Чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости
Перелом лодыжки – самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета. Пик таких перелом приходится на зимний период.
Частые случаи переломов именно лодыжки связаны с ее анатомической особенностью, наибольшей весовой нагрузке на эту часть ноги.
Анатомия голеностопного сустава
Голеностопный сустав состоит из 3-х взаимосвязанных костей – малоберцовой, большеберцовой и таранной.
Большеберцовая кость – основная в голеностопном суставе, образует медиальную, или внутреннюю, лодыжку. Малоберцовая кость – образует латеральную или наружную лодыжку; она меньшего размера и расположена параллельно большеберцовой.
Лодыжки – это окончания малоберцовой и большеберцовой костей в виде костных выступов с наружной и внутренней стороны голеностопного сустава. Эти кости формируют вилку, которая охватывает с трех сторон таранную кость. Суставная капсула представляет собой плотную мембрану с синовиальной жидкостью внутри, которая обеспечивает безупречное скольжение костей относительно друг друга.
Анатомия голеностопного сустава
Правильную работу голеностопного сустава обеспечивает целый комплекс связок, удерживая костные структуры в нужном анатомическом положении. Это дельтовидная, пяточно-малоберцовая, задняя и передняя таранно-малоберцовые связки, а также связки капсулы. Кроме того, малоберцовая и большеберцовая кости фиксированы между собой мощными связками – межберцовым синдесмозом.
Связки голеностопного сустава
Виды повреждений
Травмы голеностопного сустава возникают при нагрузке, превышающей предел прочности составляющих его структур – связок и костей.
Переломы лодыжек в основном возникают при непрямом механизме травмы: подвертывание стопы с одномоментной внезапной нагрузкой на ось конечности. Прямой механизм встречается реже: удар транспортным средством, спортивные игры, падение на ногу тяжелого предмета.
Основные механизмы травм
В зависимости от механизма травмы, выделяют:
- пронационные переломы, которые возникают при сильном повороте стопы кнаружи с отведением ее вниз. При таком виде перелома происходит сильное натяжение дельтовидной связки. Ввиду того, что связка очень крепкая и сама не рвется, она может оторвать верхушку лодыжки или всю внутреннюю лодыжку. Таранная кость под тяжестью тела упирается в наружную лодыжку и может сломать ее на уровне голеностопного сустава, либо выше. Одновременно может разорваться или оторваться вместе с костной пластиной межберцовая связка. Иногда таранная кость подвертывается боком и внедряется между берцовыми костями, разрывая межберцовые связки и повреждая межкостную перепонку нижней половины голени;
Пронационное повреждение голеностопного сустава
- супинационные переломы происходят при подворачивании кнутри стопы с сильным поворотом ее вверх. При этом виде перелома пяточно-малоберцовая связка натягивается до возможного разрыва. Также может произойти надлом наружной лодыжки на уровне голеностопного сустава или отрыв ее верхушки. Таранная кость, упираясь в наружную лодыжку, отламывает внутреннюю лодыжку вместе с нижне-внутренней частью большеберцовой кости. При продолжающемся воздействии происходит вывих стопы кнутри, а голень при этом смещается кнаружи;
Супинационное повреждение голеностопного сустава
Наиболее распространенной классификацией переломов лодыжек среди травматологов является разделение данных повреждений в зависимости от уровня повреждения малоберцовой кости относительно межберцовых связок голеностопного сустава. Выделяют подсиндесмозные, чрезсиндесмозные и надсиндесмозные повреждения. Данная классификация помогает выбрать оптимальный вариант лечения пациента и спланировать ход операции.
Классификация переломов голеностопного сустава: А — подсиндесмозные повреждения, В — чрезсиндесмозные, С — надсиндесмозные
Симптомы перелома лодыжек
- Боли в стопе.
Болевые ощущения особенно выражены при ходьбе и часто аналогичны характеру болей при переломах других костей. - Отек стопы.
В области перелома лодыжек в мягких тканях развивается отек, обусловленный скоплением жидкости и крови в мягких тканях, огружающих сустав. Скопление крови в суставе называется гемартроз. Кровоподтек появляется не сразу, распространяясь к пальцам вдоль края стопы. - Деформация стопы и голеностопного сустава.
- Невозможность опираться на ногу
Диагностика
Основным методом диагностики является рентгенография. Для уточнения характера перелома может быть использована компьютерная томография. Для обнаружения повреждения связок может быть использован метод УЗИ.
Рентгенография пациента с переломом лодыжек
Лечение
При переломе лодыжки лечение может быть консервативным и оперативным.
Консервативному лечению (без операции) подлежат переломы без смещения, стабильные переломы и изолированные переломы наружной лодыжки без повреждения дельтовидной связки. Также те случаи, когда пациент или конечность пациента не подлежат никаким оперативным вмешательствам.
Консервативные методы лечения включают в себя наложение закрытой репозиции с дальнейшим наложением гипсовой повязки. Лечение проводится на протяжении 3-6 недель. В дальнейшем назначается лечебная гимнастика, массаж, различный комплекс физиотерапевтических процедур, специальная обувь и ортопедические стельки.
Фиксирующая повязка при переломе лодыжек
Когда имеются повреждения, которые в значительной степени нарушают анатомию голеностопного сустава, возникают показания для операции. Для того, чтобы восстановить структуры сустава выполняется остеосинтез (соединение костных отломков при помощи фиксирующих конструкций, которые обеспечивают неподвижность костных фрагментов). Это необходимо для исключения развития посттравматического артроза в голеностопном суставе. После операции дополнительное ношение гипсовой повязки, как правило, не требуется.
Рентгенограммы пациента с переломом лодыжек до и после оперативного лечения
Источник
На лечении находилось 40 больных с застарелыми чрезcиндесмозными переломами малоберцовой кости, из них — 22 мужчин и 18 женщин в возрасте 21-83 лет. Средний срок давности травмы 27,8 дня.
Из них:
В1 — перелом малоберцовой кости — 17 чел.;
В2 — с повреждением медиальных структур — 15 чел;
ВЗ — с повреждением медиальных структур и переломом заднего края большеберцовой кости — 8 чел.
Всем пострадавшим на предыдущем этапе дважды выполнена закрытая репозиция с фиксацией гипсовой повязкой, 13 больным репозиция повторена трижды.
Все пациенты поступили в отделение либо в связи с наступившим вторичным смещением, либо с оставшимся смещением отломков после первичной репозиции.
Клинико-рентгенологическая картина характеризовалась отеком, цианозом поврежденной конечности, смещением наружной лодыжки кнаружи в пределах 6—10 мм. На такую же величину был выражен и подвывих таранной кости кнаружи.
Всем больным при поступлении в отделение циркулярные гипсовые повязки заменялись на лонгеты. Конечность укладывали на шину Белера. Попыток консервативного лечения не производили. Больные готовились к остеосинтезу.
Репозицию 22 больным удалось выполнить в шарнирно-дистракционном аппарате, а 18 пациентам с использованием аппарата для репозиции.
Успешной репозиции удалось достичь у всех больных. Средний срок остеосинтеза после травмы составил 31 день.
Средний срок стационарного лечения составил 70 дней. К моменту снятия аппарата все больные ходили с полной нагрузкой на поврежденную конечность. Средний срок фиксации в аппарате составил 87 дней. Объем движений при выписке в среднем 80/120 градусов. Аппараты сняты амбулаторно. У одного больного было отмечено вторичное смещение наружной лодыжки через 3 месяца после операции, что потребовало проведения дополнительно 2-х спиц с упорами и увеличения срока фиксации в аппарате до 4 месяцев. Средний срок восстановления трудоспособности — 115,6 дня. Большинство пациентов вернулось к прежнему труду.
Клинический пример: перелом малоберцовой кости
Больная М., 38 лет. (История болезни 2759/97). Поступила в ЦИТО по поводу чрезсиндесмозного перелома наружной лодыжки, застарелого разрыва дистального межберцового синдесмоза, разрыва дельтовидной связки, застарелого подвывиха правой стопы кнаружи (Тип В1) 4-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в правом голеностопном суставе. Движения в правом голеностопном суставе 80—100 градусов, болезненны. Область голеностопного сустава деформирована, отечна.
Через 33 дня после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломка малоберцовой кости с применением аппарата для репозиции, дистальный отломок малоберцовой кости ориентирован в проекции вырезки большеберцовой кости, устранено его смещение по длине, на суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы, устранение избыточного межберцового диастаза. Фиксация в аппарате в течение 2,5 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больной через 3 месяца — движения в голеностопном суставе 85—115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больная работает по специальности.
Клинический пример: повреждение голеностопного сустава с повреждением медиальных структур (Тип В2)
Больная Д., 32 лет И/б 1396. Поступила в ДИТО по поводу перелома наружной лодыжки, внутренней лодыжки, подвывиха правой стопы кнаружи (Тип В2) 4-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в области правой нижней конечности, движения в правом голеностопном суставе 90-100 градусов, резко ограничены и болезненны. Область голеностопного сустава деформирована, отечна. Через 34 дня после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломков берцовых костей с применением аппарата для репозиции, на суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы. Фиксация в аппарате в течение 3 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больной через 3 месяца — движения в голеностопном суставе 80-115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больная работает по специальности.
Клинический пример: повреждение голеностопного сустава с повреждением медиальных структур и заднего края большеберцовой кости (Тип ВЗ)
Больной 3., 32 года. (И. бол. 1890/97) Поступил в ЦИТО по поводу открытого чрезсиндесмозного перелома наружной лодыжки, внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, разрыва дистального межберцового синдесмоза, подвывиха правой стопы кнаружи (Тип ВЗ) 2-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в области правого голеностопного сустава. По передней поверхности — гранулирующая рана 3/5 см — последствие химического ожога кислотой. Объем движений не проверялся. Область голеностопного сустава деформирована, отечна.
Через 20 дней после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломков берцовых костей с применением аппарата для репозиции, дистальный отломок малоберцовой кости ориентирован в проекции вырезки большеберцовой кости, устранено его смещение по длине, проведена репозиция медиальной лодыжки, заднего края большеберцовой кости. На суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы.
Фиксация в аппарате в течение 2,5 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больного через 3 месяца — движения в голеностопном суставе 80-115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больной работает по специальности
Источник
Эпидемиология
Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).
Механогенез травмы
Переломы лодыжек относятся к травмам, которые обычно возникают в результате непрямого механизма повреждения с доминированием ротационных смещений сегментов с незначительной ролью осевых нагрузок. Переломы лодыжек относятся к низкоэнергетическим травмам и сопровождаются низкой степенью повреждения покровных мягких тканей.
Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения. Эти термины основаны на концепции «кольца», согласно которой большеберцовая, малоберцовая и таранная кости со связующими их связками образуют стабильное кольцо. Разрыв этого кольца в одном месте не приводит к развитию нестабильности. Наличие двух и более участков нарушения целостности кольца ведут к развитию нестабильности.
Данная концепция не может быть универсальной и касается повреждений исключительно в области голеностопного сустава. Так как при переломе Maisonneuve (Мезониева) (перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости в верхней трети) участок перелома малоберцовой кости локализируется не в кольце, а возникшее нестабильное повреждение вызвано продольным разрывом межберцовой мембраны.
Классификация
Анатомическая
- однолодыжечные
- двухлодыжечные
- трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).
По механизму травмы
- супинационные
- пронационные
- ротационные
- сибательные
Классификация по Danis-Weber
Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза. Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща.
- Тип А
малоберцовая кость: поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава или разрыв латерального связочного аппарата
медиальная лодыжка: интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости
задний край большеберцовой кости: обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом
межберцовый связочный аппарат: всегда интактный.
- Тип В
малоберцовая кость: косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.
медиальная лодыжка: интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже – разрыв Lig. deltoideum.
задний край большеберцовой кости: интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.
межберцовый связочный аппарат: межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).
передний синдесмоз (lig. tibiofibulare anterius): остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.
- Тип С
малоберцовая кость: перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости
медиальная лодыжка: отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum
задний край большеберцовой кости: интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза
межберцовый связочный аппарат: всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости
синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.
При всех типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.
Классификация AO/ASIF
Основана на классификации Danis-Weber, с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки). Вы так же можете ознакомиться с общими положениями классификации Мюллера/АО.
- тип А – перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
- A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
- А2 – перелом медиальной лодыжки
- А3 – перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента
- Тип В – перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
- В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
- В2 – перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза
- В3 + перелом заднего края большеберцовой кости
- Тип С – перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).
- С1 – простой перелом диафиза малоберцовой кости
- С2 – сложный перелом диафиза малоберцовой кости (оскольчатый или раздробленный)
- С3 – перелом проксимальной трети малоберцовой кости
Классификация Lauge-Hansen
Классификация Lauge-Hansen описывает возможные повреждения, в зависимости от механизма повреждения.
- Супинация – аддукция (SA)
- Поперечный отрывной перелом малоберцовой кости ниже уровня суставной щели или разрыв боковых коллатеральных связок.
- Вертикальный перелом медиальной лодыжки.
- Супинация – эверсия (наружная ротация) (SER)
- Повреждение передней тибио-фибулярной связки.
- Спиральный или косой перелом дистального отдела малоберцовой кости.
- Повреждение задней тибио-фибулярной связки или перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
- Перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
- Пронация – абдукция (PA)
- Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
- Разрыв связок синдесмоза или отрывные переломы участков их прикрепления.
- Короткие, горизонтальные, косые переломы малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
- Пронация – эверсия (наружная ротация) (PER)
- Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
- Разрыв передней тибио-фибулярной связки.
- Короткий косой перелом малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
- Разрыв задней тибио-фибулярной связки или отрывной перелом заднелатерального участка дистального эпифиза большеберцовой кости.
- Пронация – дорсифлексия (PD)
- Перелом медиальной лодыжки.
- Перелом переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
- Надлодыжечный перелом малоберцовой кости.
- Поперечный перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
Специфические непрямые повреждений данной локализации
Перелом Maisonneuve (Мезониева)
Первоначально описан как повреждение голеностопного сустава с сопутствующим переломом верхней трети малоберцовой кости. Повреждение происходит при наружно-ротационном механизме. Данное повреждение важно, так как часто пропускается. Последовательность событий следующая: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки и межкостной мембраны, разрыв задней тибио-фибулярной связки синдесмозного комплекса, повреждение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, перелом малоберцовой кости в субкапитальной зоне или в области верхней трети, сложное повреждение дельтовидной связки. При отсутствии выявления увеличенного межберцового диастаза и адекватной стабилизации синдесмоза в последующем, диастаз увеличивается и, как результат, в отдаленном периоде развивается остеоартроз голеностопного сустава.
Перелом Bosworth (Босворта)
включает смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости. Развитие повреждений проходит 7 стадий: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки, разрыв задней тибио-фибулярной связки, перерастяжение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, частичное повреждение межкостной мембраны, смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза, значительное повреждение дельтовидной связки.
Перелом Curbstone (Кебстауна)
отрывной тип перелома заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Реализуется при скользящем механизме травмы.
Перелом LeForte-Wagstaffe (Ляфорте-Вагстафа)
отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от переднего малоберцового бугорка. Механизм травмы – супинационно-эверсионный (SER).
Перелом Tillaux-Chaput (Тилау-Чепут)
отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости.
Перелом Десто
перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.
Диагностика
Рентгенологическое обследование
Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.
Анализ результатов рентгенологического исследования в переднезадней проекции проводится по следующим параметрам:
- суперпозиция тени большеберцовой и малоберцовой кости (в норме –10 мм),
- просвет между берцовыми костями (в норме < 5 мм),
- наклон таранной кости – наличие разницы в ширине между внутренней и внешней частью верхней суставной поверхности таранной кости голеностопного сустава – больше 2 мм, свидетельствует о наличии связочного разрыва с медиальной или латеральной сторон,
Признаки повреждения межберцового синдесмоза:
- тень суперпозиции берцовых костей меньше 10 мм.
- наличие просвета между берцовыми костями больше 5 мм.
Рентгенологическое обследование в боковой проекции
- купол таранной кости должен быть центрирован на большеберцовую кость и быть конгруэнтным с ее суставной поверхностью.
- состояние заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
- оценка смещения малоберцовой кости при ее переломе по длине и под углом.
- оценка степени повреждения других структур голеностопного сустава и стопы (таранной, пяточной костей).
Трехчетвертная проекция
Выполняется в передне-задней проекции в положении внутренней ротации переднего отдела стопы 20°-30°, для выведения бималеолярной линии лодыжек параллельно плоскости кассеты. Анализ результатов рентгенологического исследования в трехчетвертной проекции проводится по следующим параметрам:
- внутреннее свободное пространство между берцовыми костями (в норме не превышает 4-5 мм).
- угол голеностопного сустава – угол, образующийся между линией соединяющей верхушки обеих лодыжек и линией, параллельной дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. В норме – 8°-15°.
- тень суперпозиции берцовых костей (в норме – не больше 10 мм).
- смещение таранной кости не больше 1 мм.
- «Dime» тест – признак десятицентовика (на снимке – светлый кружок у верхушки наружной лодыжки, демонстрирующий нормальную длину малоберцовой кости).
Литература
Справочник по травматологии и ортопедии. Под ред. А, А. Коржа и Е. П. Межениной.
Источник