Чрезвертельный перелом pdf

Чрезвертельный перелом pdf thumbnail

§éïlŽÜÕ>9/óu¾ë6ê4õPOês‰Ða¶ÎÁ8)Q—Ô}uÝԒê¦Ä˜wäS5A§(OE{ÂÔ2³í
@Aõš”©ƒz¶žíþ„6v­°kÕqøÌEUx«çªœô­ÊWElšÙGÈgÞß·S™ïjž4Ò’ÍZÕ~õ/¹+Ë©G¤»i ^R­¥„ŠûDêã¶LD¡¼‹dÙ+?È.ˆlÖÅÒC=ÃÓ*UU¤%µ#:Nê ©à(Qª–ôQwU¦Þç9ÆwF¨ßaºhIdíü÷Àxހe*šš–J59!MP+¨÷÷û*۞µE¬³
:ýˆÕa´áݸJÆÛh‚=¬ÁyHT+1Ã͒QÔýžÔO…]2 Lµ%·™|/BTµp8£>¤þMÕϐ;xU|¼Yeˆ1_˜T*Sõ·ˆ…Ù[¥žözK(`|µ¬òïñߜˌ_íÈo(6˜8²öQ™’rÆê@:ßÇd2Þó>&Ê»ÜáóùFõà›xùnRxvýÜlW„ánƒ†ôw›©¿SÜv´À;D
´±¦5ö|Á÷è¯RDÝNÇyêQ¤ÔÆ-b+ùw°{1ߜ¡vvtÜ)Ôb>”˜¡|E¯  w˜·t]†¦^j›KӅ|¡. ¯+va„›¼–Ú3õí&Ön‘ÉQ‰äÛ!’ÀÑav]rçÌÉ;´o׶MëV-[4oÖ´IRbBãø¸ØF
c¢£”ø#Â}aõ_¨W·ÎóµCCjÖ¨^­êsÏVy&8¨r%¯Ç­q©þ´,_iTV©‰ò§§ÇWôýÙÈþÕ@V©Ci¿õ)õe=uóýÖ3™ž9ÿç™ü‹gòÿÚÅÇùRý¾Ò#]ü¾]2´ï`Ú»ø‡øJo?µ{>µ—ç_jí¼.¾RÉò¥–¦MɛŸšÕ…ËmJñ§ŒŠÃ¶ `šÁ´JCý…ÿf¼ÈbÛ¸Žïà.I‘2—·HJÖR«¥jR%Y²Ä¨Òê }(²uÅ!U3¦®Ø²Kj‹´Î*@Ûk;Ž41£6ÐÀŽ“4Y*‰CÙ­c4 4ÍGÓ¯¢õ‡>
$z8*àXT筎X(PtIΛcß{3óf†o²Øێu„xã±,A¦bPJóK=qÍ’õ0
4*ÇG’´þd¼’¦jª5Ü=.iHêÒlýÔ­o£ñݚQßFœbÖ 3b¶úŽz6′ ±LÄ:!MŒHjt4Åö°G`ßÍûôbÉw$,îèNž|X j¼dJd¤ªžµ+ɇ¥AS)XC#r”£&`ã³àÂÞ!ö”‘RI
Ÿ€
Ef³iÕºI)Î8™#¢f–º¤Ãꑌ_ÕÐàñà¼ß¯,¬ÜEþ¸¨’¥ ÖR£=¥YR¿çSDßfIMuV°¯º5»Å¶†X‹F&7d:¦¿Î°ÞÁ
¿b¦‘´ÂAÇEÐ$)M-L¶ u¼^ƒ’…a–6ç1¥™»3ª¾Àækœ,H¢ú
‚ó—ò_o挮qxYø1”EÉF |×”-fbì†Ûuº©¦ú©Ñ¤A„܇úÁ·£©X8?dÇ{&§ 1 ´¹ä*-¢±À

‘Ž=±R5ˆàR¸¸”rЕº/Kð-r®ÂFòÑ9rû}ŠŠŒù #Ÿ‰ç>9AoCf|?J”ÂRÛrÛ^á^[ßrê x  >´í2 j@DzçÂ¡oátZÛ]+ŸñãÐhR¸T zԉãŠAJ®óW­×…ëòÕêëÑþ†uAXoT/D­/›(!9Z¥¸0rÁ½“r7¢í́D‘#Q”éj@
PÅK„ÃþÎ(¶Tµ´ßoné¯ÅB­RKjsä/Jq—±¥ü¾»e‹¯kx¤$Ê÷-/入ô,¨£ChƒO~9/´ÁòØîhme¿“µ‘ç„Oê£%ÝǕ®s»
ɲj UËm²
†¼žÏCy«&7Ö7—¡ÎÊö2Üì‘m€9íî2TÁ•—a¿°R3`Mu
e¸#`GM¬}ÿ{ 6Gy žâ@Új€”kŽlû`ƒÇí⥊P¨i{s³·‚w»¼¯§±ÝªB¸Á³YnÔ_Xs3*SôÏ;ù‹7žÚ÷ó}ýgûÞ¹ýøÛSSÙÇ[~zçÌî[ÛûÞ¿Ý׸|läíCÙ[#׎N½³¿©9ññ{;wìžÿMo#Dñpay–{9QL‘^±_³“¬§í¤è¢ÙŽ.b’¾”ó[*úyÌϹ†Ÿ`—Î/ÃÉ@´å;òõQÝpw¨*Dš´ÃÍóÚJȳ¯N¾t 7,=ó˽Aÿžç
Óò£O^Àêq3^9îùºðʧzW½öèP:ì×uhU*·Â¦]…Íí „nÕæ”P@䣼ÂS~Ν|ý¿•ÀigxÙᐱ©¹Ù¾„`»8yþRáÿ~ær_Ð×û,7î}òåÂO¾,ü¾€Éñ¯ðÑO¿ÔÔ«¯éíÛ9Ã#º¬øëHM¢ÙP‡DNäë,ÓhÚÂgÀ6:€Œ´
ÁhA0B&ÀÌtà†Å‚2æ~Ld5@Zõ!Θ°éoaéãç2°Ý-‘D¡DÌ@ʉP¨X“«ž½—†ì]L£ºü¢°˜†ºƒvâ-lÁÿìÇ÷
Ösø_ƒøÛ`¡út¬ð¾ˆ>C^4¤T¥HÊû‰‡š½ß>jÆÈh0ØLtáX-†˜Í]îžsSw‡K¹í Ø|%—^×3Ý·œ†”Ì/:Z!½­ÌÓxÖ .fÑ*AôB$C 7êQìЬÙh´ÈW}¬·¹ëÐùÂ[ÕçûÅf—9ÖXŸøÑÁCY¦Ýž#Iâ…úÓ¡ˆ„›+›hþE… RDÜW…—ðüæqoÿ ÍX¥––ÓìÌëò ™*’¸aˆpËßï«lå+‹xڊ(¥Há-T1+±&³ÒÑtЌ/›ß5ó 둧ÙZ³?ŒD˜mõQy=gÁŒê”ÎÚÚÎÎßé°¶NaëҕEÒJÑ bFÜç凚!0فê”Ԇjn«q‰4J3t†^¡w)Ooá_“Ï
9Žx?÷&¬…ö¬ü~ÈFªD7çGMp’çç9Î͆âbۇُBJˆ(¡LèJènȲ3ö–ƒhz»óè
”zŸ|o×®f~¯ž]ê˯¥
ÔÑGq¥TYQIx](ári ,°5@ygÈ&[B%>¯ðAƒ}•óþ1ìژÇ
X%ÇpÀÀ!¸Ç¯ÀFyë¿pøyçvLjŽÿ0]í±MÜwü¾¿{ùlŸÏÎ%¶Ï‰;;‰M`’äÂ/¼ŸM7ÖA(YÒ´â1ÚB`#-JˆR…gɺÒÇ`‰[
– ²@0¡*më˜Ð˜´MmK;Ø
ME”–˜}ÏÉ þãüóيrŸ×÷óõ¸]¹.OqšiW=¥Ú…“Y¸{㊦/ïßþ‡æO·=aNMKõÆ@yeQMé´ÙUóã¤ç&Ô}¿¶÷bæÄ¿3û¾øänæfß¾§“Ç¡ææþ+Ç–f G·Ñp”æfÞ¤¹ÔÛäMy‡¼ã¥^²wNâ¨Ua-ÔâäLáÔc³gžƒHð׌kq•«Åó©…HxÉb’,3wñçhŽÃ¡PWU¥Ò¦t+)…S4Ï )‚áqp£‰%Ntm”Ë®Ë4L
sgä>܉F³ÖmiPC1W®ÛíÉ3ª¦“* óùoÃBCM¬Ì¦©n«ò…frŸ½ómWrj€„BÄ?©•üåõˆ(4u8Ÿñ>c ÖÐÑk«ñx‹{)^4ó¢ÜîR1!.ˆÕŸâVXžò¬ð®³ltmÌ9`û¥ãm×qÛqÇ%þ’ç7ÞkžkÞ!ýwϓ—~Nãóó4·æñ{EÉcóÚüqmž¶Ã³W½!ŸfיÕ/àöš—+ªœœÆC’h®}F»RšQ»“÷íÕ W;¡m!p{úØiØCeF¸Q§6ªëÕ6•SÓ RÕ,R>F§z»Î6é)èÚ9¸‡>“ÒÜF²ž´‘½äáÕGzNŒ)ºa ÚÊikd´¡%1c´¥O0[י½œ—®H„ih©›–eËqŽýäÔVm†ß×;]N~ëZZ’
Ȋ˜‰kT1LU©Ä`õXԉ‚HDcruõöXãý!Üfôžží
‡´+ûýµráá{Ó¡ù¹es}Àg¾
ÁLxëȶÛZÎþúÝ«W¿{:s{ªsR™™„èò”Ÿ“añYÆú`èWö)ýàcš°×ÔJs¬sm‹&pW$(-ZJãMñ+ñ¡ø]«ÈÄ¡Vj¶–-:[4X~©üzðzèÏåÿœp+d_`)MÃîþ’’“&Ãý¿¯„Ê4?ÍòN7¸ÓÐ{ÚO£qfõ;åҒs°†Ée$òwj{9 ÝYÉþ“v°§¡ï—µ—‘î²T)Ãû§Å6|ö4ù‚ZiRñã$Ž¹7ýUÏ«DÕbfàÜ|HP–s°áe{*FOt$9c¤a$§¦b,ƒªË+a«Â Œ Qd„NàCŽp؊áRÁ•5C@Á“a+n«T.T6C¡ì7Óƙoc‘møÊz,É´D£ju6s’w–,c|HyÜÙ*–^¦ù‚¦MfÅ5Óú:.›9¸µ}Ãk™íx¦ÂÐ|®ŸzB‘Uo}…Ñ7×ëzçokÚ¿†[¸cߏëV¼Þ3i॓Û>˜]ìŸhág¶žçêMõ—Ô¬?ê¬[ÝvØÌp:سȮ•‘™«´Ä-ƒÂ̑©ÂR”vÈ1p•x8»Mf8»Ì v]U@sDK®(Z,,’
vS(ƒ|àn`ƒ^*ó HA°ðœÝΝƒè¬¢6IRXèeO°„MÃ]ê…Y{)Єy5¤°Š@E5ÇwáñK§¹Ę©ëàÎÑdÂUãÊË7‡óÊbøìفC£Ÿ’M/ÊÁW¯f~«Úَû»É;£f~5£Þ·ð‹tÖ{äÔÖÚø6¡Í¿›Ûã«H•ñ$û¤¾ÌXW°™ßRÐEvúvd?RÁ¡ ÂAqºrԎN7|ù¬èåx¼ÛÛ¯ë†:ˆIâeUŠ˜Â
†Ü0leƒ0É‡y§ÛŔ©c¸ƒ:
6I
roÀIR桒N)’qjaÜÊ”6܀1ïl0ÑÉJ{CÏ8O³‚ÆÔ7S¦ËRå.Æü04TNB’$õè º€‰c
æ̬•Ë©m·>çÙÀ~ƒŸo¨Ç’%”g*X¾Ó±ÆŋÚ-vËã™5õ íeYç÷^ÜÒº¾Ž_|t ¸g{zÝ@{ñ”¥“¢N#Þ×öҟ¦•‰D1Õ¹¹èCuz™æ>l’6[â萮…n……­l+×ê~ÅÃ%,%ϵM`õF¬²˜zÂaËٞ~/Ûå¤_‘Á¥&G4Çæc”4Bh¤)’ŠE¸ˆ6†;~ŨNUW+Uªv«)UTµÒGå>ÎáñŽ’
tDµa$‰0Â#,Oل|d!Äü˜X’rü”¸Br8$1!œù͌áÀS‘5Ü9z33ÁŽæá
Ès°âÿsÝì(®xNQup3{ˆ8†?ûFçû×uÿl×åÕ/_ÞõôG¯òõºÑË9óæÆ,Û±}kx¿&$×½ûَg†NÝ}te?ø`~fùè쮥M›YñÞ[ǾÑы³‡Ð6擳÷`¨_͟ΧÑ(4ðlDšÉP¹INÉ¿…KäsøœÉ)؀‘©ÌžÃFùsêcI.ˎ•y:¯Š¿¾ 7 ež†·R6°iv~ÜdXòjg8’G¹’¸Çs’/û8îæ65œë¯Ì uŽDÇúi—cë…qñJùB’ß)pãÂÅ ™D±›[/Ö8±øwäj&±öevµTþ æ燿ùˆ»˜_Þdà d^F½íD½iL˜‰A+¬ÇÕ.V‹¯µNh·µÛÛ}íù¡öðÎØï!ßû¡~û)ߙð¹â‹Ö‹¶«²[d¬ üêjmê:Ãç܇}¯cÇ7vü¶Û‰m›ØÁ±ólsmBHò F!@IC(x„Gx”@”B›”!´¶¤*dE …¸ÐA©jUØÚuÚĤn)âQªiRZ¡BÌþsí1¸Ê¹ç܇¯Žò}ÿ÷}¿Š2ó½Ê`v©™õx~Qõræ1”YÊq=ªÇuÓÚñbϒPêÂÏQî.Ogh+ÞæÙèßêgúÙ>y·+k—¦?»_ÿkæ w ë æ~È}ÜsRš=ŒtR—±ÓɤU٢̒#k´X@a1L‰áeáÁðx˜ ç}h¨¨EÐ ´ÁT|ßI‰ç“’¨LŸL%tBxLº. ù_ Ǚ¥g8ËÁæA—ÛV`vÁ
T¨Gt2`‘9$ŽûôÓW @ÖôÕÓ’þHÄ&NPsÿ¿e“ë
©ÞÇCî¹”i®ækedJ»%ÞónÛåcG>ë>Q6çŸ#º[zqÑfqãªU}á¢Èüæ××tïrϦ†_lyéüè/ç¼³úÕÆUñþ/z—¯_4ò÷îíMÏmÚØTÜHÞª9ºlç¡-OזuÍ…Jx8a@¬C[=WÙ8¯z˜N¦—ÝÎmá7)7«zµ›ì{¹µ
žë÷Rë1:

ú1Y|÷fò՜;y’ùûoñÛw1‡?Çx89öÑXò7Gj£¥‹OvíèzwÆçϚõ¼¶©çO­UM­cK?k†±’@Q¬(—2ŽP’îjpn•cCÐ5 [.†Þ!û}
`Èa(èk¢£¬9´š³êm(wè(…1§¦8¨”¶åË+ á¨Ýp uÛw_¼(À(“Ìä2Õj• Èás›2Z+˜³Ì‹Õh“9>u…Ét2ØZü_²«¶‰û
ßïî|wNbßώÿÞÙw>ߝ}áœØäl ^–”¢Bǒ®$%ÐÐR
´Å
Ð.K˜:HUª¢1þ¨ŒŠ¡ÑÉR;h¨+Z«ªTڄ`è6˜6RDB«Ìî~w¡tӔä½Ü‹|ŠÞ÷¾÷}ÏÎz‹5͖c‰Ù2’̖ƒvù˜ßNæacÖÅÖ£—·±ËØ%p©Ð%õ±ÏÀßJáÛìzø‚0ÇÈq÷.vŽ{w
;Äì¸Ïs@˜b§àûܔð {þ:zVø”½o±7à
áû/x/zOH9Ù’yD×j„ˆÓ]Ç;‘ `pšgüïß”°0…H$î>Ï x ëvWð3¦|8.ˆÑ#H6ìÆUÀ¤ÙÀ@–ðãd”pßt²è3ø·é©à™ã]*ømÓ3ÝÝî;nÂý³Ø†]¶Ö„9Äّ;ž±ŒúBñn¡VÛÇÝ-ºÃҙ‚ ͸cä#=„Á õÿqŽ|ÔN·£oK÷˜J…> ÙsôK94Ø󁳖¨Ç‰·ªÿXÿÚ³µžž°Ñþ(ƒKm…§«7ŸjÓ¾3}||±+)¦iUeC™Ýäª{w.©þÁº€âFN£»OÀtl>bfú±~a’¶CØiìãÞH–¹rò&÷·ägé†ØKÉ­ÆþÖ}ÆåçÆ%îRò’VGæ+øgÇÙõóòÖTDâY+›ñ³†)¥PÙVSÖPà£ÙÅÊbu’wT®×UšT€êj…„Ÿâ9ŸPš?ÓÒú¸²,ûXîOîÁ=ƒùЯ¬ÉæÇò‡ò—áZ»1¤¥œ”há4IᄺŒÊ~å²AÇòf¾;?€kk¨5ôšÌ05Ä
ñƒÂ&e(ù’ö
µß.Lcù³é+é[Ê}%ÜÇ°”ï”âPä’l(Èˤ°œ.*D¼iAÊ ZâZ.ç4iÁ` oѬIy-ÖØçsvZd¥±ã³ÖãñǖØÙô¡ú7VG@‰à‘R¤æZ€ç¼&ºx‘ö”¯‘iëž,F‚ È
8gª)ª±ïI5°¬].ãh–Yˆ÷°1ë‘=ؖÿ%8‡IØZBž ‰®·/ŸA³S-õBñ±•SØ¢ù&o§™>´ŽÛ­ -ÍØVš=ЏmúϬSÐu[X¦³² Íña§¨„‚Î#¡…HÓs
ƒÈ‚¹‘䛐q´˜˜ÐJä 0$ íÿuJèsì«íýR©„•ŠÎA`öð£d)g´¢E=³W }wÐıW—¬»z½:fô¨Áhr¹/ûéÀžƒß«¾¬®n{}÷7?+yü]aѪ>7գΓKÄÆïK)5¤¼·ùù7YšîüÁòÍG¾ËÞÒõú
ҁܒ¶ì‹?;X´«€›‹œB¤ñ4‘÷°û„Ãìaï ö=o=# ÿŒ/û·^%vÞ öpeâál Ü$}‚è#izä1€cç8‰ÜƓ’bûZ„ üê¤GX!NN¸~âÂ]”m¦}N¼Œ Zaùm=ÜÙh í±`CbÙãZª®°/½PZŽìDáóRŠ¢å
‹ww§;gnßE+yxƆ7æç©Zåõ‰€JñÎf¬Áv4ƒº «Ã!7{–ŠÐ(ÛM·dÚÂ`~”åXÒÒcÅ2†róÉs¢Ø1ýæø•‘ᙽ¯œÝ*>_»sªööÔ® óýÝs¼¼«wl¨¿=±³váj¥ö÷׊G}“GïŸü÷’`Å©’|Æò2RÉ­h;0 f_=_ÝÃpØ7÷6îóŸáÏD/@&äñú¢AûÁ8·CÀ5†yäh‘wIrP
‹šÛíÂÃZ €1‘ö./À¼Ðóf¼¦×á­|ñ§V½Ke‹‹9S1ʇäk2!KA›A›A»ÝAä: b#e)Î*Rãkb`q±jGX(–ôÏmP¾¢Û—‹p뇪/!°‘^ÀùQˆzÄ^À7†{¿lÿ¶m–S*ŠÆÿ#†¤))‰ºŽ¡]‰x!½J b1@ðõÊÔ^üt´÷h­ýæNÿ:_”6ŽÆRê®Úéóµë§/K@„Áâ¨5ëèÜ!ßE7Àȼ*gNe®å˜Þð 5H2£Î1jŒž`&œNEä£Ry]’Ój#¹Ý¢“gh«•’U¡%)žŽ@2òQ;¢·`Í°o®àç‘T¤t4PG¢üH$Ê8ËC•;éQÇhHwÑz×´Ùm¿k¸¥œÒÅæ4úèF®CŽæ*rÛOwçs‡rDƒ6TÐFÚPÁ¸ªØP)vQ±¡Rf¯MqÌs&+ęÂÌÝÂ_«®ÂÂÉì6Rt”j¶´£UÙ^m–ÿž¹Áêàa¶àD+]^’Å Ã#’’ˆ(’LJ֖ÅT#fÛW ZB¿2˜³)™¥TÕíö~«§vj¦‡^Èt,Ô^|p+“ÑcANY‘!ýlÒo´jÏ9ðê
¹eSMˆÈZma2KwŒÔÊjšDq› ©µßoèö³¢BTDˆ6ƒ9¿ÐÒ ˜óÕu󜤳î4±W?©¬_&Îë7ɛuÈuÎAÇ 5Š0sŒQc†®sÎÁi©¡¡¦‹áé¨È¥8…@µ*MžrÛÚ)ˆ|B’õ”VÇ4AÚlÆä¦A
×,¤Õd2‚LR×ÊXÀþCwÕGq–ñ}ß=’½Ë×ÞÞ%ûn6a÷}ÍÝ咻Mr9I“EBÁ6Q¾
m„L‘RJ‡$ò=SeF+6Vái¥Ú˜ÁêJGFÀžVÛT«30“¿pÔ:Ĩ”¿K’œÏû^B íܼ»Ïí»»s÷û=Ïïù=q7îÅûã¾ø‘‚«u¢·
Q!·fI©T0Y*H+L–²…Õ‚Éjq±Z0Y=œüŸ¢›„šk—60}(öþÞ{‡¼ ¡x›ƒÌ³7=w
Aá {¢ §HLâH$Ö¡355•ß՗æøƒ}ôƒ›k»KE;¼Y°ë܆é_ºkjHIÀ‚¤ÿU©ìüÂv íƒU;gš»W:3랤†F§Á> ïÈÇ3—6mˆq¾V@·ù1t›4êõÖ|˓؈VÆ°JTÛ/³9³Oé’ýƾÚ#äˆqŠœ2ŠêS{ŠÉ$“¬ìÉôg^ð½æÏøŠå¯fä
ðB>dg-’ýç´è?è48ÀUÞ²†—ëtBXA¬N.1?JX‹9òÈ8ÈY0Ø£Ñp™Ö­a®_ÖršOóq64Ð+g„€fñÇ^Q ­§•ÕX5ŒÐ?=•¿¦Fåû55ošå
ê,•T ր«‰Ž Β:שfU2m’
UʼnEãÑÚ¨PF¤Œ[‘m©ÁÂD ^*‰ÀAµK[%´ 9¥õÒ=Chm¾…%DrëÁ°hs‹ïdAn’ši9ÈhAy|ˆhkP¸bηøÞÚ×ìsfúÐÀ‹õÂRkéçp‰ñHuø‹ãÏÏì½plÝ֟=¿rÿÎÅ¡)C‹[3òÙÝ_ûÇofFÖ8èë[;hMMÚyf¦oÉS¿¾yúÕß>µžÄË#MÀ¦Eî§EéÜà…øåb‚;&ê…es×

…g‰áãÌ߯TÆ9§ WéQ6+ò&eTSdÅÇoSD*ÙÜÇgø³ÌxÕ ôÙýô §²K{èf*Ò1Š9) B¦¡ègµZtž~t>×9&ð¾û P¤Î=zÊã©o‹XøšÜ_å ‘Þ÷Z;5´)´)Œ·èýúsÅ?)uh¹ŽçàJ%Tµ€¨‚T©FØ
{aÜFá¬8kÄJüÕUÙÜ-ñ¿!˜O9¬|_ù©²à-岒Ôð,L×½°€©BàWé×?¾ÈÉâ†Ótü8Ÿä®ô
SÒ; îq£‰‰ÞŽ61žÝñŽj¥(®,®jEE³Èh• µ „qj 4ˆZ6§dsè^ ’e¯îúüƒÖÙMQ}‘™x.ˆ
§Ÿ:öæ7{Û«ö±Ì§×ÈÃw0ƒ³x0µ¥Sž©J*²%yl=~ïÅCö1û„ý»±,ú–×Tº%³?¾CÖɔU|ʶ³€eª4b[¶äJž$K«
ª¸*‚eE:‰và,~ÇKUü?ëí÷„ªÄՀHÄÀ0í띷yÜ&’¹…ã–ûJ/‡Wú T:Òåû†ÌòšÙbn-ã{‘îºý^Ó:§˜é­;ÖÛjqãWžøޗ¶¡½…3GœÅö.ùin¤TëíŸ:¹Ú*’w*L’
þ
¨¸èœw­Œ RIÑK’XY¼¬Öçjí¨=µìDÛÈ3©ýä%ôr깆> %%Æ®w¹+gHÆí”r…%5®@¸º.’¤8|k•Ð[H³Ñìv4v7n“H{È~c—;$=OžsI/¹’¤¹#§/èçÈhã»úÉXã„~7Æ?’né7]gzH_žÚˆ6èëRÛõ}ÆïÉïÜKä’{•uKË,ÓO™m™•”%-3&[¡U¸

f×Hׅ.®«ä°ˆrXûఈr$ƒ‹¨€u1`x¦|ë“ÿ†.’±Æ—®3šò4åiZ4íÙYqªåuìgËÂqvB@ÛF]_%‚tŠ³ Îè¢}ÇÏ;
!Æ[®CN)é*_„#Ù^$)µï,ё’°ˆƒ1dj̲ú3$=ÿþTSÐk¦š+ÚשfK¨qùÉI±R=(Í° ÈhóºžH€…ÚÿC‘‡`°:aDí›ê߯—‹q·,F3k˔Vh„¿_üÍ÷ž;
¡[¾ºÜu¾öÆ¡«èý ~ï—Ñì}ñžÓ™úö‡šèS0ùÀÎC~–°wÍÿÙfGÕ^Jo6þ§ÛÁêâˆÇ¦‘¬]ïƒ>êôV§á:óB×Ò®’Ùևև×GÖK
v·] m3UÛ¸kÜ=.Üë‘G”‘üHaŸã!ׄ{BØã™Ð’m“EÑç.ºKîr¬+ÅÊÝhΗãJ6›+ö@íµÂ¹ ËKËË«Ü«Úú]7¹ooÊÞ¤ÇP¨TTÊRW¨?ÜY×9T*
•‡º—œË•õ»¤lʯvgÕ1ߘŸz€?ÿAa2?£½Úö¦>Sý¤Úü
ÇR‰Sé8¼
vÀY2Í­1ÝåƒQ)6¬H²|6Æ®”›ې±&¡¹©IЛÚ[ÆiM
)˜Ãä­up)­ÙI)’K J2Ӑ2ż÷¼—¾ç…¸÷¸÷=/睦§•c².âÍ> 2à¼q٘GI5W–Mãm|Ã#nPhmÆ9¸ŽTà:-à^«é£hscWfçP¤ZX%âÇWéYl#lUqז’v©Þ¯eíΔÉz˜˜úqàø¶1×T$®¦v½UDiõÙ¶´åՑo`Ì떌ZÂW”ýÈ~
ƒsƒk£ûvqƒn«­«aÔÉ(±Òo“+ä©Ø
žJ±à±bÉ:ð¦šJ6ù™ZZ˲m²Oy‹2]À¼5£f°>b{´ÊãîhÚW;6´i¯ÞóáϾ»æò¹î’òz$ãÓéÈÀÉ-;_Rm­yríû?Ú²miK$шN¬OþÖÎ{Škvl¼ó©¾ç´÷Êyøíß²g°sc»üúø#ýOü¾VòŒüôä—,OþԬ Œ
ʛa3ÝÛ,;ò‰ÞD_â€}¿4iAâ)Ää ë’I’SÏJ…ŠGbšÎ˜~’èÄlz}¼Ý
ä8±‘iª™‡ÓÒ9§%iNKçœÉ– ¢ËLö
“‹òzù°l“ÏRç?6]Lƒ–þñî’â·aé1¬^©1Á“Q`]evƒ)—§„¬ÿU¶PE­“!¦«Œ¯Ïÿô7Ëb疡eŠo‰o±¶‚nèOeؤ¾¢C,%â±ømÏz2.¿r{ÿyL‚ù¹WY,|n½Vú:Ÿíkë¯õ«Õ%Ÿ]ùښÿ–!èa»êÃøc¶«Ô÷J£§A¡/Sº¢à• È¢{šûËiá?Œ—olÔæÇýøl?öùrçó}|¹³ïr¶“˝CÎ Íù-iA]Ú”‘„†”Aª¤FZ(ƒRX¤ÁRÚIc+«J«®•*þM–¥°H[÷boú$Ö”UÓ2UâOžç.¤LÓ¤Ùºçw~βä羟çûûæh†±85Ù«IW®Ž‹4œ$¨¼èͨ á”Ɇ‹œ[ÙÝÕ¨N£ú?Ô]ÿ”ïææÀ…Ägɋé3ÆmÈΤ~™þ;Ë}q|9ÉÍÀÓÊI•ý ‰‘ßWì„²=±‹Ùœ2ØuSbÐã& »ó›ƒ[ÂÃ
ëƒÔÆÀ&öŽÕ.¦ª

9q,Ö¼«9CZÁÀZPØûÚÈ…ތ¢ }¹x£,÷lXÌ­,öO ñ_/¿·Þ9؇®ü£#ŠTÀu¯­gäiúï‹Ož{4…b,‘ˆ®Ï.íµ½#P,²Rzh38
¦?چ¯•LqÝ⟁Ûc+Š¤DžŠ$žœ ÜãÊÎ`î+àêy–2″XžªuûhKrKj1‰}‰½æ^ëíÄa‹K±)Ž¦[GƒˆeYü¶B3¥ƒ6h[mv±‚ÐcÀGO!8’²ÑNn’Üiïì˜DS`Š;ÚSS裎OÀ’ôÇè­W[¯!ý7
§í €´šA gêZŽ²+ՌÙd«–m3“‰Ž7q,Èó¼eã+;i&”ކ–™ds ¨.K”DB»çßdWl×ïÝ/Ÿ}Nο/Î%¹³svÀIœÄq’3f¾6¡ITH(›ÜŠëšdº:ã—(+Š4míªVEU[µ£$¢ÙÄÖýP$†Ð´Iõ†´nž˜*&°³ï;‡ uRîÞ»—wçï{ïóù|?ß9Z’@gyŽ–
´cÕÚ@ÄrˆÄ.`ì’]A|¬Åé.xÝi-Þ·â£ñ‰x1>âóäóIJš:¨a¨
²aÅ®
PîqÞP! ×1vÕ
²«é{ÍU%£Hµ_Ÿ¹L,’ -;íLNÒÂOaJ…ÄQ”àšièM¡–¨/¤
ôYÉ®±]汝] }©¡°ü¿Ü‹2×ð_ÂáÝOg+jìéÖò”­L*?z2¹Ù#É‘õ¸;³
==kÚǟ+—+?*Sð¤owWÔi­­ÍÏV†ð»Ï¶«­uea¨(ó`2çµ|ØG÷÷y_¸»¯¶Oà6×e»/‰µ²hàa´;w³ÏßwØ)aÂw”=$}¡œï»¯ y|Å9ïö×ʀ>ŽaxÇ»@þ”¢ÓþG”NŒ`TÄâ

õx!8
ßÁ[ü;ÊÁÄðòVpõÃrþN^¦‡»µLÏ·œ•ïxéñ†èñkOÀ‘”8g{ä±ò/A
ü’á(@yÎùMçüÊý³~³z(Xïêé
1zë‘j9øæÃ#¤µxf™=•áo>—
ÄTnË~â4_ù™Áþ)¹ó%¼
vòÃÊ>Ràö#M[Š%b$ˆËÅ”|ø+†Ba†Z/+ÍTC=t´7-33Á¶ÈÌ0䃙c?‹ñ()éœÇçõë_µ?™Ý
‹Ÿ5oøúÀG{PÎÚè¦ÅºGÀE
•Mx¾rG*ûcÇyØj¶ÄS”)ˆ”å…F2ÇÆãÍÁ A¸“Yž«K«‚å4n‚+rl‘›áÈ)sÇ:ÐDÄù îD:Ú·CÍo­† ‘
Ë4Òüc¡V#Ìû Ì4Cç&ˆó·ÿ~e„ß
_)1Ǚ3¨­g«ÞÇÒrU‚œEU#P/´—‹Œ5”ªæ/Kéx¾5’ËvgÙ
P9IÙsS¦`·B[;]™&Â+í)ÔÈ®iíè–,>*Y

ôîIó+7¬F:I’ØW¬Ø£Š=C‘F!ÛÊ¢d)W›÷šIšŠ–’ez 7K8 vzZ¼™H•o,uv$õ֋.õÕñnëÁ^­É,æ>/:oÂû2z9upHó
Þ`FÎs¬¨ná¶ð´
‘-+w¼Áá¬4ÄCÎA×`z¨·?3¸~‡k¯ëˆxØyØU»=x(Hšr»r¤àH¡îlûš¶îËPzHH‚„,šR‹Ë”èÚÙ´¾žPs_ÍnH¬”
û³µÆeŽ(»”&©¼¢å átÅY+K`ÙmÅ6Җ†}›gž²”rKRw7lüC8~,uïEÍÈ ¿Xc”£É(3kw
R4°!ÓIÆeÒÐ æšÌÀ°Ðÿ•þo)‰a™¢l*±µ´JÈ其œX-ËåÛy¹4™+MJxÌ*{’U]?ÇHT½gUåOÿAkczå|½}=}„Náõˆ!|ÚejÈÓàS‘×WÛäVq$ºŽ3UÔçèÖpºÛåUe×Dà–á³*•{$nð—X»víôô4d
Èxr
Qç•óڞ%liꄕ¶S›$ÛÍųW«¡ˆfºu8’Íe†àR)ÚÃ.Ó GÙÛB[‘´NhEhE}É”í„u`¢‘Xº›š H-шÀBþêXOª+0HÓQo€ŽÇ=ԁyJu‘¯5÷¬ßõýÆ5øçŽm9#F’1#9ûÎKÃëT¯3T+KìĞÎ~½ud`¼oËá

ù™Œ(»Â}W|pŽ€‹«‘làÖ:”ˆƒTåóy
kcs¾ôHŒCê(:tÄꔝØò$ÊOÉC¬ZaYЅiEÂÇ’ã~ÄÍp,y” K#™’pöù”aX’¹„ÕìÉj!H钤HøËnÌ/Ï_Ì獯йÂL Ü-¿2X•÷¡!ßuÖæ׃`ӂiÍ
¦#dVŽl.%FˆDD(ÄêS´»·±)àýö>ïÓÚ`åj³v^°‹.›ú?ƼÁq•‡~Ìü¼êœ÷Ìgî›ò=æ?¬W†ÄaXݘý7§îe”N¨xaí$Oxȓ«}+ÓiïŽìdvÚ÷0#̘wÌ?é=e?å(ŠçìӎËÌߙE×=‡O h]˜‰dï&`Ó¦^x•ó¡fM%Sõ*ieP=¨N©·UNU¿ç0¼ÁŽXT/ 7¬mJšìñSLވpMÔêi·†÷kµqÕîù|£”n’D¦Yo‹¬,Z”¬DœE^#¸b–Ò,YRÄ”I–t‰]–°Dfb‡½”²áìªs k¥@lK!a |¾L„f„@ÊñÀ+¯½_¯M
RPR‚æQ[*äq¶o–G˜a
ý´8 êÈç OsÖ¤]V2]‡H§>-”ሙ@¹(ÿ¶Úr”[ŽrËN[–dO«²?í×=é
8(|É¥÷÷÷{ùJâƒÖW®*˜B,õ:àoâ}ûŽì>œŒ¨WßýÉÝøÞ¥•#ø§6Ù¿·µ÷³ñÚ/ìý¶oì/v¿=½¡¯¶Íúø¡n„Ø—mo ƒW³;–¤z•´ˆì$-’ØˏE©‹¤ØëZ
IPI¡©OEJâ‰bm,‰»Á]ā…‘™Y*É¥Ìü’¼T¥±ÓåKä{‘¾ei¹éC­P_ÿ$6`šˆ˜’ˆ©¯¦Ó¸a9i6Ò~hߤþZ’’‰‡t‹œàñóóÄ·’tÜôº>©NÆٶõ͘=ì²½Ça3y0:ÁOSâ”ý¸|Ü3´ËEi6,[ƒgÃB‘­HMx*|!̄=µ±JlôÈXnnlP

Источник

Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).

Общие сведения

Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% – люди 51-60 лет и около 70% – люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом – женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.

Читайте также:  Перелом руки после гипса опухает рука

Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.

Чрезвертельный перелом бедра

Чрезвертельный перелом бедра

Причины

Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.

Классификация

Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):

  • 1 тип – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
  • 2 тип – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.
  • 3 тип – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
  • 4 тип – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.
  • 5 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.
  • 6 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.
  • 7 тип – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.

Симптомы чрезвертельного перелома

По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.

Читайте также:  Действия при переломах ушибах растяжениях

Диагностика

Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.

Лечение чревертельных переломов бедра

Первая помощь

На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.

Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика, новокаиновую блокаду и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.

Консервативная тактика

Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.

Читайте также:  Какие упражнения после перелома ключицы

При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.

Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.

При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.

В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.

Источник