Чрезвертельный перелом бедра степень тяжести
Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).
Общие сведения
Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% – люди 51-60 лет и около 70% – люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом – женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.
Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.
Чрезвертельный перелом бедра
Причины
Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.
Классификация
Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):
- 1 тип – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
- 2 тип – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.
- 3 тип – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
- 4 тип – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.
- 5 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.
- 6 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.
- 7 тип – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.
Симптомы чрезвертельного перелома
По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.
Диагностика
Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.
Лечение чревертельных переломов бедра
Первая помощь
На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.
Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика, новокаиновую блокаду и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.
Консервативная тактика
Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.
При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.
Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.
Хирургическое лечение
Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.
При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.
В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.
Источник
Это установит только судебно-медицинская экспертиза. Есть специальные критерии, как минимум легкий вред здоровью точно будет. Удачи Вам.
Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 N 522 (ред. от 17.11.2011) “Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека”
от 17 августа 2007 г. N 522
ПРАВИЛА
ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА,
ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА
Список изменяющих документов
1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения при проведении судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
2. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.
3. Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков, предусмотренных пунктом 4 настоящих Правил, и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
4. Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, являются:
а) в отношении тяжкого вреда:
вред, опасный для жизни человека;
потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;
прерывание беременности;
психическое расстройство;
заболевание наркоманией либо токсикоманией;
неизгладимое обезображивание лица;
значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть;
полная утрата профессиональной трудоспособности;
б) в отношении средней тяжести вреда:
длительное расстройство здоровья;
значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть;
в) в отношении легкого вреда:
кратковременное расстройство здоровья;
незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.
5. Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому признаку, который соответствует большей степени тяжести вреда.
6. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется врачом – судебно-медицинским экспертом медицинского учреждения либо индивидуальным предпринимателем, обладающим специальными знаниями и имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по судебно-медицинской экспертизе (далее – эксперт).
(п. 6 в ред. Постановления Правительства РФ от 17.11.2011 N 938)
(см. текст в предыдущей редакции)
7. Объектом судебно-медицинской экспертизы является живое лицо, либо труп (его части), а также материалы дела и медицинские документы, предоставленные в распоряжение эксперта в установленном порядке.
Медицинские документы должны быть подлинными и содержать исчерпывающие данные о характере повреждений и их клиническом течении, а также иные сведения, необходимые для проведения судебно-медицинской экспертизы.
При необходимости эксперт составляет ходатайство о предоставлении ему дополнительных материалов, по получении которых проведение судебно-медицинской экспертизы возобновляется.
8. В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица к проведению судебно-медицинской экспертизы привлекаются врачи-специалисты организаций, в которых имеются условия, необходимые для проведения таких обследований.
9. При проведении судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.
10. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.
В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.
При наличии повреждений разной давности возникновения определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.
11. При определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, повлекшего за собой психическое расстройство и (или) заболевание наркоманией либо токсикоманией, судебно-медицинская экспертиза проводится комиссией экспертов с участием врача-психиатра и (или) врача-нарколога либо врача-токсиколога.
12. При определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, повлекшего прерывание беременности, судебно-медицинская экспертиза проводится комиссией экспертов с участием врача акушера-гинеколога.
13. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом. Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости указанного повреждения.
Источник
Одним из основных нормативных документов, регламентирующих профессиональную деятельность судебно-медицинского эксперта являются «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»[*], вступившие в силу 16.09.08. Предложенные Медицинские критерии (МК) существенно расширили квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью – «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть» (ЗСУОТ), путем введения в пункт 6.11 формулировки: «… вызываемая независимо от исхода иоказания (неоказания) медицинской помощи». Новый документ вызвал появление в печати статей с критикой ряда его пунктов, особенно в части обоснованности п. 6.11 [1, 2].
Анализ работ [3, 4], на основании которых был принят п. 6.11 МК, показал, что выдвинутое авторами предложение оценивать тяжесть вреда здоровью при закрытых переломах длинных трубчатых костей, не опасных для жизни, в остром периоде травмы, не дожидаясь определения реального исхода, не имеет научного обоснования. Экспертная практика свидетельствует о том, что предложенный критерий «опасность возникновения неблагоприятного исхода со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть», является только предположением с вероятным прогнозом неизбежности наступления ЗСУОТ не менее чем на одну треть.
Стойкая утрата общей трудоспособности (СУОТ) не отражает состояния, опасного для жизни, а устанавливает степень тяжести вреда, причиненного здоровью. Ее размер определяют по «Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности …» (далее Таблица ОТ) (приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.08 №194н) в процентах, которые соответствуют конкретному неблагоприятному последствию (осложнению) травмы.
Данный априорный критерий является производным комбинации двух независимых признаков тяжкого вреда здоровью: «вред, опасный для жизни» и «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть» [пункт 4а Правил… (Постановление Правительства РФ №522 от 17.08.07)].
Необъективность предложенного критерия, узаконенного в п. 6.11 МК, подтверждается рядом клинических работ, согласно которым в подавляющем большинстве случаев переломы костей опорно-двигательного аппарата (ОДА) имеют два исхода – выздоровление или развитие стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть [5-10].
Выдвинутый авторами [3, 4] в качестве квалифицирующего признака тяжкого вреда здоровью критерий в виде «опасности возникновения неблагоприятного исхода» при закрытых переломах длинных трубчатых костей, не опасных для жизни, не соответствует содержанию ч. 1. ст. 111 УК РФ. Законодатель в статье не предполагает и не предусматривает опасность наступления стойких последствий травм с причинением СУОТ в размере 35% и более, а констатирует факт развития СУОТ не менее чем на одну треть.
В доступной судебно-медицинской литературе мы не обнаружили научных работ, обосновывающих правильность положений п. 6.11 МК, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель – разработка научно обоснованных и объективных МК определения степени тяжести вреда здоровью человека, причиненного переломами костей ОДА, представленными в п. 6.11.
Ретроспективно изучены и проанализированы данные, выкопированные из медицинских карт стационарного и/или амбулаторного больного, 767 пострадавших в ДТП на дорогах Челябинска в период с 2003 по 2009 г., у которых по итогам первичной экспертной оценки был бы установлен тяжкий вред здоровью по признаку ЗСУОТ не менее чем на одну треть на основании пунктов 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4-6.11.10 МК. Случаи с переломами костей, представленными в п.п. 6.11.3 и 6.11.11 в исследуемый массив данных не попали.
Дополнительно были исследованы отчетные данные Главного бюро МСЭ по Челябинской области и анкеты лиц, проходивших лечение по поводу травм костей ОДА в больницах Челябинска в период с 2003 по 2009 г.
Повторной экспертной оценке подверглись случаи переломов костей по исходам, определившимся на этапах 6, 12, 18 и 24 мес после причинения травмы. Критерии и размеры ЗСУОТ обозначены порядковыми номерами Таблицы ОТ.
Неоднократные повторные экспертные оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших в ДТП на протяжении достаточного для формирования исхода перелома срока наблюдения, несомненно, обладают значительной информативной ценностью, что влечет за собой повышение степени ее объективности. Такой анализ дает возможность высказать определенное суждение о некоторой закономерности в исходах переломов костей разных отделов ОДА [8].
Динамика количества установленных случаев тяжкого вреда здоровью по п. 6.11 МК при отдаленных (6-24 мес) исходах переломов костей ОДА, приведена в таблице.
Медицинские документы лиц, у которых при очередной оценке степени тяжести вреда здоровью с интервалом 6 мес был установлен средней тяжести вред здоровью по признаку ЗСУОТ менее чем на одну треть или «длительное расстройство здоровья более 21 дня», дальнейшему изучению не подвергались.
Проведенным исследованием установлено, что через 6 мес после травмы лишь у 57,4% пострадавших с переломами костей ОДА размеры ЗСУОТ сохранились на уровне 35% и более. Благоприятные исходы лечения и реабилитации в 327 (42,6%) случаях позволили переквалифицировать вред здоровью с тяжкого на средней тяжести. Положительная динамика в исходах переломов в течение 1-го полугодия наиболее выражена среди пострадавших, имевших переломы костей верхних конечностей (п.п. 6.11.1-6.11.2) – от 52,0 до 55,2%, и костей, составляющих коленный сустав (п. 6.11.7) – 53,0%. Группу с наиболее стойкими показателями тяжкого вреда здоровью на данном отрезке времени составили лица с переломами проксимального отдела бедренной кости (п. 6.11.5) – 80,0% и диафиза большеберцовой кости (п. 6.11.8) – 64,3%.
К концу 1-го года посттравматического периода наилучшие показатели были установлены в динамике исходов переломов костей верхних конечностей (72,4-74,8%), костей, составляющих коленный сустав (80,9%), диафиза большеберцовой кости (67,6%) и грудных или поясничных позвонков (73,7%). На сроке 12 мес после травмы количественные соотношения тяжкого и средней тяжести вреда здоровью, отражающие исходы переломов костей, перечисленных в п. 6.11.2, 6.11.4 и 6.11.9, приблизились к данным, установленным по истечении 24 мес. Таким образом, исходы переломов костей, указанных в этих пунктах, достигли своего максимума уже в течение 1 года с момента причинения травмы, т.е. в течение всего 2-го года улучшения в состоянии пострадавших данных групп наблюдений не наступило и развившаяся ЗСУОТ в размере не менее чем на одну треть не изменилась. Кроме того, было выявлено, что временноóй отрезок, равный 18 мес, по соотношению тяжкого и средней тяжести вреда здоровью среди случаев с переломами костей ОДА идентичен 24-месячному промежутку времени.
Наряду с этим данное исследование показало, что в группе лиц, у которых изначально был установлен тяжкий вред здоровью в соответствии с п. 6.11 МК, наибольшие благоприятные изменения отмечены при переломах костей, составляющих коленный сустав (п. 6.11.7), смежных позвонков (п. 6.11.10) и плечевой кости (п. 6.11.1), в которых тяжкий вред сохранился в 9,6, 15,8 и 18,7% случаев соответственно.
Более «стойкими» к изменению степени вреда здоровью были признаны исходы переломов проксимального отдела бедренной кости, вертлужной впадины и костей, составляющих голеностопный сустав (6.11.5, 6.11.4, 6.11.9), доля которых к концу 2-го года после травмы была достаточно высокой среди случаев тяжкого вреда по причине ЗСУОТ не менее чем на одну треть: 45,0, 43,9 и 43,5% соответственно.
Таким образом, неоднократное исследование медицинских документов 767 пострадавших, у которых по результатам первичной оценки степени тяжести вреда здоровью установлен тяжкий вред здоровью на основании ведущего квалифицирующего признака «ЗСУОТ не менее чем на одну треть», показало, что в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении лиц с переломами костей, перечисленных в пунктах 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4-6.11.10 МК, в большинстве случаев происходит восстановление утраченных функций вплоть до полного выздоровления или развития ЗСУОТ менее чем на одну треть. По результатам повторных судебно-медицинских экспертиз, ЗСУОТ в размере 35% и более была установлена лишь у 25,8% пострадавших, а у 56,7% – размеры ЗСУОТ уменьшились до 10-30%. У 17,5% пострадавших стойкой утраты общей трудоспособности не наступило. На основании перечисленных квалифицирующих признаков при повторных экспертизах в исследуемой группе наблюдений (n=767) тяжкий вред здоровью был подтвержден у 198 (25,8%) пострадавших, а у 569 (74,2%) был установлен вред здоровью средней степени тяжести.
Заранее установленная новыми МК константная величина ЗСУОТ размером 35% и более в остром периоде травм, перечисленных в п. 6.11, является необоснованной и умозрительной. У большинства пострадавших в ДТП с тяжким вредом здоровью, установленным на основании положения п. 6.11, фактические, реальные исходы переломов костей ОДА были благоприятными, так как у них либо вообще не было СУОТ, либо она находилась в пределах 10-30%.
ЗСУОТ не менее чем на одну треть в отдаленном периоде травмы (на протяжении 1-2 лет) наступила у лиц, имевших преимущественно:
– открытый или закрытый оскольчатый перелом плечевой или бедренной, или большеберцовой кости со смещением отломков;
– открытые переломы обеих костей предплечья;
– двусторонние (обеих конечностей) переломы костей плеча или предплечья, или бедра, или голени;
– переломы, проходящие через суставные поверхности двух и более костей, составляющих плечевой или локтевой, или тазобедренный, или коленный, или голеностопный сустав;
– переломы головки и шейки бедренной кости;
– переломы вертлужной впадины в сочетании с переломовывихом проксимального отдела бедра.
Анализ клинического материала позволил выделить в качестве предрасполагающих факторов тяжкого вреда здоровью при переломах костей ОДА следующие признаки:
– возраст пострадавшего старше 60 лет;
– наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, цирроз печени, ВИЧ-инфекция, заболевания щитовидной железы, генерализованный остеопороз, бронхиальная астма, сердечная или легочная, или почечная, или печеночная недостаточность).
Вред здоровью средней тяжести был установлен у лиц в возрасте до 50-60 лет преимущественно с закрытыми простыми, не оскольчатыми переломами костей ОДА с благоприятным неосложненным течением; не отягощенных хроническими заболеваниями эндокринной, иммунной, сердечной, сосудистой и других систем.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии объективных оснований для отнесения к тяжкому вреду здоровью, вызывающему ЗСУОТ не менее чем на одну треть, переломов костей, перечисленных в п.п. 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4- 6.11.10 МК по факту их выявления, т.е. в остром периоде травмы.
Источник