Чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением история болезни

История болезни
Закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением

Министерство Здравоохранения РФ.

Красноярская Государственная Медицинская Академия.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Клинический диагноз: Закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением

Дата начала курации: 10.02.04

Дата конца курации: 13.02.04

Дата и время травмы: 20.01.2004 в 21.00

Дата и время поступления: 26.01.2004 в 10:00

На момент поступления: боли, хруст костных отломков в левом локтевом суставе усиливающиеся при движениях. Нарушение функций в локтевом суставе. Отечность нижней трети плеча.

На момент курации: незначительные боли в левом локтевом суставе.

Обстоятельства травмы: 20.01.2004 в 21:00 на улице поскользнулась. Упала на переразогнутую в левом локтевом суставе руку. После падения обратилась за помощью к знакомой медсестре в своем доме. Медсестра зафиксировала руку с помощью жесткого картона, с фиксацией руки к туловищу по типу повязки Дезо. Дала пострадавшей анальгин. Обратилась в Сухобузинскую ЦРБ. Была госпитализирована с диагнозом: закрытый черезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением. При поступлении была, выполнена блокада места перелома, закрытая ручная одномоментная репозиция, наложена гипсовая лонгета. На рентген контроле перелом не сопоставлен. Больная 26.01.2004 была направлена в поликлинику ККБ №1 на консультацию к травматологу и была госпитализирована в отделение травматологии и ортопедии ККБ №1.

Родилась в 1983г. в Красноярском крае. Материально-бытовые условия в раннем возрасте хорошие. В школу пошла в 6 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отличалась. После окончания школы окончила межрегиональный правовой колледж. С 2003г. работает юристом.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие, питание полноценное, на свежем воздухе бывает постоянно.

Перенесённые ранее заболевания:детские инфекции. В 2000г. перенесла гепатит B1

Семейный анамнез не отягощен.

Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, ОНКО, отрицает.

Из вредных привычек: курение и употребление алкоголя отрицает.

Аллергию на продукты питания, шерсть домашних животных, укусы насекомых, парфюмерию, бытовую химию, пыль, лекарственные вещества отрицает.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Правильного телосложения, умеренного питания.

Кожные покровыестественной окраски, сухие, эластичность умеренная, тургор сохранен. Депигментация, высыпания, рубцы отсутствуют.

Видимые слизистые оболочкибледно-розового цвета, язык чистый, влажный, налета на языке и миндалинах нет.

Подкожно-жировая клетчаткаумеренно выражена, отеков нет.

Лимфатическая система:лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: развита соответственно полу и возрасту больного.

Костные деформации и мышечные атрофии отсутствуют. Движения в суставах (кроме левого локтевого) — в полном объеме.

Эндокринная система.При осмотре щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Физическое и умственное развитие, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Экзофтальм, симптом Грёфе и Мебиуса отрицательные.

Органы дыхания.Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, дыхательных шумов нет. Миндалины не увеличены.

Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрии грудной клетки и искривления позвоночника нет.

Дыхание смешанного типа, глубокое, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту.

Пальпация безболезненная, ширина межрёберных промежутков равна 1,5см.

Голосовое дрожание проводится равномерно на всём протяжении, не изменено, резистентность грудной клетки сохранена.

Бронхофония: шепотная речь проводится в виде недифференцированного звука.

Перкуссия: сравнительная— перкуторный звук на всем протяжении ясный легочный.

Топографическая: высота стояния верхушек правого и левого легких спереди –3см. над ключицей; правого и левого легких сзади –на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 6 см справа и слева.

Подвижность легочных краёв

Аускультациялегких. Дыхание везикулярное на всем протяжении. Шум трения плевры, крепитация не выявлены.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре и пальпации области сердца сердечный горб не обнаружен. Видимой пульсации верхушечного толчка, надчревной пульсации нет.

При осмотре сосудов видимой пульсации сонных артерий, артерий в яремной ямке, артерий конечностей нет. Симптом Мюсси отсутствует. Шейные вены без набухания и видимой пульсации.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2см², обычной силы.

Сердечный толчок не пальпируется. Дрожания грудной клетки не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости:

правая- по правому краю грудины;

левая — по левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком;

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — IV межреберье по левому краю грудины;

Левая — на 2см. кнутри от границы относительной сердечной тупости;

Сердце нормальной конфигурации.

При аускультации сердца выявлено приглушение во всех точках. Тоны сердца ритмичные, без изменения тембра. Расщепления, раздвоения тонов, ритма галопа нет. Шумы сердца отсутствуют.

Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения, высокий, 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Язык бледно-розовый, умеренно влажный, чистый, глоссита, язв, трещин нет. Десны розовые, без изменений.

Живот обычной конфигурации и размера, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, брюшная стенка принимает участие в дыхательных движениях. Расширенных подкожных вен, асцита нет.

Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного, мягкого, эластичного тяжа диаметром 3см., безболезненная, не урчащая, редко перистальтирующая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного, эластичного цилиндра, диаметром 3см, безболезненная, не урчащая.

Восходящий, нисходящий отдел, поперечная часть ободочной кишки не пальпируется.

Печень не пальпируется. Перкуторно –не выступает из-под края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Селезенка не пальпируется. При перкуссии длинник равен 8см, поперечник 5см.

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии кожи нет.

Почки не пальпируются, при пальпации по ходу мочеточников болезненности нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.

Нервная система. Сознание ясное, критика не снижена. Интеллект без отклонений

Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели не сужены, глазные яблоки подвижны, косоглазия и двоений нет, зрачок не сужен, реакция зрачков на свет сохранена.

Коленные сухожильные рефлексы сохранены.

Больная лежит в кровати, в положении на спине. Левая верхняя конечность находится на скелетном вытяжении, в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов. Через проксимальный метафиз левой локтевой кости проведена спица, укрепленная скобой ЦИТО. Системой блоков осуществляется продольная и боковая тяга, с грузом 4,6кг в трех плоскостях Асептические марлевые шарики расположены в местах выхода спицы. Места выхода спиц не воспалены. В области нижней трети левого плеча кожные покровы обычной окраски без отеков. Область левого локтевого сустава при пальпации болезненна. Нейрососудистых расстройств конечности не определяется. Функция левого локтевого сустава не была проведена из-за вынужденного положения.

Заключение от 20.01.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине до 0,7 см вперед.

Заключение от 30.01.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине до 0,3 см вперед.

Проведена спица через проксимальный метафиз левой локтевой кости укрепленной скобой ЦИТО.

Заключение от 04.02.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости без смещения отломков. Проведена спица через проксимальный метафиз левой локтевой кости укрепленной скобой ЦИТО.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента на боли в левом локтевом суставе, обстоятельств травмы (падение на переразогнутую в левом локтевом суставе руку, объективного исследования: область левого локтевого сустава при пальпации болезненна. Амплитуда движений в локтевом суставе уменьшена, пассивные и активные движения в локтевом суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине, можно поставить диагноз: закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением.

ОАМ, РАК, биохимический анализ крови, контроль АД, ЭКГ, Rg в двух проекциях.

10.02.Состояние удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в левом локтевом суставе. АД 110/70мм.рт.ст. ЧСС-95ударов в мин. Тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания.

3. Метод скелетного вытяжения.

Отправления в норме. Места выхода спиц не воспалены

Пациентке показано дальнейшее лечение в условиях стационара, методом скелетного вытяжения для консолидации места перелома со сроком 3 недели. С последующим наложением гипсовой лонгеты и выпиской из стационара с наблюдением у врача травматолога по месту жительства.

Благоприятный, восстановление трудоспособности через 1,5 месяца после выписки из стационара.

источник

Учебная история болезни (Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья) , страница 2

1. ОАК (от 31.03.03): Hb 131 г/л, er 4.01×10 12 /л, Le 4.4×10 9 / л (П 2, С 64, Л 29, М 3, Э 2), СОЭ 10 мм/ч.

2. ОАМ (от 31.03.03): цвет соломенно желтый, реакция кислая, плотность 1012 г/л, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з.

3. Группа крови (от 31.03.03): группа А, Rh+.

4. Сахар крови (от 31.03.03): 7.1 ммоль/л.

1. Дифференциальный диагноз с вывихом костей предплечья:

Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения

Положение вынужденное: предплечье полусогнутое

Положение вынужденное: предплечье полусогнутое

Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления)

Пружинистое сопротивление, западение в области сустава, косвенные признаки (признаки воспаления)

Характеристика анатомических ориентиров

Треугольник Гюнтера ассиметричен, нарушен признак Маркса

Треугольник Гюнтера ассиметричен, признак Маркса не изменен

Степень сохранения активных и пассивных движений

Активные движения сохранены но резко болезненны, пассивные сохранены

Активные движения отсутствуют, пассивные движения сопровождаются пружинистым сопротивлением

Наличие линии перелома в области мыщелка плечевой кости

Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, составляющих локтевой сустав

2. Дифференциальный диагноз с переломом локтевого отростка:

Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения

Перелом локтевого отростка

Чаще в результате прямого механизма (удар)

Положение вынужденное: предплечье полусогнутое

Положение вынужденное: рука выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой

Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления)

Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления)

Характеристика анатомических ориентиров

Треугольник Гюнтера ассиметричен, нарушен признак Маркса

Треугольник Гюнтера ассиметричен, признак Маркса не изменен

Степень сохранения активных и пассивных движений

Активные движения сохранены но резко болезненны, пассивные сохранены

Пассивные движения сохранены но болезненны; активное сгибание возможно, разгибание невозможно

Наличие линии перелома в области мыщелка плечевой кости

Линия перелома, проходящая через локтевой отросток

3. Дифференциальный диагноз с ушибом области локтевого сустава:

• АлтГТУ 419
• АлтГУ 113
• АмПГУ 296
• АГТУ 266
• БИТТУ 794
• БГТУ «Военмех» 1191
• БГМУ 171
• БГТУ 602
• БГУ 153
• БГУИР 391
• БелГУТ 4908
• БГЭУ 962
• БНТУ 1070
• БТЭУ ПК 689
• БрГУ 179
• ВНТУ 119
• ВГУЭС 426
• ВлГУ 645
• ВМедА 611
• ВолгГТУ 235
• ВНУ им. Даля 166
• ВЗФЭИ 245
• ВятГСХА 101
• ВятГГУ 139
• ВятГУ 559
• ГГДСК 171
• ГомГМК 501
• ГГМУ 1966
• ГГТУ им. Сухого 4467
• ГГУ им. Скорины 1590
• ГМА им. Макарова 299
• ДГПУ 159
• ДальГАУ 279
• ДВГГУ 134
• ДВГМУ 408
• ДВГТУ 936
• ДВГУПС 305
• ДВФУ 949
• ДонГТУ 497
• ДИТМ МНТУ 109
• ИвГМА 488
• ИГХТУ 130
• ИжГТУ 143
• КемГППК 171
• КемГУ 507
• КГМТУ 269
• КировАТ 147
• КГКСЭП 407
• КГТА им. Дегтярева 174
• КнАГТУ 2909
• КрасГАУ 345
• КрасГМУ 629
• КГПУ им. Астафьева 133
• КГТУ (СФУ) 567
• КГТЭИ (СФУ) 112
• КПК №2 177
• КубГТУ 138
• КубГУ 107
• КузГПА 182
• КузГТУ 789
• МГТУ им. Носова 367
• МГЭУ им. Сахарова 232
• МГЭК 249
• МГПУ 165
• МАИ 144
• МАДИ 151
• МГИУ 1179
• МГОУ 121
• МГСУ 330
• МГУ 273
• МГУКИ 101
• МГУПИ 225
• МГУПС (МИИТ) 636
• МГУТУ 122
• МТУСИ 179
• ХАИ 656
• ТПУ 454
• НИУ МЭИ 640
• НМСУ «Горный» 1701
• ХПИ 1534
• НТУУ «КПИ» 212
• НУК им. Макарова 542
• НВ 778
• НГАВТ 362
• НГАУ 411
• НГАСУ 817
• НГМУ 665
• НГПУ 214
• НГТУ 4610
• НГУ 1992
• НГУЭУ 499
• НИИ 201
• ОмГТУ 301
• ОмГУПС 230
• СПбПК №4 115
• ПГУПС 2489
• ПГПУ им. Короленко 296
• ПНТУ им. Кондратюка 119
• РАНХиГС 186
• РОАТ МИИТ 608
• РТА 243
• РГГМУ 117
• РГПУ им. Герцена 123
• РГППУ 142
• РГСУ 162
• «МАТИ» — РГТУ 121
• РГУНиГ 260
• РЭУ им. Плеханова 122
• РГАТУ им. Соловьёва 219
• РязГМУ 125
• РГРТУ 666
• СамГТУ 130
• СПбГАСУ 315
• ИНЖЭКОН 328
• СПбГИПСР 136
• СПбГЛТУ им. Кирова 227
• СПбГМТУ 143
• СПбГПМУ 146
• СПбГПУ 1598
• СПбГТИ (ТУ) 292
• СПбГТУРП 235
• СПбГУ 577
• ГУАП 524
• СПбГУНиПТ 291
• СПбГУПТД 438
• СПбГУСЭ 226
• СПбГУТ 193
• СПГУТД 151
• СПбГУЭФ 145
• СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 379
• ПИМаш 247
• НИУ ИТМО 531
• СГТУ им. Гагарина 113
• СахГУ 278
• СЗТУ 484
• СибАГС 249
• СибГАУ 462
• СибГИУ 1654
• СибГТУ 946
• СГУПС 1473
• СибГУТИ 2083
• СибУПК 377
• СФУ 2423
• СНАУ 567
• СумГУ 768
• ТРТУ 149
• ТОГУ 551
• ТГЭУ 325
• ТГУ (Томск) 276
• ТГПУ 181
• ТулГУ 553
• УкрГАЖТ 234
• УлГТУ 536
• УИПКПРО 123
• УрГПУ 195
• УГТУ-УПИ 758
• УГНТУ 570
• УГТУ 134
• ХГАЭП 138
• ХГАФК 110
• ХНАГХ 407
• ХНУВД 512
• ХНУ им. Каразина 305
• ХНУРЭ 324
• ХНЭУ 495
• ЦПУ 157
• ЧитГУ 220
• ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник

Чрезмыщелковый перелом плеча со смещением

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Общая информация

Краткое описание

Период протекания

Длительность лечения (дней): 9

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

1. Открытый (инфицированный перелом).

Классификация АО:
— А – внесуставной перелом;
— В – неполный внутрисуставной перелом;
— С – полный внутрисуставной перелом;

Каждый пункт имеет разделение по характеру перелома (например: А1 – перелом латерального надмыщелка, или С3 – полный внутрисуставной оскольчатый метафизарный сложный перелом плечевой кости).

Факторы и группы риска

Диагностика

Лечение

Любой метод лечения проводится с применением адекватного обезболивания. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель.

Консервативное лечение:
1. Переломы без смещения подлежат консервативному лечению с наложением гипсовой лонгеты сроком на 3-6 недель.
2. Рентгенографический контроль после репозиции и через неделю после репозиции.

Перед проведением оперативного лечения при открытых переломах обязательно введение противостолбнячного анатоксина.

Оперативное лечение: показано при чрезмыщелковых переломах со смещением (металлоостеосинтез плечевой кости с помощью Y-образной пластины, спицами Киршнера, болтом-стяжкой и др.).
Основной целью является стабилизация перелома и обеспечение движений в локтевом суставе уже на начальных стадиях. Раннее возобновление движений следует предусматривать у пожилых пациентов, несмотря на наличие тяжелых оскольчатых переломов остеопоротической кости. Иногда в таких случаях показано первичное эндопротезирование сустава. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 день после репозиции, затем ежемесячно.

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Пациентов можно разделить на 3 группы риска:
1. Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см, рана чистая.
2. Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.
3. Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.

Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение предоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы.
Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики:
1. Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0.
2. Пациентам 3 группы риска – цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0 через 12 часов (2 раза в сутки) 7 дней + метронидазол 100 мл в/в через 8 часов (3 раза в сутки) 3-5 дней.

Перечень основных медикаментов:
1. *Метронидазол таблетка 250 мг, раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе
3. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг

источник