следует дать человеку препарат, который нормализует его состояние.
4. Если пострадавший просит пить, можно смочить его рот влажной губкой. Пить не рекомендуется по той причине, что при подобных повреждениях часто требуется хирургическое вмешательство, а перед общим наркозом запрещено принимать пищу и напитки, даже воду.

Очень важно, чтобы до приезда врачей пострадавший не оставался один. Необходимо следить, чтобы потерпевший не пытался шевелить ногой.

Как отличить перелом от других травм

Человек, ни разу не сталкивающийся с переломами, самостоятельно может не отличить данный вид повреждения от сильного ушиба, растяжения связок или от вывиха. Большинство повреждений ноги можно лечить на дому, в то время, как перелом требует обязательной госпитализации в стационар. Поэтому очень важно знать, какие признаки отличают одно от другого:

• болевой синдром при переломе появляется практически сразу, максимум — через три минуты, а при других травмах боль может возникнуть через несколько часов;
• при переломе в области травмы возникает патологическая подвижность;
• отечность во время перелома иррадиирует в стопу, а при ушибах локализуется только в области травмы;
• во время перелома со смещением конечность становится на несколько сантиметров короче здоровой ноги, а при других травмах остается такой же длины;
• при трехлодыжечном переломе невозможно пошевелить пальцами ноги, а при ушибах подвижность пальцев не нарушается.

Если пострадавший отмечает эти различия, следует как можно скорее доставить его в больницу или вызвать «скорую помощь».

Постановка диагноза

После сбора анамнеза врач направляет пациента на рентгенологическое исследование. На снимке он видит количество отломков, расположение травмы, нарушение целостности суставной капсулы. Для оценки состояния связок, мышечной ткани, сосудов и нервных окончаний проводится магнитно-резонансная томография. Если есть подозрение на гемартроз, то доктор делает артроскопию, которая поможет подтвердить или опровергнуть это осложнение. После того как будет поставлен диагноз, врач назначает лечение.

Лечебные мероприятия

Лечение трехлодыжечного перелома может проводиться консервативным или, чаще всего, хирургическим путем. При неосложненных переломах без смещения, которые происходят вне суставной капсулы, проводится консервативная терапия. Она заключается в наложении гипсовой повязки, которая начинается от бедра и заканчивается пальцами. Гипс накладывают таким образом, чтобы стопа фиксировалась под углом девяносто градусов, но пальцы должны оставаться открытыми, по их цвету врач сможет контролировать кровообращение в загипсованной конечности.

При небольшом смещении проводится закрытая репозиция, после которой накладывается гипс. Дополнительно назначаются обезболивающие и противовоспалительные препараты, а также витамины и физиотерапевтические процедуры, благодаря которым костная мозоль нарастает в короткие сроки. Реабилитация должна начинаться еще до момента снятия гипса.

Показания к операции

Введение наркоза может быть опасным, особенно для престарелых пациентов, поэтому операция проводится только по строгим показаниям:

• защемление мягких тканей отломками лодыжек;
• сдавливание нервно-сосудистого пучка;
• наличие большого количества отломков;
• возникновение осложнений при консервативном лечении;
• расхождение отломков после закрытой репозиции — вторичное смещение.

Если отломки не хотят держаться в анатомическом положении, их скрепляют при помощи винтов и пластины. Иногда требуется сшивание или трансплантация связок. Пластина вынимается при повторной операции через год после окончания лечения.

Реабилитация после данной травмы заключается в лечебной физкультуре, массаже, физиотерапевтических процедурах, приеме витаминов и специальной диете. Восстановление после перелома требует немалого терпения и четкого выполнения врачебных рекомендаций.