Чрезвертельный перелом гематома
Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).
Общие сведения
Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% – люди 51-60 лет и около 70% – люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом – женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.
Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.
Чрезвертельный перелом бедра
Причины
Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.
Классификация
Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):
- 1 тип – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
- 2 тип – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.
- 3 тип – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
- 4 тип – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.
- 5 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.
- 6 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.
- 7 тип – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.
Симптомы чрезвертельного перелома
По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.
Диагностика
Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.
Лечение чревертельных переломов бедра
Первая помощь
На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.
Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика, новокаиновую блокаду и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.
Консервативная тактика
Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.
При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.
Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.
Хирургическое лечение
Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.
При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.
В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.
Источник
Повреждение костной ткани от шейки бедра до вертела в медицинской практике классифицируется, как чрезвертельный перелом. Чаще всего подобные травмы встречаются у женщин зрелого возраста, однако, несмотря на серьезность такой травмы, они менее опасны, чем перелом бедренной шейки. Неблагоприятное течение восстановительного периода может наблюдаться именно у пациентов пожилого возраста, что обусловлено истончением костной ткани и рядом хронических заболеваний.
Основные факторы получения травмы
Наиболее распространенными причинами чрезвертельных переломов являются:
- перелом возможен в результате неудачного падения на бедро;
- остеопороз;
- резкое скручивание туловища;
- врожденные и приобретенные аномалии костной ткани;
- гипокальциемия;
- повышенные физические нагрузки на нижние конечности;
- недостаточное поступление кальция в организм, что сопровождается истончением костной ткани, встречается в период беременности, а также в менопаузе;
- злокачественные новообразования с обширным метастазированием.
В молодом возрасте причинами перелома могут стать падения с высоты и дорожно-транспортные происшествия.
Классификация переломов
Перелом такого рода классифицируется на 2 группы, в зависимости от наличия осколков и линии излома:
Стабильный
В этом случае бедренная кость претерпевает небольшое повреждение в кортикальном слое и для достижения стабильного состояния кости требуется ее вправление.
Нестабильный
При неровном косом переломе, а также значительном разрушении кортикального слоя кости диагностируется нестабильный перелом. В этом случае для нормализации функциональности бедра требуется серьезное вмешательство и длительный восстановительный период.
Помимо этого, чрезвертельный перелом бедра делится на следующие виды:
- вколоченный (без смещения отломков) – характеризуется отсутствием боковых смещений костных отломков;
- вколоченный (со смещением) – при таком переломе вертел бедренной шейки вколачивается в трубчатые кости, а поврежденная конечность визуально укорачивается;
- невколоченный (со смещением) – в этом случае бедренная шейка значительно сдвинута, но вертел кости не поврежден;
- невколоченный (без смещения) – костные отломки не проникают в вертел и не смещены;
- чрезвертельно-диафизарный – при такой травме нарушается целостность костной ткани межвертельной линии с одновременным повреждением костного диафиза;
- межвертельный – диагностируется в промежутке между малым и большим вертелом;
- закрытый – в этом случае отсутствует повреждение мягких тканей;
- открытый – сопровождается нарушениями кожного покрова, мышц и сосудов, что опасно возможным развитием обильного кровотечения и, как следствие, шоковым состоянием.
Виды чрезвертельных переломов
В зависимости от места локализации могут быть переломы правого или левого бедра.
Симптомы
Для чрезвертельных переломов (со смещением и без) характерна следующая симптоматика:
- после повреждения пациент испытывает сильнейшие боли, которые достаточно сложно купируются на начальном этапе. Место перелома отекает и человек не может наступить на сломанную конечность;
- при таком повреждении наблюдается «синдром прилипшей пятки», когда пациент даже в положении лежа не способен оторвать конечность от горизонтальной плоскости даже при наличии местного обезболивания. Поворот пострадавшей конечности приводит к резкой боли;
- в связи со смещением бедренной шейки травмированная конечность немного укорачивается, а при вколачивающихся переломах симптоматика выражена менее ярко и больной способен опираться на поврежденную конечность.
При чрезвертельном переломе возможно повреждение кровеносных сосудов, что сопровождается обширными гематомами, побледнением кожных покровов, головокружением и слабостью. При обильном внутреннем кровотечении (более 1 литра) возникает реальная угроза жизни пострадавшего.
Диагностика
При необходимости врач может назначить ряд диагностических мероприятий, включающих в себя, в первую очередь, рентгенографическое исследование:
- тяга ягодичных мышц смещает вверх проксимальные отломки, что приводит к уменьшению шеечно-диафизарного угла;
- тяжесть конечности способствует ротации (вращению или кругообразному движению) дистальных отломков к наружному отделу и смещению назад;
- малый вертел может быть связан с отломками дистального типа, что приводит к их смещению внутрь и вверх, что обусловлено тягой подвздошно-поясничной мышцы.
Рентгеновский снимок шеечно-диафизарного угла при чрезвертельном переломе без смещения
Чаще всего травмированная поверхность расположена на наружной стороне плоскости, а пальпация перелома провоцирует сильную боль около большого вертела.
Оказание первой помощи
От того, насколько правильно и своевременно оказана первая помощь пострадавшему, зависит дальнейшее лечение и реабилитационный период.
После получения травмы в результате падения пациенту необходимо придать горизонтальное положение (на спине), уложив его на твердую поверхность. При выполнении этого действия следует соблюдать осторожность, чтобы избежать случайного травмирования близлежащих мягких тканей возможными костными отломками.
К месту локализации перелома рекомендуется приложить холодный компресс, что позволяет снизить болевой синдром и отечность. Кроме того, холод способствует приостановке внутреннего кровотечения. Одновременно с экстренными мероприятиями требуется вызвать бригаду медиков.
При открытой ране накладывается давящая повязка, чтобы остановить кровотечение. Категорически запрещено вправление выступающих частей кости. При необходимости поврежденная нога прибинтовывается к здоровой. Пострадавший доставляется в лечебное заведение, в положении лежа, с приподнятым головным концом.
Травмированная конечность иммобилизируется при помощи специальной шины или подручными средствами. Одним концом шины фиксируется поясничная область, а другим – голеностоп, что позволяет обездвижить не только тазобедренный, но и коленный сустав
Лечебные мероприятия
Для лечения чрезвертельного перелома могут использоваться 2 методики. При отсутствии смещений возможно применение консервативной терапии с достаточно длительной реабилитацией.
При переломах со смещениями или костными отломками требуется оперативное вмешательство, но только после предварительной диагностики.
Консервативная терапия
При отсутствии болевой симптоматики показаниями к консервативному лечению может являться вколоченный перелом. В этом случае обездвиживание поврежденной конечности достигается с помощью скелетного вытяжения или гипсовой лангеты.
Длительность консервативной терапии в среднем составляет около 5- 6 месяцев с ежемесячным выполнением рентген-скрининга, по результатам которого определяются дальнейшие действия врача. В качестве дополнения рекомендуется прием кальциевых препаратов (Лактат кальция, Натекаль Д3, Компливит кальций Д3 и т.д.), а также НПВС (Диклоген, Ортофен, Кетотифен и т.д.).
У людей пожилого возраста скелетное вытяжение и ношение гипса может достигать 8 недель, а при необходимости на поврежденную конечность накладывается гипсовая деротационная шина. В восстановительном периоде рекомендуется использование ходунков или костылей и только после разрешения врача можно переходить на трость.
Оперативное вмешательство
Если консервативное лечение исключается, консилиум врачей решает вопрос о проведении хирургической операции для восстановления нормального положения кости с последующей фиксацией металлической конструкции.
При чрезвертельных переломах может выполняться двухполюсное или однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава. В послеоперационном периоде иммобилизация конечности бессмысленна, так как сразу же начинается реабилитация. Пациент в достаточно короткие сроки начинает самостоятельно двигаться с использованием костылей. Импланты берут часть нагрузки на себя, что позволяет пациенту передвигаться спустя 20 – 25 дней после операции.
Операция однополюсного эндопротезирования (а), вид протеза на рентгеновском снимке (б)
Однако следует учитывать существующие противопоказания к проведению операции:
- сахарный диабет;
- нарушения в работе сердца;
- печеночная и почечная недостаточность;
- подагра;
- тромбофлебит;
- атеросклероз и т.д.
Помимо этого, операция противопоказана при декомпенсированных пороках сердца и непереносимости наркоза.
Реабилитационный период начинается сразу же после травмирования конечности, вне зависимости от того, какой способ лечения будет использоваться. На начальном этапе рекомендуется выполнение дыхательной гимнастики, особенно для лежачих больных. Для ускорения сращивания костных тканей назначаются препараты кальция.
В дальнейшем назначается массаж и ЛФК, вначале голеностопного, затем коленного и тазобедренного сустава. Гимнастика проводится в щадящем режиме и позволяет избежать тугоподвижности сустава, а также способствует укреплению мышц.
Дополнительно рекомендуется физиотерапия (магнитотерапия, УВЧ, фонофорез и т.д.). По мнению некоторых специалистов, физиопроцедуры не следует использовать после проведения операций с применением металлоконструкций. Однако единого мнения по этому поводу не существует.
При любых переломах требуется не только помощь высококвалифицированного специалиста, но и усилия со стороны пострадавшего, так постельный режим может спровоцировать ряд осложнений. Для того чтобы добиться положительного результата требуется запастись терпением, так как частой причиной образования ложного сустава и несращения чрезвертельного перелома может стать повышенная активность пациента.
Источник