Чрезвертлужный закрытый перелом таза
( ). 3-7% – . . , – , . , – , , . . , () ( , , ). : 1) ; 2) ; 3) ( , , ); 4) ; 5) .
. 96. ; (. ) , , (. , ). , . . ( , ), ( ), (. 96). , . , . . . . , , , . . . . (. – ). 3-4 . ( ). , . 5-6 . , , , – . . , . . . (. – ). , , , , , . , . ( ” ” ). . . . , ; 140-150 ( 1-2 ). 3-4 ; , . 4-5 . 6-8 . .
. 97. , . , (, . .). ( ). . , ( ). . . (10-15 2% ). 3-4 150. . . , . 4-5 . 6 . ( , ) . ( – ) , , – . . , , , , . . . . (. – ). 2-3 . , (. 97). . . , 2- , (. ). 1-2 . 21/2 . . . . – , . , – .
. 98. . – ; – ; – . , , , . . . . (. – ). , 2-3 . 3-4 . , 2- . (.). 3-4 . , , , , , – (. ). . , , – (. 98, ). . . . , , , . . . , , . ” ” ( ). – ( ) – . . . . 10-15 2% . 4-5 . ( 5-10) . “” ( 140-150, , , ), . , , . 3-4 , 6-7 . 8-10 . , , . . , . , , . . . . 3-4 , “”. , . 6-7 . , . , , . . – , (. . 98,6). , , – . . , . . , , . , ( 2-3- ) . . , . ” “. . . – (. ). 6-8 . ( 25-20) , (, ) 3-4 . , . 3 4 ( , ; “” X). , . . . , , . , . , – “”; ( ). ” ” . – . , , . . – (. ). 7-9 . ( ) , ; 4-6 . X- , ( ). , . 7-9 , – 10-12 . 12-14 . . . , – – . , , . , . . , . – , . , . , . , ( 10 3- 2 ). . 10-15 2% . . , 2 , 3-5 . . 9-10 , – 11-12 . , . . 3-5 . , , (” “), , . , , . . . , , – , . . , , . , . , . – . ” “, . , – . . (. ). 2-4 . (10-14 ), . 8-10 . , . 10-11 , – 13-15 . 4-6 . – – (.). . ( ), ; – ( ); (. . 98, ). . , . , – – . – , – . , .
. 99. . ( 1,5-2 ) . , . . 2-3 ( ), . (. , ).
. 100. . (.). , . ( ), ( 2-4 ), : , . (- ) . . . , , , (. , ). , , . , (4-5 ) . 8-9 . , . 10-11 , – 31/2-41/2 . 5-7 . . , ( 12-14 ), , (. 99). , , ( , – ). , . 6 8 , 10-12 . . 2/3 1/2 . ( ) – , . ( ) 3-5 . . 1,5-2 , . ( – , – – ). , . – 8-10 . 6-8 . 11-12 , – 4-5 . 11-14 . 6-8 . . 2 8% . . , ; ; (- ) ( ); (. 100). , , , , ( ). , . . . (. – ). , ; . , ; , . . . : ; ; , (.). : (); – ( -). , , . ( 2 ). . 15-20 2% (. ). , (. ). . – . , . , , , (, ) 4-5 . ( 3-4 ) , . 5-6 , 9-11 . 10-12 . ( , ) – . 6-8 , – 3-5 . 8-9 . , , ( , , 2-3 ). 9-10 , – 14-16 . 6-7 . 5-6 4-6 . ( 3-4- ), . 8-10 , – 12-14 . 5-7 . , , , . . (150-160), ; 7 . , , ( 2-3 ). – . : -, – , , -, . 5-6 8-10 . , (3-4 ). ( 5-7 ) 180-170. , ( ). 11/2-2 . 3 – 31/2 , – 41/2-6 . 51/2-8 . , . . (.). ; , (. ). , , . (, ) 4-5 . , . 6-7 , – 9-11 . ( ) , (.) . . 6-7 . . . , . , , . , ( ), . 6-7 10-12 . , . 12-14 , – 5-6 . 6-7 . . , – , , , , . . 10-28% 7-8% . . ( ) , , , . . – . , , – . , , , , . , , (, , ), , . – . . , . – , . 10-12% . . , . , , . , . . , . , , . , , . . , , . . , , . . , , , . (. – ). (.), . , . , . , ( ) , ” “. : ( ) , ; – -; , . : 39 , , , . (.). . . , . . . , , . ( ), . . , . : , , , . ( –).
. 101. –. – ; – . . – 2 ( ) , 7-8 (. 101, ). . . . (. 101, ). ( ). . . . , , . , . , . . , ; . , 1 15 . . , , . , , . , , , . . , . . , , , (. ). ( , ). ( ) (, , ). ( , ), . , ( 10-12 ), (. ). , , , , , . , –. , . – . . . (.). , , . (.), (.). . . , . . (. ). . . . . . . , . . , ( ). , . ( ) ( ). , , . . . , , , . , – . , , – 1-2 . , . , . , . , . , . , . , . (.). . , , . (.), , , . . . 11/2-2 . , . 21/2 4 . . . ( , ), ( 6-12 ), , . . . . , . . 2-3 . . , (6-8 ) . -, . . ( ) . . , . |
Источник
Перелом вертлужной впадины – это нарушение целостности таза в области суставной ямки тазобедренного сустава. Может сочетаться с вывихом тазобедренного сустава и переломом шейки бедра. Проявляется болями, вынужденным положением и нарушением функции конечности. Для подтверждения диагноза используется рентгенография и КТ тазобедренного сустава. Лечение чаще консервативное – скелетное вытяжение, физиотерапия. При тяжелых повреждениях и неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство.
Общие сведения
Перелом вертлужной впадины – сложное повреждение, составляющее 15-16% от общего числа переломов костей таза. Вертлужная впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, поэтому повреждения данной области нередко становятся причиной развития тяжелого посттравматического коксартроза. Обязательным условием благополучного исхода является точное восстановление анатомической конфигурации вертлужной впадины и надежная фиксация отломков. Лечение осуществляют врачи-травматологи.
Перелом вертлужной впадины
Причины
Травма обычно возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, реже – в результате падений с высоты, что обусловливает высокую частоту сочетанных повреждений. Переломы вертлужной впадины часто сочетаются с вывихом тазобедренного сустава, переломами шейки или головки бедренной кости. Возможны также повреждения других областей таза (в том числе – с нарушением непрерывности тазового кольца), переломы костей конечностей, переломы ребер, повреждения грудной клетки, ЧМТ, тупая травма живота, повреждение почек и разрыв мочевого пузыря.
Патанатомия
Вертлужная впадина расположена в месте соединения трех тазовых костей (седалищной, лобковой и подвздошной) и имеет форму полусферы. Ее центральная часть соединяется с головкой бедренной кости, образуя тазобедренный сустав. Различают свод или крышу, две стенки (переднюю и заднюю) и две колонны (переднюю и заднюю) вертлужной впадины. Колонны обеспечивают прочность данного анатомического образования и соединяются между собой в области свода, образуя перевернутую букву Y.
Классификация
Все переломы вертлужной впадины в травматологии и ортопедии делятся на простые и сложные. Простые включают в себя поперечный перелом, перелом передней колонны, перелом передней стенки, перелом задней колонны и перелом задней стенки. При сложных повреждениях линия излома проходит через два или более элемента вертлужной впадины. К числу сложных переломов относят полные переломы обеих колонн, задний поперечный перелом в сочетании с повреждением задней колонны, Т-образный перелом, перелом задней стенки в сочетании с поперечным переломом, а также одновременный перелом задней стенки и задней колонны.
Симптомы перелома
Пациенты жалуются на боли в области тазобедренного сустава или паховой области. Конечность находится в вынужденном положении, напоминающем клиническую картину, наблюдаемую при вывихе тазобедренного сустава: нога укорочена и ротирована кнаружи. Опора невозможна, движения резко ограничены. При изолированных повреждениях состояние пациента обычно остается стабильным. При сочетании с другими травмами возможны нарушения гемодинамики и развитие травматического шока.
Диагностика
Для уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию таза и рентгенографию поврежденного сустава в трех дополнительных проекциях. По возможности пациента направляют на КТ таза, поскольку эта методика позволяет более точно оценить тяжесть травмы и характер смещения отломков. Диагностическая ценность компьютерной томографии возрастает при повреждениях задней колонны и оскольчатых переломах.
КТ таза. Перелом вертлужной впадины справа со смещением отломков.
Для исключения открытого перелома проводят вагинальное или ректальное исследование. Поскольку данная травма в 30% случаев сочетается с повреждением седалищного нерва, больным назначают консультацию невролога или нейрохирурга для точной оценки неврологического статуса.
Лечение перелома вертлужной впадины
Консервативное лечение
Лечение осуществляется в условиях травматологического отделения. Тактика лечения во многом зависит от наличия или отсутствия вывиха тазобедренного сустава. При наличии вывиха производят его экстренное вправление под общим наркозом. Если вывих склонен к рецидивированию, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. В дальнейшем при смещении в области крыши не более 3 мм, отсутствии внутрисуставных отломков и сохранении конгруэнтности суставных поверхностей показана консервативная терапия – скелетное вытяжение в течение 4-8 недель. Пациенту назначают обезболивающие, УВЧ и ЛФК. Чтобы убедиться в сохранении правильного положения отломков, выполняют повторные рентгеновские снимки в динамике.
Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому вмешательству являются крупные внутрисуставные отломки, крупный фрагмент задней стенки, смещение отломков в области впадины более чем на 2-3 мм и невозможность удержания фрагментов при помощи скелетного вытяжения. Операция проводится в течение 2 недель после поступления, после полного обследования пациента. Обязательным условием является компенсированное состояние больного.
В отдельных случаях хирургические вмешательства осуществляются в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются открытые переломы, невправимый задний вывих бедренной кости, признаки повреждения седалищного нерва, обширная отслойка мягких тканей и смещение головки бедра к центру, по направлению к подвздошной кости. Оперативные вмешательства осуществляются только после стабилизации гемодинамики и при отсутствии симптомов травматического шока.
Для фиксации отломков при реконструкции вертлужной впадины используют специальные стягивающие винты и опорные пластины. В послеоперационном периоде проводят профилактику образования тромбов и гетеротопических оссификатов. При удовлетворительном состоянии пациента проводят мероприятия по его активизации, назначают ЛФК (пассивные и активные движения в суставе без осевой нагрузки). Полную нагрузку на пострадавшую конечность разрешают после появления рентгенологических признаков образования костной мозоли, обычно – через 8-12 нед. после операции.
Прогноз и профилактика
При адекватном восстановлении конфигурации вертлужной впадины прогноз достаточно благоприятный. Самым распространенным осложнением является гетеротопическая оссификация, которая по различным данным наблюдается у 3-69% больных. Из-за интенсивного воздействия на ткани в ходе операции в отдельных случаях может развиваться парез ветвей седалищного, бедренного и верхнего ягодичного нерва. В 7% случаев формируется участок аваскулярного некроза (обычно – при повреждениях задних отделов вертлужной впадины, возникших вследствие высокоэнергетической травмы). Профилактика заключается в предупреждении автодорожных происшествий и производственных травм.
Источник
Лечение при изолированных переломах тела подвздошной кости, проникающих в вертлужную впадину, проводится путем разгрузки сустава применением системы постоянного скелетного или клеевого вытяжения в средне-физиологическом положении конечности в течение 4 нед.
Движения в суставе начинаются по стихании острого болевого синдрома (через 5-7 дней). Дотированную нагрузку разрешают через 4-5 нед, полную – через 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. При чрезвертлужных переломах таза наступает угловое смещение отломков в сторону полости таза – диагональный размер входя в полость малого таза уменьшается. Репозиция отломков может быть достигнута методом постоянного скелетного вытяжения за конечность стороны повреждения. Спицу проводят за надмыщелки бедра, первоначальный груз 4 кг, сопоставление отломков обычно наступает при грузах 6-7 кг. Длительность вытяжения – 8 нед, через 2-3 нед с момента травмы начинается лечебная гимнастика для тазобедренного сустава. Дотированная нагрузка на конечность стороны повреждения возможна через 10-12 нед после травмы, полная – через 4-6 мес. Трудоспособность – через 5-7 мес.
При переломах дна вертлужной впадины без смещения головки накладывают систему постоянного скелетного вытяжения на 4 нед, лечебная гимнастика начинается с 3-4-го дня, дозированная нагрузка возможна через 8 нед после травмы, полная – через 12-14 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.
При переломах дна вертлужной впадины со смещением головки в полость таза (центральный вывих бедра) репозиция достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения: спицу проводят за надмыщелковую область бедра с первоначальным грузом на скелетной тяге 4 кг. Конечность укладывают в положении приведения и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Для устранения смещения головки проводят вытяжение по оси шейки с помощью петли на проксимальный конец бедра (при неглубоком внедрении головки) или скелетной тяги за область большого вертела с первоначальным грузом 4 кг. Наращивание грузов проводят вначале только по оси шейки бедра до устранения вывиха головки. После достижения вправления грузы постепенно переносят на скелетную тягу по оси конечности с оставлением первоначального груза по оси шейки. Конечность после достижения репозиции постепенно (в течение недели) отводится до угла 90-95°. Длительность вытяжения – 8-10 нед. Движения в суставе разрешаются спустя 1-2 нед по достижении репозиции. Дозированная нагрузка на конечность возможна через 2, 5-3 мес, полная – через 4-6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес. При переломах задне-верхнего края вертлужной впадины без смещения головки (без смещения фрагмента) накладывают систему постоянного клеевого вытяжения на 4 нед. Движения в суставе начинаются со 2-й недели. Дозированную нагрузку разрешают через 6 нед, полную – через 8-10 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
При переломах задне-верхнего края вертлужной впадины со смещением головки бедра (верхние и задние вывихи бедра) под общим обезболиванием проводят устранение вывиха. Если вправление устойчивое (по прекращении тракции по длине и проведении пассивных движений в суставе рецидив вывиха не наступает), осуществляется разгрузка сустава применением постоянного клеевого вытяжения в течение 4 нед в положении умеренного сгибания, отведения и наружной (при верхне-задних вывихах) или внутренней {при передних вывихах) ротации. Положение ротации способствует приближению оторванного вместе с капсулой костного фрагмента к своему ложу.
Обычно устойчивая репозиция наблюдается при переломе небольшого фрагмента края вертлужной впадины, который не испытывает нагрузки и такой перелом носит отрывной характер. Поэтому после прекращения вытяжения больному разрешается дозированная нагрузка, а полная возможна через 6-8 над. Примерно в этот же срок восстанавливается трудоспособность.
Если вывих бедра сопровождается переломом большого фрагмента крыши вертлужной впадины, который находится в зоне нагрузки головки, положение головки бывает неустойчивым – вывих рецидивирует после прекращения тяги по длине и приведении бедра.
Лечебная тактика в таких случаях зависит от того, наступит ли репозиция костного фрагмента при вправлении головки бедра или фрагмент не сопоставится. Если при устранении вывиха достигается и сопоставление костного фрагмента, то стабилизация положения достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения за надмыщелки бедра с применением удерживающих грузов (6-7 кг).
Длительность скелетного вытяжения – 6-8 нед. Затем в течение 2-4 нед осуществляется клеевое вытяжение с лечебной гимнастикой в тазобедренном суставе. Дозированная нагрузка возможна через 10-12 нед, полная – через 4-6 мес. Если при неустойчивом положении головки бедра не наступает сопоставление костного фрагмента, что наблюдается при ротационном характере его смещения, необходимо оперативное сопоставление фрагмента и фиксация его винтами, В послеоперационный период целесообразно проводить разгрузку сустава применением постоянного клеевого вытяжения в течение 6-8 нед с ранней лечебной гимнастикой. Дозированная нагрузка разрешается через 10-12 нед, полная – через 4-6 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес.
Консультации по вопросу: Лечение переломов вертлужной впадиныПроводит врач травматолог-ортопед:Ставинский Юрий Алексеевичк.м.н., врач высшей категории. +38 (067) 963 27 85Звоните прямо сейчас!Дни консультаций: по-телефону понедельник – пятница с 9 до 18. Возможна предварительная запись по телефону на расширенную консультацию в Поликлинике отдела повреждений опорно-двигательного аппарата и проблем остеосинтеза ГУ Институт ортопедии и травматологии НАМН Украины, по адресу: 01054, Украина, г. Киев, ул. Воровского, 27, 3 этаж, кабинет 307. Что нужно знать и иметь при операции? |
Главная » Направления работы » Оперативное лечение переломов костей таза » Лечение переломов вертлужной впадины
Источник