Что такое перелом надмыщелка коленного сустава

Внутрисуставные переломы костей представляют большую опасность для здоровья человека, так как могут привести к повреждению сустава и инвалидности. При травмах нижних конечностей, наиболее часто повреждается большеберцовая кость, участвующая в формировании коленного сочленения.

При переломе мыщелка коленного сустава у больного отмечается резкие болевые ощущения, в полости колена появляется кровь, что приводит к резкому ограничению амплитуды движений.

Диагностические и лечебные мероприятия должны всегда проходить в больнице, так как неправильная постановка диагноза может стать причиной прогрессирования патологии и развития различных осложнений.

О мыщелках

Пациенты с переломами часто спрашивают у своих врачей о мыщелках коленного сустава, что это такое? Мыщелок – это часть большеберцовой кости, расположенная в верхней ее части в виде двух небольших возвышений по краям.

Подобная анатомическая особенность увеличивает суставную поверхность коленного сустава и обеспечивает широкий контакт с надмыщелками бедренной кости.

Латеральный и медиальный мыщелок (распложенные снаружи и изнутри колена, соответственно) соединяются с бедром крестообразными связками.

Связочный аппарат обеспечивает соответствие двух суставных поверхностей и предупреждает их смещение относительно друг друга.

При повреждении целостности передней или задней крестообразной связки у пациента возникают характерные симптомы, связанные со сдвигом голени спереди или сзади.

Мыщелки большеберцовой кости формируются уже в детском возрасте. В связи с этим, их переломы могут наблюдаться как у взрослых, так и у детей. При повреждении частейбольшеберцовой кости, возможны переломы различного вида, что влияет на выбор проводимой терапии.

Классификация повреждений и причины

Переломы мыщелка принято классифицировать в зависимости от характера травмы и наличия смещения костных фрагментов.

Если при травме произошло повреждение целостности мягких тканей и части большеберцовой кости видны в ране, то доктора говорят о наличии открытого перелома, который требует начала дополнительной антибактериальной терапии. Если покровные ткани сохранены, то перелом считается закрытым.

Перелом без смещения фрагментов

Простой перелом мыщелков, не сопровождающийся смещением костным отломков относительно друг друга, возникает у людей, ведущих активный образ жизни. В первую очередь, это спортсмены любительского и профессионального уровня.

Травма возникает при падении человека на колено и сопровождается резким появлением болевого синдрома и снижением амплитуды движений.

Компрессия и перелом

При резком отведении голени кнаружи, надмыщелок бедренной кости сдавливает и разрушает латеральный мыщелок. При этом его части могут попасть в суставную щель и привести к блокаде всего сустава.

Подобный перелом называется компрессионным, так как костное образование подвергается механическому сдавлению. Лечение травмы должно быть хирургическим, так как консервативное устранение последствий компрессии невозможно.

Раздробленный перелом

Повреждение костной структуры с воздействием на нее чрезмерной силы может стать причиной развития раздробленного перелома, характеризующегося большим количеством свободных фрагментов. Характерная причина подобной травмы – автомобильное происшествие при наезде движущегося средства на человека.

Повреждения мыщелков

Изолированные переломы медиального или латерального мыщелка могут наблюдаться у людей при неудачном падении во время ходьбы, бега или при любых других движениях.

Кроме того, выделяют и другие виды переломов: субхондральный, перелом бугристой кости, перелом мыщелков со смещением или без. Очень часто такие патологии сочетаются с травмой связочного аппарата коленного сустава, менисков колена, малоберцовой и большой берцовой кости.

Клинические проявления

Все симптомы патологии возникают после предшествующей травмы. Основные клинические проявления следующие:

выраженный болевой синдром, который локализуется в области колена и бедра, возникает при пальпации и попытке пошевелить конечностью;
сустав приобретает сглаженные очертания, затем увеличивается в объеме в связи с гемартрозом – кровоизлиянием в суставную полость;
надколенник легко смещается;
человек ощущает нестабильность в коленном сочленении;
поврежденная нога становится короче здоровой конечности;
во время движений появляется хруст в суставе;
варусная или вальгусная деформация ног.

При появлении первых признаков перелома стоит иммобилизировать ногу с помощью твердого предмета, приложить лед и отвезти пациента в травматологический пункт или вызвать бригаду скорой помощи.

Диагностические мероприятия

Для постановки диагноза, необходимо обратиться в лечебное учреждение к врачу- травматологу. Диагностика проводится по следующему алгоритму:

Сбор жалоб и анамнеза заболевания, так как пациент всегда знает момент получения и характер травмы.
Проводится осмотр коленного сочленения, его пальпация и исследование объема возможных движений.
Лабораторные исследования крови и мочи, а также ЭКГ позволяют оценить общее состояние здоровья человека и выявить сопутствующие патологии.
Рентгенография области колена или компьютерная томография сустава поможет обнаружить признаки перелома в виде нарушения целостности большеберцовой кости, оценить его характер, а также наличие смещенных костных фрагментов.
При сочетанном повреждении мягких тканей, доктора проводят УЗИ колена и магнитно- резонансную томографию.

Проводит интерпретацию полученных результатов только лечащий врач. При неправильной постановке диагноза, возможно назначение неэффективного лечения, способного стать причиной развития осложнений.

Подходы к лечению

Правильное лечение включает в себя несколько подходов, основанных на использовании лекарственных препаратов и немедикаментозных методов терапии. Подбор медикаментов, в связи с наличием у них определенных показаний и противопоказаний, также проводится доктором после обследования больного.

Консервативный способ

При отсутствии смещения костных фрагментов, терапия может быть основана на консервативном подходе. В этом случае, больному накладывают гипсовую повязку, фиксирующую ногу в физиологическом положении, сроком на 1-2 месяца. Данная иммобилизация позволяет обеспечить условия для сращения костной ткани.

Больным назначаются обезболивающие средства – Нимесулид, Индометацин и др. в виде таблеток или внутримышечных инъекций. Использование препаратов кальция (Кальцемин, Глюконат кальция) и витаминотерапия (витамин D) улучшают метаболизм и восстановление костной ткани.

Проведение вытяжения

При переломе со смещением, рекомендуется проводить вытяжении костного фрагмента для восстановления его анатомического положения. Как правило, манипуляция показана на 3-4 день после травмы.

Для проведения вытяжения через пяточную кость поврежденной ноги проводят небольшую спицу, к которой подвешивают небольшой груз. Конечность располагается на специальной шине, позволяющей придать ей физиологическое положение. Кроме передней тяги, через несколько дней накладывают боковые тяги, улучшающие результаты вытяжения.

Средняя продолжительность вытяжения – от 4 до 6 недель. После него больному накладывается гипс на месяц. Снятие гипсовой повязки возможно после проведения контрольной рентгенографии с положительными изменениями в области мыщелка.

Хирургическое вмешательство

При раздробленных переломах и неэффективности предыдущих методов, врачи проводят операцию, заключающуюся в использовании металлических конструкций для остеосинтеза. Костный фрагмент мыщелка фиксируется к большеберцовой кости с помощью винтов или пластины.

После проведения операции, больному накладывается гипсовая повязка, обеспечивающая иммобилизацию ноги. Важно отметить, что металлические конструкции подлежат хирургическому удалению через 2-3 месяца после их установки.

Важно! Выбор конкретной тактики лечения всегда осуществляет врач-травматолог, основываясь на тяжести патологии и характере травмы мыщелка большеберцовой кости.

Восстановительный период

Неправильная реабилитация и последствия травмы тесно связаны между собой. Двигательные нарушения и контрактуры колена могут наблюдаться при отсутствии восстановительных процедур у пациента.

Реабилитация должна включать в себя следующие методы:

лечебная физкультура, начинающаяся сразу после снятия гипса. ЛФК направлена на восстановление функции мышц бедра и голени, и включает в себя упражнения, связанные со сгибанием, разгибанием и вращениями в суставах ног;
физиотерапевтические воздействия (УВЧ, лазеротерапия, электрофорез), улучшающие обменные процессы в тканях и регенерацию поврежденных структур;
рациональное питание, богатое белком, микроэлементами и витаминами.

Полноценная реабилитация больного может продолжаться несколько месяцев до полного восстановления двигательной и опорной функции травмированной нижней конечности.

Заключение

Переломы мыщелков голени приводят к появлению болевых ощущений, нарушению движений в колене и могут стать причиной инвалидности человека.

При своевременном обращении в травмпункт, прогноз для больного благоприятный, так как своевременное проведение лечения и иммобилизация позволяют обеспечить восстановление целостности кости и предупредить развитие осложнений.

Если пациент длительное время занимался самолечением или игнорировал предписания доктора, то возможно появление негативных последствий травмы в виде контрактуры колена, дегенеративных изменений в костях голени, артрита и др.

Ортопед. Стаж: 4 года.

Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело) «, Ижевская государственная медицинская академия (2015 г.)

Курсы повышения квалификации: «Ортопедия», Ижевская государственная медицинская академия (2019 г.)

Источник

Перелом мыщелков большеберцовой кости – это нарушение целостности боковых отделов верхней части большеберцовой кости. Относится к числу внутрисуставных переломов. Может сопровождаться смещением или вдавлением отломков. Проявляется резкой болью, гемартрозом, выраженным ограничением движений в коленном суставе и нарушением опоры. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии, реже используют КТ. Тактика лечения зависит от вида перелома, может использоваться гипсовая повязка, скелетное вытяжение и различные хирургические методики.

Общие сведения

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение боковых отделов верхнего эпифиза большеберцовой кости. Обычно сопровождается смещением или вдавлением участка суставной поверхности, поэтому характеризуется склонностью к развитию посттравматического артроза. Составляет примерно 13% от общего количества повреждений трубчатых костей, выявляется у людей любого возраста и пола, нередко встречается в составе политравмы. Переломы мыщелков могут сочетаться с повреждением связок коленного сустава, повреждениями менисков, переломами малоберцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Перелом мыщелков большеберцовой кости

Причины

Перелом мыщелков большеберцовой кости возникает вследствие прямого удара в область коленного сустава, падения на колено либо на выпрямленные ноги (в последнем случае, как правило, образуются переломы с вдавлением отломков). Выделяют следующие основные причины:

Дорожно-транспортные происшествия. Занимают значительную долю в структуре заболеваемости. У пешеходов повреждение появляется при ударе по верхним отделам большеберцовой кости бампером автомобиля (половина случаев от суммарного количества травм) или при падении на колено на асфальт. У пассажиров и водителей поражение провоцируется ударом о переднюю панель автомобиля. При ДТП данный перелом нередко обнаруживается в составе сочетанной и комбинированной травмы.
Падения с высоты. Составляют 15-20% от общего числа случаев данной нозологии. Переломы могут формироваться как при ударе коленом о землю, так и при непрямом механизме травмы. Во втором случае причиной повреждения становится боковое искривление голени кнаружи или кнутри, сопровождающееся значительной нагрузкой на ограниченную часть суставной поверхности.

Иногда данный вид переломов большеберцовой кости выявляется у спортсменов (лыжников, футболистов и пр.), развивается вследствие высокоэнергетического воздействия, например, падения на большой скорости, столкновения с соперником или препятствием. У пожилых людей, страдающих остеопорозом, повреждения могут развиваться при незначительном травматическом воздействии – подворачивании ноги или падении на улице, в ряде случаев остаются недиагностированными из-за стертой клинической картины.

Патогенез

При переломах мыщелков наблюдается повреждение суставного хряща, поверхностного кортикального слоя, подлежащей губчатой кости эпифизарной и метафизарной зон. В результате губчатая кость, имеющая трабекулярную структуру, «сминается», образуется импрессионный (компрессионный) перелом, который характеризуется уменьшением высоты пораженного участка. Суставная поверхность большеберцовой кости становится неконгруэнтной, на ней образуется «ступенька».

Плотная кортикальная кость растрескивается в продольном направлении, что может вызывать распространение линии перелома за пределы мыщелков вплоть до диафиза. Реже возникают не компрессионные, а отрывные переломы, при которых костный фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему мягкотканными структурами, например, внутренней боковой связкой, отделяется и смещается в сторону от остальной кости.

К верхней части большеберцовой кости прилежит или крепится большое количество различных мягкотканных образований, что объясняет высокую вероятность одновременного повреждения менисков и связок при всех видах переломов мыщелков. Все перечисленные особенности обуславливают высокую вероятность формирования вторичных артрозов в отдаленном периоде. Риск развития дегенеративно-дистрофических изменений напрямую зависит от своевременности и адекватности репозиции отломков.

Классификация

Возможные переломы со смещением и без смещения. Чаще всего диагностируются переломы наружного мыщелка большеберцовой кости, второе место по распространенности занимают переломы обоих мыщелков и третье – поражения внутреннего мыщелка. Открытые переломы составляют около 8% от общего числа травм. Согласно классификации AO (универсальной международной классификации переломов длинных трубчатых костей) различают три типа поражений мыщелков:

Внутрисуставные (тип А). Включает отрывные переломы, простые и сложные (многооскольчатые) переломы метафизов большеберцовой кости.
Неполные внутрисуставные (тип В). Состоит из изолированных переломов мыщелков без импрессии, с импрессией, с импрессией и образованием осколков.
Полные внутрисуставные (тип С). Включает повреждения обоих мыщелков без сдавления, с наличием сдавления, со сдавлением и образованием фрагментов.

Симптомы перелома мыщелков

В момент травмы появляется резкая боль в колене. Колено увеличено в объеме, при переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости может выявляться варусная деформация, при переломе наружного – вальгусная. Опора существенно ограничена, активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены из-за боли. Самостоятельный подъем выпрямленной конечности невозможен. Наблюдается патологическая подвижность при боковых движениях в суставе.

При осмотре выявляется увеличение поперечника большеберцовой кости на уровне мыщелков по сравнению со здоровой стороной. Аккуратно надавливая на мыщелки одним пальцем, обычно можно четко определить зону максимальной болезненности. Имеется выраженный гемартроз, который иногда становится причиной нарушений местного кровообращения. Объем сустава увеличен, переднебоковые зоны над и под надколенником выбухают из-за скопления жидкости.

Осложнения

Иногда переломы мыщелков сопровождаются сдавлением нервов и сосудов. Перелом наружного мыщелка может сочетаться с отрывом шейки либо головки малоберцовой кости, в таких случаях возможна травма малоберцового нерва, проявляющаяся двигательными и чувствительными расстройствами в зоне иннервации. После завершения лечения нередко наблюдаются контрактуры различной степени выраженности, обусловленные продолжительной иммобилизацией, недостаточно точным сопоставлением фрагментов, рубцеванием мягких тканей.

Основным осложнением отдаленного периода считается артроз коленного сустава. В случае сложных переломов, некорректного лечения, неточного сопоставления отломков большеберцовой кости отмечается склонность к быстрому прогрессированию дегенеративных изменений, ранняя инвалидизация больных, требующая установки эндопротеза. Даже при адекватном лечении, хороших функциональных результатах остеоартроз может развиваться через 20-30 лет после травмы.

Диагностика

Диагноз перелома мыщелков большеберцовой кости устанавливается врачом-травматологом на основании данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. Используются следующие процедуры:

Объективное обследование. В пользу переломов эпифиза и метафизов большеберцовой кости свидетельствуют резкие боли, усиливающиеся при надавливании на больной мыщелок, типичное нарушение конфигурации пораженной зоны, быстро возникающий значительный гемартроз. Крепитация отломков нехарактерна.
Рентгенография коленного сустава. Является основным методом инструментальной диагностики. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях. В абсолютном большинстве случаев это позволят достоверно установить не только факт наличия перелома мыщелков, но и характер смещения отломков.
Другие визуализационные методики. При неоднозначных результатах рентгенографии пациента направляют на КТ коленного сустава. При подозрении на сопутствующее повреждение мягкотканных структур (связок или менисков) назначают МРТ коленного сустава.

Наличие данных, свидетельствующих в пользу повреждения сосудисто-нервного пучка, является основанием для осмотра сосудистого хирурга и нейрохирурга.

КТ коленного сустава. Оскольчатый перелом латерального мыщелка со смещением.

Лечение перелома мыщелков большеберцовой кости

Первая помощь предполагает иммобилизацию конечности шиной от стопы до верхней трети бедра и срочную доставку пострадавшего в медицинское учреждение. Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. При поступлении травматолог выполняет пункцию коленного сустава и вводит новокаин для обезболивания перелома. Дальнейшая тактика определяется с учетом особенностей повреждения.

Консервативное лечение

При неполных переломах, трещинах большеберцовой кости, краевых переломах без смещения план лечения предусматривает наложение гипсовой повязки на 6-8 нед. Назначают анальгетики, ходьбу на костылях и приподнятое положение конечности в периоды отдыха. Направляют пациента на УВЧ и ЛФК. После прекращения иммобилизации рекомендуют продолжать использовать костыли и не опираться на конечность в течение 3 месяцев с момента травмы.

При переломах со смещением в зависимости от вида повреждения большеберцовой кости лечение включает одномоментную ручную репозицию с последующим вытяжением или вытяжение без предшествующей репозиции. Наличие незначительного смещения допускает использование клеевого вытяжения. При переломе одного мыщелка или обоих мыщелков со значительным смещением, переломе одного мыщелка с подвывихом или вывихом другого мыщелка накладывают скелетное вытяжение.

Вытяжение обычно сохраняют в течение 6 недель, все это время проводят ЛФК. Затем вытяжение снимают, пациенту рекомендуют ходить на костылях без опоры на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов верхнего отдела большеберцовой кости является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 месяца, а полную опору – спустя 4-6 мес.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному лечению является безуспешная попытка вправления отломков, резко выраженная компрессия отломков, ущемление фрагмента в суставной полости, сдавление сосудов или нервов и перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением при безуспешности закрытой репозиции. Операции выполняют в плановом порядке спустя несколько дней после поступления.

Поскольку использование скелетного вытяжения в значительном количестве случаев не позволяет добиться точного сопоставления отломков, в настоящее время список показаний к операции расширяется. Специалисты в области травматологии и ортопедии все чаще предлагают пациентам хирургическое лечение не только при перечисленных выше повреждениях, но и при любых переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением фрагментов.

При обычных свежих повреждениях производят артротомию. Фрагменты, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Крупные отломки вправляют и фиксируют винтом, выполняют интрамедуллярный или накостный остеосинтез гвоздем, спицами или специальными Г- и Т-образными опорными пластинами.
При многооскольчатых повреждениях большеберцовой кости и открытых переломах осуществляют наружный остеосинтез с использованием аппарата Илизарова.
При свежих переломах со значительной компрессией, неправленых и застарелых переломах, а также вторичном оседании мыщелков из-за преждевременной нагрузки на ногу выполняют костнопластическую операцию по Ситенко.

По методике Ситенко сустав вскрывают, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы его суставная поверхность располагалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью второго мыщелка, а затем вводят в образовавшуюся щель клин, изготовленный из аутогенной или гетерогенной кости. Фрагменты скрепляют стягивающими шурупами и пластиной. После остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется.

Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предотвращения развития посттравматической контрактуры сустава. Послеоперационное лечение включает обезболивающие, антибиотики, тепловые процедуры (озокерит, парафин). После уменьшения болей переходят к активной разработке сустава. Легкую осевую нагрузку на конечность при обычном остеосинтезе разрешают через 3-3,5 мес., при проведении костной пластики – через 3,5-4 мес. Полная опора на ногу возможна через 4-4,5 мес.

Прогноз

Прогноз при адекватном сопоставлении отломков, соблюдении рекомендаций врача и сроков лечения обычно удовлетворительный. Отсутствие полной анатомической репозиции, а также преждевременная осевая нагрузка могут спровоцировать оседание отломка большеберцовой кости, что становится причиной формирования вальгусной или варусной деформации конечности с последующим развитием прогрессирующего посттравматического артроза.

Профилактика

Первичная профилактика переломов мыщелков большеберцовой кости включает меры по предупреждению падений с высоты, бытовых и автодорожных травм. Профилактика отдаленных осложнений со стороны врачей предусматривает выбор оптимальной тактики лечения с учетом характера травмы, со стороны пациентов – строгое следование рекомендациям, регулярные занятия лечебной физкультурой для предупреждения контрактур.

Источник