Что на снимке при переломе надколенника

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические критерии:

о Светлая линия перелома ± смещение осколка при рентгенографии

о Высоко лежащий надколенник:

– Следует искать небольшой отрыв нижнего полюса

о Низко лежащий надколенник:

– Следует искать небольшой отрыв верхнего полюса

• Локализация:

о Поперечный перелом обычно локализуется по средней линии надколенника

о Отрывные переломы могут возникнуть на любой границе надколенника

• Размер:

о Варьирует от крохотного отрывного осколка до крупных осколков со смещением

• Морфология:

о Поперечный (в 50-60% случаев)

о Звездчатый (оскольчатый) перелом (в 30-35% случаев)

о Вертикальный (в 12-17% случаев)

о Краевой отрыв (сухожилие четырехглавой мышцы, надколенника, мест прикрепления удерживателей колена)

о Коано-хрящевая травма

о Рукавная травма надколенника (у детей):

– Отрыв верхнего или нижнего полюса, прикрепленного к неокостеневшему хрящу и компоненту суставной поверхности

– Чаще всего перелом надколенника возникает у пациентов младше 16 лет

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) Рентгенография коленного сустава в передне-задней проекции: определяется перелом нижней поверхности надколенника с отсутствием смещения. Переломы с отсутствием смещения зачастую проще визуализировать в передне-задней проекции чем переломы со смещением.

(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется поперечный перелом нижней поверхности надколенника с отсутствием смещения. Поперечные переломы иногда возникают вследствие насильного разгибания при сокращении четырехглавой мышцы.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) На рентгенографии в передне-задней проекции определяется продольный перелом надколенника вследствие прямого удара. Острые края перелома позволяют отличить такую травму от надколенника, состоящего из двух частей.

(Справа) МРТ, выполненная после падения на колено, РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется продольный перелом надколенника. Края осколков перелома острые, в них отсутствуют признаки склероза. Отмечается обширный отек костного мозга и разрыв суставного хряща.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется надколенник, состоящий из двух частей. Края дополнительного центра окостенения гладкие и ровные. Дефект надколенника зачастую крупнее чем вторичный центр, в отличие от перелома, который бы соответствовал по размеру.

(Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется надколенник, состоящий из двух частей. Обратите внимание не неровный синхондроз между дополнительным центром окостенения и самим надколенником. Вокруг этого места отсутствует отек. Вышележащий суставной хрящ не поврежден.

2. Рентгенография при переломе надколенника:

• Боковая проекция:

о Поперечная линия перелома ± диастаз

о Перелом со смещением и формированием осколков

о Нарушение конгруэнтности суставной поверхности

о Небольшой оторванный осколок:

– Полюс: верхний или нижний

– ± визуализация костного отрыва при рукавном переломе о Высоко лежащий надколенник:

– Высокий надколенник (соотношение высоты надколенника по отношению к сухожилию <0,8)

– Предполагается разрыв сухожилия надколенника

– Необходимо искать небольшой перелом нижнего полюса

– Также наблюдается при рукавном переломе

о Низко лежащий надколенник:

– Низкий надколенник (соотношение высоты надколенника по отношению к сухожилию >0,8)

– Предполагается разрыв сухожилия четырехглавой мышцы

– Необходимо искать небольшой перелом верхнего полюса

– Также наблюдается при рукавном переломе

о Мягкотканное образование или сокращенные сухожилия

о Выпот в суставе

• Рентгенография в передне-задней и в проекции восходящего солнца/аксиальной проекции:

о Перелом со смещением и осколками

о Продольная линия перелома

3. КТ при переломе надколенника:

• Схожая с рентгенографией, но обладает лучшей чувствительностью в отношении небольших оторванных осколков

• Позволяет обнаружить отступ суставной поверхности

• Оценка бедренно-надколенниковой отклонения

• Внутрисуставные костные осколки

• Сопутствующий перелом бедренной/большеберцовой кости

4. МРТ при переломе надколенника:

• Линия перелома: гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и Т2ВИ

• Окружающий отек костного мозга

• Разрыв суставного хряща

• Выпот в суставе

• ± разрыв медиального/латерального удерживателя/медиаль-ной бедренно-надколенниковой связки

• ± ↑ интенсивности сигнала на Т2/слабость/нарушение целостности в области сухожилия надколенника и четырехглавой мышцы

• Костно-хрящевой перелом:

о Наличие транзиторного вывиха надколенника:

– Ушиб кости (↑ интенсивности сигнала на Т2) медиального отдела надколенника и/или латерального мыщелка

– ± разрыв/травма (↑ интенсивности сигнала на Т2/наруше-ние целостности) медиального удерживателя, медиальной бедренно-надколенниковой связки и широкой медиальной косой мышцы

о Гипоинтенсивный осколок в суставной щели или по соседству с надколенником на всех последовательностях

о Выпуклая деформация нижнемедиальной поверхности надколенника характерна для транзиторного вывиха

• Рукавный перелом:

о Отделение путем окостенения хряща, соединяющего надколенник и сухожилие

о Задний суставной хрящ (рукав) надколенника следует за осколком полюса и отделяется от надколенника

о Гипоинтенсивный хрящ ± костный осколок в суставной щели или рядом с надколенником на всех последовательностях

о Наличие крупного хрящевого фрагмента (у пациентов <8 лет) может потребоваться хирургическое лечение

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография в боковой проекции является более чувствительной, но не позволяет обнаружить продольный или костно-хрящевой перелом

о МРТ для оценки:

– Костно-хрящевая травма

– Рукавный отрыв надколенника

– Сопутствующий разрыв сухожилия и удерживателя

о КТ для многооскольчатого перелома

• Советы по протоколу исследования:

о Рентгенография:

– Для визуализации продольного перелома используется проекция «восходящего солнца»

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отек костного мозга вокруг синхондроза надколенника, состоящего из двух частей. Такие признаки могут протекать бессимптомно и обычно возникают при движении в области прямой травмы. Вышележащий хрящ не поврежден.

(Справа) КТ кости, аксиальный срез: определяется необычный коронарно-ориентированный перелом надколенника. Отмечалось небольшое раздробление данного перелома, которое возникло в результате прямого удара. Обратите внимание на отступ суставной поверхности.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) КТ кости, реконструкция сагиттального среза: определяется перелом надколенника вокруг надколенникового компонента тотального протеза колена. Отмечается обширный артефакт уплотнения луча от бедренного компонента протеза.

(Справа) КТ у мальчика 15 лет после травмы колена, реконструкция сагиттального среза: определяется дефект суставной поверхности надколенника и небольшое внутрисуставное тело. Эти признаки при рентгенографии не визуализируется.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) МРТ колена, PDBИ, сагиттальный срез: определяется рукавный отрыв сухожилия четырехглавой мышцы от верхнего полюса надколенника. Обратите внимание на скопление жидкости между оторванным периостальным и кортикальным слоем надколенника.

(Справа) МРТ коленного сустава после прямой травмы в область его передней поверхности, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется вколоченный костно-хрящевой перелом суставной поверхности бедренной кости и отек костного мозга надколенника вследствие перелома.

в) Дифференциальная диагностика перелома надколенника:

1. Надколенник, состоящий из двух и более частей:

• Вторичный центр(ы) окостенения обычно в области верхнебоковой поверхности надколенника

• Гладкие края при рентгенографии

• Костные осколки не целостные, а лежащий сверху хрящ гладкий

• У 2-8% людей (симптомы только у 2% пациентов)

• М:Ж = 9:1

• В 40-45% случаев двусторонний: необходимо учесть данные рентгенографии другого коленного сустава

• Синхондроз вторичных центров окостенения может быть травмирован

2. Задний дефект надколенника:

• Костный дефект задней поверхности надколенника, покрытой суставных хрящом

• Вариант развития

• Локализация: верхнебоковая

• Обычно бессимптомный

• Отсутствие линии перелома

3. Хондромаляция надколенника:

• Отсутствие линии перелома

4. Болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссона:

• Различное изменение интенсивности сигнала ± дробление края надколенника

5. Нарушение подавления сигнала от жира:

• Визуализируется в последовательностях аксиальных > сагиттальных PD ВИ или Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира

• Искусственное ↑ интенсивности сигнала имитирует отек костного мозга

• Отсутствие отека на других последовательностях

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) МРТ после транзиторного вывиха надколенника у пациента 15 лет, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отрыв медиального кортикальною слоя надколенника в области прикрепления медиальной бедренно-надколенниковой связки/удерживателя. Отмечается окружающий отек костного мозга и выпот в суставе.

(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у трекового и полевого бегуна определяется отрыв латерального полюса надколенникам вследствие чрезмерного растяжения латеральной широкой мышцы. Подобные отрывы часто при рентгенографии не визуализируются.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется костный отрыв нижнего полюса надколенникам с травмой сухожилия надколенника. Такие травмы обычно являются результатом механизма растяжения, но могут определяться и после прямот удара по передней поверхности колена.

(Справа) При рентгенографии в боковой проекции определяется оскольчатый перелом надколенника, подвергнувшийся чрезмерному растяжению. Воздух в коленном суставе указывает на то, что это открытая травма: обязательно необходимо хирургическое восстановление.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: у пациента после недавнего хирургическою восстановления передней крестообразной связки с аутотрансплантацией сухожилия надколенника определяется послеоперационные изменения в сухожилии надколенникам. Отмечается перелом надколенника со смещением.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется продольный перелом надколенника со смещением вследствие прямот удара. Также отмечается ушиб задней поверхности латеральною мыщелка бедренной костим.

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:

о Прямой удар в область надколенника:

– Наиболее распространенная причина звездчатого и продольного переломов

– Более оскольчатый

– Менее выраженное смещение

– Большее количество суставного хряща повреждается

о Непрямая травма:

– Растягивающие силы, созданные четырехглавой мышцей

– Четырехглавая мышца насильно сокращается при сгибании колена

– Поперечный перелом

– Рукавная травма надколенника у детей

– Разрыв удерживателя надколенника → диастаз перелома

о Вследствие восстановления передней крестообразной связки:

– Забор бедренно-надколенного, сухожильно-надколенного аутотрансплантата ослабляет надколенник

– Обычно поперечный перелом спустя 8-10 недель после оперативного вмешательства

– В анамнезе прямая или непрямая травма

– Выявляется у 1% пациентов

о После тотального протезирования колена:

– Возникает у 1% пациентов

– Конфигурация может быть любой, наиболее распространенная – поперечная

о Патологический перелом

• Сопутствующие состояния:

о Прямой удар:

– Хрящевой/костно-хрящевой перелом верхней суставной поверхности бедренной кости

– Внутрисуставные тельца

о Травма при растяжении:

– Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или надколенника

о Транзиторный вывих надколенника:

– Растяжение или разрыв медиального удерживателя/бедренно-надколенниковой связки

– Выпот в суставе

– Типичная картина ушиба костного мозга:

Латеральная субкортикальная поверхность латерального мыщелка бедренной кости и/или нижнемедиальной поверхности надколенника

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Наиболее распространенные признаки/симптомы:

о Боль, отек и ↓ силы разгибания

о Значительный выпот в суставе или гемартроз

о Невозможность поднять вытянутую ногу

о Точечная болезненность над надколенником

о Дефект гладкой кортикальной поверхности надколенника при пальпации

2. Демография:

• Возраст:

о Рукавный отрыв надколенника наиболее часто возникает у детей

• Эпидемиология:

о 1% всех переломов скелета

о Большинство является прямыми переломами

о Костно-хрящевой перелом с бедренно-надколенниковым смещением в 5% случаев

3. Течение и прогноз:

• Постоянная боль и артрит приблизительно у 50% пациентов

• Хорошие/превосходные результаты хирургического лечения в 50-80% случаев

• Пателлэктомия → нестабильность колена и ↓ силы разгибания

4. Лечение:

• Хирургическое:

о Показания:

– Отделение осколков перелома >3 мм

– Нарушение конгруэнтности суставной поверхности >2 мм

– Разрыв разгибательного аппарата

– Открытый перелом

о Цели: восстановление разгибательного аппарата и уменьшение выраженности осложнений (артрит)

о Методы: фиксация стягивающей петлей, фиксация церкляжной проволокой, фиксация винтами, частичная/тотальная пателлэктомия:

– Улучшенная фиксация стягивающей петлей: в большинстве случаев обеспечивает стабильную фиксацию поперечного перелома

• Консервативное: шинирование/наложение гипса в положении разгибания на 4-6 недель

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Разрыв разгибательного аппарата при высоко или низко лежащем надколеннике

• Транзиторный вывих колена с медиальным отрывом или вколачиванием нижнемедиальной поверхности надколенника

2. Советы по интерпретации изображений:

• Рентгенография в передне-задней проекции зачастую ложнонегативная

• Крохотный оторванный осколок может предвещать существенную травму мягких тканей

3. Рекомендации по отчетности:

• Обнаружение смещения осколка на >3 мм

• Для оценки крупных фрагментов хряща при рукавных отрывах у детей <8 лет рекомендуется МРТ или УЗИ

ж) Список использованной литературы:

1. Della Rocca GJ: Displaced patella fractures. J Knee Surg. 26(5):293-9, 2013

2. Dupuis CS et al.: Injuries and conditions of the extensor mechanism of the pediatric knee. Radiographics. 29(3):877-86, 2009

3. Gupta RR et al: Patellar sleeve fractures in children: a case report and review of the literature. Am J Orthop. 35(7):336-8, 2006

– Также рекомендуем “Признаки отрывной травмы колена”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2020

Источник

Надколенником называется кость, защищающая колено. Биомеханическая функция сесамовидной кости состоит в увеличении эффективности работы четырехглавой мышцы бедра. Переломы коленной чашечки встречаются редко, но показывают, как важна роль этой костной структуры.

Анатомия наколенника

Надколенник находится на фронтальной части коленного сустава в пателлофеморальной канавке. Сверху сесамовидная кость закреплена к сухожилию четырехглавой мышцы бедра, а снизу – собственными связками к бугристости большеберцовой кости. Кость имеет треугольную форму, верхушка которой развернута вниз, переднюю и заднюю поверхности.

Задняя часть соединяется с бедренной костью двумя фасетками:

медиальной – образует сустав с медиальным мыщелком;
латеральная – входит в сустав с наружным мыщелком.

Надколенник анатомически выполняет две основные функции:

Разгибание колена – увеличивает плечо, с помощью которого сухожилие четырехглавой мышцы бедра может воздействовать на бедренную кость, что повышает эффективность мышечной работы.
Защита переднего края коленного сустава от механических травм.

Чаще всего травмы надколенника связаны с его вывихом – выходом из пателлофеморальной борозды, на что приходится 3% всех травм коленного сустава. Чаще всего сильный прямой удар или скручивание сустава вызывает смещение кости в сторону.

Переломы возникают в двух случаях:

прямая травма колена;
внезапное сокращение четырехглавой мышцы.

Травмам подвержены мужчины в возрасте 20-50 лет.

Классификация переломов надколенника

Фрагменты сломанного надколенника обычно разделяются: проксимальный – вытесняется сухожилием четырехглавой мышцы, дистальный – пателлярной связкой. Данный вид травмы составляет только 1% от других повреждений скелета. Коленная чашечка может быть сломана: частично или полностью, на несколько частей. Иногда происходит разрыв сухожилий и связок, которые фиксируют кость.

Существует несколько разновидностей переломов:

Стабильные – фрагменты костей остаются в контакте друг с другом или расходятся на 1-2 миллиметра. Обычно остаются на месте во время заживления.
Перелом коленной чашечки со смещением, при котором костные фрагменты сдвигаются относительно друг друга. Гладкость суставной поверхности нарушается. Требуется хирургическое вмешательство.
Оскольчатые — когда кость разбивается на три и более куска. Может быть стабильным и нестабильным. На данный вид приходится примерно треть повреждений надколенника.
Открытый перелом надколенника – обломанные костные фрагменты проникают через кожу наружу или рана оголяет кость. Данный вид травмы затрагивает мягкие ткани и заживает длительно. Открытая рана повышает риск инфицирования.

Лечение и симптомы перелома надколенника полностью зависят от типа травмы и степени расхождения обломков.

Различают также два класса переломов:

А-класс или переломы при прямых ударах бывают четырех видов: без смещения, оскольчатый, вертикальный и костно-хрящевой;
Б-класс или при надрыве четырехглавой мышцы бедра бывают трех видов: поперечные со смещением, переломы верхнего и нижнего полюса, вертикальные.

Симптомы перелома надколенника

К признакам сломанного надколенника относятся следующие жалобы:

сильная боль в области кости и вокруг нее;
отечность;
боль при сгибании и разгибании сустава;
проблема с разгибанием колена;
деформированный вид колена из-за раздробленных частей;
болезненность при нажатии на надколенник.

Прямой удар в результате аварии или в контактном виде спорта приводит к переломам без смещения. При резком падении происходит сокращение четырехглавой мышцы, которая обуславливает отрывной перелом.

Если пострадавший сломал коленную чашечку, всегда появляется болезненность и припухлость. Врач прощупает кость на предмет костно-хрящевого повреждения. При нарушенном активном разгибании подозревают разрыв четырехглавой мышцы бедра, требующий хирургического лечения.

Диагностика перелома надколенника

Травматолог проводит осмотр колена, расспрашивает о механизме травмы. Проводится тест на разгибание колена, возможно, после применения укола с обезболивающим средством. Это необходимо для выявления других травм сустава.

При травмах иногда происходит разрыв сосудов, что нарушает кровоснабжение костей и приводит к аваскулярному некрозу.

Снимки в прямой, боковой и аксиальной проекциях позволяют установить степень перелома и выявить другие травмы. МРТ или КТ используются по показаниям, если травмируются мягкие ткани и другие компоненты сустава.

Первая помощь при переломе

Поврежденную конечность обездвиживают. Можно использовать шину из подручных средств, накладывая ее от голени до середины бедренной кости. Пострадавший находится в покое до прибытия в больницу. Для снятия боли используется лед, завернутый в полотенце. Прикладывать холод нужно на 15 минут с интервалом в полчаса. Можно ли ходить при подозрении на перелом? Нет. Нагрузка на мышцы вызовет смещение обломков.

Лечение перелома надколенника

Выбор терапевтического подхода полностью зависит от типа перелома:

Для поперечных переломов без смещения фрагментов накладывают гипсовую повязку от паха до лодыжки. Нога находится в полном разгибании. Гипс моделируют по форме надколенника. Пациента направляют к физиотерапевту для начальной реабилитации – укрепления четырехглавой мышцы бедра.
При вертикальных, костно-хрящевых, переломах со смещением требуется прикладывание льда, обездвиживание ноги шиной в разгибании, использование обезболивающих средств. Пациента отправляют в стационар и готовят к операции, если смещение фрагментов более 4 мм.

Если надколенник раздроблен значительно, его удаляют полностью. Данный тип травмы приводит к дегенеративным артрозам коленного сустава – почти в 40% случаев.

Консервативное

Лечение консервативным способом возможно, если расхождение обломков не превышает 2-3 миллиметра и отсутствует их смещение относительно друг друга. Подобные травмы характеризуются сохранением разгибания сустава. Конечность фиксируют в разгибании гипсовой повязкой от голеностопа до бедра. Длительность иммобилизации – 4-6 недель. При исчезновении болей увеличивается нагрузка на ногу.

Читайте о том, как применять мазь Шунгит для суставов.
А тут, как использовать пихтовое масло для лечения суставов.
Полезная статья «Как лечить синовит тазобедренного сустава».

Хирургическое

Для восстановления при переломах надколенника проводят операции двух типов:

Открытая операция с внутренней фиксацией обломков: хирург приподнимает кожу, стягивает сломанные кости металлической проволокой, штифтами или винтами. Удаляются только обломки, которые невозможно зафиксировать из-за малого размера. Если кость слишком раздроблена и не подлежит реконструкции, то ее удаляют полностью или частично.
Полная или частичная паллетэктомия: эта процедура, которая заключается в удаление кости полном или частичном. Обычно показанием является наличие множественных мелких осколков. Во время операции сохраняется сухожилие четырехглавой мышцы бедра выше надколенника, сухожилие и другие мягкие ткани. После процедуры разгибание сохраняется, но будет слабее. Частичное удаление целесообразно, если сохраняется хотя бы 2/3 части от кости, иначе она не повлияет на функциональность сустава.

Смещение осколков на 3 миллиметра и более указывает на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы, прекращение разгибания в суставе. Операция проводится в три этапа: репозиция фрагментов, достижение конгруэнтности, восстановление сухожилий.

Операцию на коленной чашечке стараются провести как можно быстрее, чтобы сохранить функцию мышц. При наличии ран и других повреждений кожи вмешательство откладывают до заживления, чтобы избежать инфицирования.

После совмещения костей отверстие зашивается и накладывается стерильная повязка. Для фиксации сустава используются ортезы, которые предотвращают сгибание и разгибание.

Иногда при фиксации кости проволокой, штифтами и винтами происходит раздражение кожи и сухожилий. В этом случае после полного заживления надколенника металлические элементы удаляют.

После заживления кости необходимо укреплять мышцы, чтобы избежать дальнейших травм. Спортивные игры, приседания, бег и другая активность, которая усиливает нагрузку на колено, ограничиваются для предотвращения повторной травмы. Спортсменам рекомендуют использовать ортезы.

Возможные осложнения

Переломы надколенника влияют на биомеханику сустава вне зависимости от тяжести и типа. Последствия травмы разнообразны:

дегенеративные артрозы, которые чаще возникают после оскольчатых и костно-хрящевых переломов;
повторное смещение осколков из-за неправильной фиксации сустава;
поперечные переломы, в том числе одного из полюсов, развиваются аваскулярные некрозы.

Своевременное лечение и реабилитация позволяют снизить риск осложнений. При переломе надколенника со смещением период восстановления полностью зависит от правильной фиксации сустава ортезом.

Реабилитация и лечебная гимнастика

Реабилитация при переломе надклоленника заключается в укреплении мышечного аппарата, стабилизирующего колено. Поскольку переломы влияют на четырехглавую мышцу бедра, то ее тонусу уделяется первоочередное значение:

На первых этапах (буквально со 2-го дня после травмы) мышцу произвольно сокращают, чтобы добиться возвращения чувствительности и проприоцепции.
По мере утихания болевых ощущений ногу начинают приподнимать над поверхностью, задерживая в этом положении на 5, 10 или 15 секунд.

Задача – добиться удержания веса конечности на протяжении минуты. После чего можно начинать ходить с костылями. Сроки лечения с учетом использования ортезов составляют в среднем 6 недель.

Заключение

Переломы надколенника встречаются редко в медицинской практике, являются специфической – спортивной травмой. Реконструктивная хирургия является первым вариантом при выборе метода лечении. Важно вовремя распознать перелом коленной чашечки по симптомам и начать лечение. Реабилитация важна для сохранения функции коленного сустава.

Ортопед. Стаж: 4 года.
Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело) «, Ижевская государственная медицинская академия (2015 г.)

Курсы повышения квалификации: «Ортопедия», Ижевская государственная медицинская академия (2019 г.)

Источник

Читайте также: Спица перелом пальца