Чрезмыщелковые переломы голени

Травмы коленного сустава выводят пациентов из строя на несколько недель и даже месяцев. При проблемах с коленями пациент не может нормально передвигаться, работать и вести активную жизнедеятельность, а лечение занимает достаточно длительный период.

Перелом мыщелка – это достаточно тяжелая травма, которая требует своевременного и правильного лечения. В противном случае возможны серьезные осложнения, вплоть до инвалидности. Чрезмыщелковый перелом сопровождается характерной симптоматикой и лечится консервативно или оперативно в зависимости от вида повреждения.

Рис – Строение коленного сустава

Чрезмыщелковый перелом большеберцовой кости представляет собой внутрисуставную травму. Часто перелом осложняется повреждением окружающих сустав тканей, мышц и связок, нередко происходит разрыв мениска. Также могут повреждаться сосуды и нервные окончания.

В коленном суставе расположены два мыщелка бедренной кости, наружный и внутренний и два мыщелка большеберцовой кости. Чаще всего травмируется наружный мыщелок, или оба сразу, внутренний отдельно страдает реже. Перелом может происходить со смещением мыщелка или с подвывихом голени, что осложняет процесс лечения.

Причины

Главной причиной перелома обычно является травма, чаще всего падение с достаточно большой высоты на колено или же прыжок с высоты на прямы ноги. Также спровоцировать перелом может удар тупым предметом по коленному суставу. В любом случае это прямая и достаточно сильная травма, которая причиняет выраженную боль.

Более подвержены таким переломам дети и старики. В детском возрасте кости еще недостаточно окрепли, да и дети ведут очень активный образ жизни и склонны к падениям, например, при беге, с велосипеда или с высоты. У пожилых пациентов костная ткань ослаблена в силу возрастных изменений, кроме того люди преклонного возраста плохо видят, страдают головокружением и часто падают.

Перелом мыщелка может возникать и при ДТП, когда пострадавший получил удар о бампер автомобиля. Такие травмы являются особенно тяжелыми, так как при большой силе удара образуется множество костных осколков, которые попадают в мягкие ткани и травмируют их.

Симптомы

Как правило, перелом коленного сустава сопровождается характерными признаками, но их интенсивность может меняться в зависимости от тяжести травмы. Часто пациенты могут ходить, но при этом прихрамывают, это связано с работой сильных бедренных мышц. Несмотря на перелом, они справляются со своей функцией и передвигают ногу.

При чрезмыщелковом переломе появляются следующие симптомы:

Достаточная сильная боль в области колена и бедра, которая появляется сразу после травмы и усиливается при движении, попытке ходьбы или наступании на ногу;
Появляется припухлость в области колена;
Если надавить пальцем на мыщелок, появляется очень сильная боль;
Пораженная конечность может визуально укорачиваться;
Возникает скопление крови в суставе.

Если после какой-либо травмы колено продолжает болеть, даже не очень выражено, необходимо все равно обратиться к специалисту и пройти обследование. Чем раньше был поставлен диагноз и началось адекватное лечение, тем меньше осложнений может возникнуть.

Диагностика

Рис – Рентген при переломе мыщелка

Поставить точный диагноз может только врач, который проведет осмотр и опросит пациента. Необходимо уточнить, каким образом произошла травма и что именно беспокоит пациента в данную минуту. Если врач надавит на место перелома, резкая боль в колене говорит о наличии перелома.

Сразу видна врачу и деформация коленного сустава из-за смещения костных обломков и скопления крови в суставе. Поэтому предварительный диагноз возможно поставить уже при первичном осмотре, но чтобы точно подтвердить перелом и определить его расположение, врач отправляет пациента пройти рентгеновское исследования.

Важно отметить, что существуют травмы, которые внешне похожи на чрезмыщелковый перелом, их легко спутать:

Обычный ушиб коленного сустава;
Повреждение связок;
Растяжение связок;
Перелом надколенника;
Перелом голени.

Выявить перелом можно при помощи рентгенографии, а также томографии. Для выявления крови в полости сустава назначают пункцию, при которой суставную полость прокалывают шприцем с длинной иглой, и откачивают необходимое количество жидкости, содержащейся в суставе.

Лечение

Лечить чрезмыщелковый перелом должен травматолог. Самолечение может привести к тяжелым последствиям, вплоть до инвалидности, когда коленный сустав совершенно теряет подвижность.

Тактика лечения выбирается в зависимости от состояния пациента и вида перелома. В более легких случаях показано консервативное лечение, При сильном смещении отломков повышается необходимость в проведении операции.

Консервативное

Рис – Гипсовая повязка

Консервативное лечение заключается в вправлении и фиксации отломков. Такая процедура должна проводиться как можно быстрее, в первые часы после травмы. Врач возвращает отломки кости на место и проводит их фиксацию гипсовой лонгетой. Иммобилизация необходима до тех пор, пока перелом не срастется.

Такое лечение считается наиболее благоприятным для пациента, так как уже на следующий день он может двигаться. Уже на 2-3 день можно выполнять посильные упражнения из курса лечебной физкультуры, о котором пациенту должен подробно рассказать лечащий врач.

Очень важно до наложения гипса произвести пункцию сустава, чтобы убрать из него скопившуюся кровь, иначе возможно развитие воспалительного процесса. Врач обрабатывает колено антисептиком и вводит в область сустава иглу, с помощью которой убирает кровь.

Следующим этапом врач промывает полость сустава и вводить в него лекарство, чтобы подавить болевые ощущения и предупредить возникновения воспаления. Часть крови, которую извлекли при помощи лечебной пункции, отправляют на анализ, чтобы проверить ее состав и исключить осложнения.

Вытяжение

Такой метод лечения применяет довольно часто, пациента укладывают на жесткую кровать, на ногу накладывают фиксирующую шину, закрепляя ее в правильном положении. В ногу через пятку проводят металлическую спицу, на которую подвешивают груз.

Такой метод позволяет аккуратно и правильно вправить перелом мыщелка со смещением, при этом врач всегда имеет доступ к коленному суставу, чтобы по необходимости провести пункцию. По этой же причине такую процедуру могут проводить не в первый день лечения, а на 3 или 4 сутки, на усмотрение специалиста.

Как только вытяжение дает положительный результат и мыщелок возвращается на свое место, врач накладывает на больную ногу гипс и назначает физические нагрузки, как и при обычном консервативном лечении. Для снятия боли в обоих случаях врач выписывает прием нестероидных противовоспалительных средств.

Хирургическое

Рис – Остеосинтез двумя цанговыми фиксаторами при переломе мыщелка бедра – Рентген.

Лечение хирургическими методами назначают только в тех случаях, если не удается восстановить мыщелок консервативными методами. Операцию проводят под общим наркозом. После нее на больную ногу накладывают гипсовую повязку, при этом оставляют окно в области коленного сустава.

Это необходимо для того, чтобы зафиксировать ногу в правильном положении, но оставить доступ к суставу и послеоперационной ране. После снятия швов окошко убирают и продолжают лечения по той же схеме, что и консервативное.

Сама хирургическая операция заключается в восстановлении целостности кости и фиксации обломков. Иногда используют металлические болты, которые удаляют через 8-10 месяцев после операции. Длится лечение в среднем 4 месяца, в это время нельзя нагружать больную ногу, иначе может произойти повторное смещение.

Народные средства

Народными средствами переломы не лечат. Терапия всегда проходит с вправлением отломков кости и их фиксацией, поэтом ни о каком домашнем лечении речи быть не может, это опасно. Народные рецепты очень эффективны в качестве дополнения к основному лечению, особенно в период реабилитации.

Полезные рецепты:

Очень полезен при переломе настой шиповника, он насытит организм витаминами и ускорит восстановление. Пить его нужно каждый день, вместо обычного чая, для вкуса можно добавлять ягоды смородины, растертые в пюре, и натуральный мед. Последние компоненты удвоят эффект и добавят напитку вкуса. Готовят отвар из шиповника по простому рецепту, нужно измельчить плоды и высыпать в термос, залить кипятком и оставить настаиваться на всю ночь, утром можно пить.
Очень эффективна при лечении перелома и правильная диета, богатая кальцием. В рацион обязательно нужно включать творог, сыр (особенно твердые сорта), молоко и кисломолочные продукты. В них содержится много кальция.
Хорошо помогают срастанию блюда, содержащие желатин (холодец, заливное, желе из фруктов и ягод). Они улучшают состояние костной и хрящевой ткани.

Реабилитация

Период реабилитации после операции и консервативного лечения проводится обязательно, как только мыщелок срастается и врач принимает решение снять с ноги гипсовую повязку. Внимательное отношение к рекомендациям врача поможет быстро восстановиться после травмы и укрепить больную ногу, исключая таким образом возможность повторного перелома.

Обычно назначают следующее лечение:

Физиотерапия, которая помогает уменьшить боль, отек в тканях, улучшить в них кровообращение;
Лечебная физкультура помогает разработать коленный сустав после длительного пассивного состояния. Кроме того, при помощи правильно подобранных упражнений пациент укрепляет мышцы, возвращает их в прежнюю форму;
Массаж очень важен в период реабилитации, он также помогает разработать сустав, улучшает кровообращение.

Не стоит заниматься физкультурой или массажем до того, как это порекомендовал лечащий врач. Дело в том, что слишком ранние и сильные нагрузки могут привести к новым травмам. Нужно понимать, что коленный сустав восстанавливается длительное время, торопиться не стоит.

Осложнения

Даже своевременное лечение может заканчиваться рядом осложнений:

Уменьшение объема движений в коленном суставе;
Хромота;
Артроз коленного сустава (гонартроз);
Хронические боли в области сустава при нагрузках;
Нестабильность сустава, при неловком движении могут возникать вывихи и подвывихи;
При открытом переломе или во время операции при нарушении правил асептики и антисептики возможно инфицирование раны и последующие осложнения вплоть до остеомиелита кости;
Нарушение кровотока в области перелома;
Нарушение чувствительности из-за поражения нервных окончаний.

Профилактика

Чтобы избежать перелома мыщелков, нужно стараться оберегать себя от различных травм. Для этого нужно носить удобную не скользкую обувь, переходить через дорогу внимательно и только в специально отведенных для этого местах. Конечно, с точностью предсказать травму невозможно, но профилактика травматизма необходима как в быту, так и на производстве.

Для профилактики остеопороза нужно укреплять мышечную ткань, которая оберегает кости от травм, но при этом не допускать и разрушение костной ткани. Поможет здоровый образ жизни, сбалансированное питание и регулярные умеренные спортивные нагрузки. Тело станет крепким и выносливым, реакция быстрой, вероятность травмы снизится.

Заключение

Нужно понимать, что риск осложнений возрастает с каждым днем, когда пациент не обращается за медицинской помощью. Поэтому после любой травмы, когда боль сохраняется в течении часа или пациент не может нормально передвигаться, нужно обязательно съездить в травмпункт и показаться врачу.

Точный прогноз может дать только лечащий врач, так как он зависит от тяжести травмы, возраста и общего состояния пациента. Молодые люди всегда легче переносят переломы, чем пожилые.

Если пациент отказался от посещения травмпункта в первые сутки и пошел к врачу только через несколько дней, то вероятность развития осложнений увеличивается в разы.

Источники

Травматология и ортопедия. Учебник для студентов медицинских институтов под редакцией Юмашева Г.С. Издательство «Медицина» Москва. ISBN 5-225-00825-9.
Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. Издательство «Медицина». Москва.

Источник

Перелом мыщелков большеберцовой кости – это нарушение целостности боковых отделов верхней части большеберцовой кости. Относится к числу внутрисуставных переломов. Может сопровождаться смещением или вдавлением отломков. Проявляется резкой болью, гемартрозом, выраженным ограничением движений в коленном суставе и нарушением опоры. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии, реже используют КТ. Тактика лечения зависит от вида перелома, может использоваться гипсовая повязка, скелетное вытяжение и различные хирургические методики.

Общие сведения

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение боковых отделов верхнего эпифиза большеберцовой кости. Обычно сопровождается смещением или вдавлением участка суставной поверхности, поэтому характеризуется склонностью к развитию посттравматического артроза. Составляет примерно 13% от общего количества повреждений трубчатых костей, выявляется у людей любого возраста и пола, нередко встречается в составе политравмы. Переломы мыщелков могут сочетаться с повреждением связок коленного сустава, повреждениями менисков, переломами малоберцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Перелом мыщелков большеберцовой кости

Причины

Перелом мыщелков большеберцовой кости возникает вследствие прямого удара в область коленного сустава, падения на колено либо на выпрямленные ноги (в последнем случае, как правило, образуются переломы с вдавлением отломков). Выделяют следующие основные причины:

Дорожно-транспортные происшествия. Занимают значительную долю в структуре заболеваемости. У пешеходов повреждение появляется при ударе по верхним отделам большеберцовой кости бампером автомобиля (половина случаев от суммарного количества травм) или при падении на колено на асфальт. У пассажиров и водителей поражение провоцируется ударом о переднюю панель автомобиля. При ДТП данный перелом нередко обнаруживается в составе сочетанной и комбинированной травмы.
Падения с высоты. Составляют 15-20% от общего числа случаев данной нозологии. Переломы могут формироваться как при ударе коленом о землю, так и при непрямом механизме травмы. Во втором случае причиной повреждения становится боковое искривление голени кнаружи или кнутри, сопровождающееся значительной нагрузкой на ограниченную часть суставной поверхности.

Иногда данный вид переломов большеберцовой кости выявляется у спортсменов (лыжников, футболистов и пр.), развивается вследствие высокоэнергетического воздействия, например, падения на большой скорости, столкновения с соперником или препятствием. У пожилых людей, страдающих остеопорозом, повреждения могут развиваться при незначительном травматическом воздействии – подворачивании ноги или падении на улице, в ряде случаев остаются недиагностированными из-за стертой клинической картины.

Патогенез

При переломах мыщелков наблюдается повреждение суставного хряща, поверхностного кортикального слоя, подлежащей губчатой кости эпифизарной и метафизарной зон. В результате губчатая кость, имеющая трабекулярную структуру, «сминается», образуется импрессионный (компрессионный) перелом, который характеризуется уменьшением высоты пораженного участка. Суставная поверхность большеберцовой кости становится неконгруэнтной, на ней образуется «ступенька».

Плотная кортикальная кость растрескивается в продольном направлении, что может вызывать распространение линии перелома за пределы мыщелков вплоть до диафиза. Реже возникают не компрессионные, а отрывные переломы, при которых костный фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему мягкотканными структурами, например, внутренней боковой связкой, отделяется и смещается в сторону от остальной кости.

К верхней части большеберцовой кости прилежит или крепится большое количество различных мягкотканных образований, что объясняет высокую вероятность одновременного повреждения менисков и связок при всех видах переломов мыщелков. Все перечисленные особенности обуславливают высокую вероятность формирования вторичных артрозов в отдаленном периоде. Риск развития дегенеративно-дистрофических изменений напрямую зависит от своевременности и адекватности репозиции отломков.

Классификация

Возможные переломы со смещением и без смещения. Чаще всего диагностируются переломы наружного мыщелка большеберцовой кости, второе место по распространенности занимают переломы обоих мыщелков и третье – поражения внутреннего мыщелка. Открытые переломы составляют около 8% от общего числа травм. Согласно классификации AO (универсальной международной классификации переломов длинных трубчатых костей) различают три типа поражений мыщелков:

Внутрисуставные (тип А). Включает отрывные переломы, простые и сложные (многооскольчатые) переломы метафизов большеберцовой кости.
Неполные внутрисуставные (тип В). Состоит из изолированных переломов мыщелков без импрессии, с импрессией, с импрессией и образованием осколков.
Полные внутрисуставные (тип С). Включает повреждения обоих мыщелков без сдавления, с наличием сдавления, со сдавлением и образованием фрагментов.

Симптомы перелома мыщелков

В момент травмы появляется резкая боль в колене. Колено увеличено в объеме, при переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости может выявляться варусная деформация, при переломе наружного – вальгусная. Опора существенно ограничена, активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены из-за боли. Самостоятельный подъем выпрямленной конечности невозможен. Наблюдается патологическая подвижность при боковых движениях в суставе.

При осмотре выявляется увеличение поперечника большеберцовой кости на уровне мыщелков по сравнению со здоровой стороной. Аккуратно надавливая на мыщелки одним пальцем, обычно можно четко определить зону максимальной болезненности. Имеется выраженный гемартроз, который иногда становится причиной нарушений местного кровообращения. Объем сустава увеличен, переднебоковые зоны над и под надколенником выбухают из-за скопления жидкости.

Осложнения

Иногда переломы мыщелков сопровождаются сдавлением нервов и сосудов. Перелом наружного мыщелка может сочетаться с отрывом шейки либо головки малоберцовой кости, в таких случаях возможна травма малоберцового нерва, проявляющаяся двигательными и чувствительными расстройствами в зоне иннервации. После завершения лечения нередко наблюдаются контрактуры различной степени выраженности, обусловленные продолжительной иммобилизацией, недостаточно точным сопоставлением фрагментов, рубцеванием мягких тканей.

Основным осложнением отдаленного периода считается артроз коленного сустава. В случае сложных переломов, некорректного лечения, неточного сопоставления отломков большеберцовой кости отмечается склонность к быстрому прогрессированию дегенеративных изменений, ранняя инвалидизация больных, требующая установки эндопротеза. Даже при адекватном лечении, хороших функциональных результатах остеоартроз может развиваться через 20-30 лет после травмы.

Диагностика

Диагноз перелома мыщелков большеберцовой кости устанавливается врачом-травматологом на основании данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. Используются следующие процедуры:

Объективное обследование. В пользу переломов эпифиза и метафизов большеберцовой кости свидетельствуют резкие боли, усиливающиеся при надавливании на больной мыщелок, типичное нарушение конфигурации пораженной зоны, быстро возникающий значительный гемартроз. Крепитация отломков нехарактерна.
Рентгенография коленного сустава. Является основным методом инструментальной диагностики. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях. В абсолютном большинстве случаев это позволят достоверно установить не только факт наличия перелома мыщелков, но и характер смещения отломков.
Другие визуализационные методики. При неоднозначных результатах рентгенографии пациента направляют на КТ коленного сустава. При подозрении на сопутствующее повреждение мягкотканных структур (связок или менисков) назначают МРТ коленного сустава.

Наличие данных, свидетельствующих в пользу повреждения сосудисто-нервного пучка, является основанием для осмотра сосудистого хирурга и нейрохирурга.

КТ коленного сустава. Оскольчатый перелом латерального мыщелка со смещением.

Лечение перелома мыщелков большеберцовой кости

Первая помощь предполагает иммобилизацию конечности шиной от стопы до верхней трети бедра и срочную доставку пострадавшего в медицинское учреждение. Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. При поступлении травматолог выполняет пункцию коленного сустава и вводит новокаин для обезболивания перелома. Дальнейшая тактика определяется с учетом особенностей повреждения.

Консервативное лечение

При неполных переломах, трещинах большеберцовой кости, краевых переломах без смещения план лечения предусматривает наложение гипсовой повязки на 6-8 нед. Назначают анальгетики, ходьбу на костылях и приподнятое положение конечности в периоды отдыха. Направляют пациента на УВЧ и ЛФК. После прекращения иммобилизации рекомендуют продолжать использовать костыли и не опираться на конечность в течение 3 месяцев с момента травмы.

При переломах со смещением в зависимости от вида повреждения большеберцовой кости лечение включает одномоментную ручную репозицию с последующим вытяжением или вытяжение без предшествующей репозиции. Наличие незначительного смещения допускает использование клеевого вытяжения. При переломе одного мыщелка или обоих мыщелков со значительным смещением, переломе одного мыщелка с подвывихом или вывихом другого мыщелка накладывают скелетное вытяжение.

Вытяжение обычно сохраняют в течение 6 недель, все это время проводят ЛФК. Затем вытяжение снимают, пациенту рекомендуют ходить на костылях без опоры на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов верхнего отдела большеберцовой кости является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 месяца, а полную опору – спустя 4-6 мес.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному лечению является безуспешная попытка вправления отломков, резко выраженная компрессия отломков, ущемление фрагмента в суставной полости, сдавление сосудов или нервов и перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением при безуспешности закрытой репозиции. Операции выполняют в плановом порядке спустя несколько дней после поступления.

Поскольку использование скелетного вытяжения в значительном количестве случаев не позволяет добиться точного сопоставления отломков, в настоящее время список показаний к операции расширяется. Специалисты в области травматологии и ортопедии все чаще предлагают пациентам хирургическое лечение не только при перечисленных выше повреждениях, но и при любых переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением фрагментов.

При обычных свежих повреждениях производят артротомию. Фрагменты, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Крупные отломки вправляют и фиксируют винтом, выполняют интрамедуллярный или накостный остеосинтез гвоздем, спицами или специальными Г- и Т-образными опорными пластинами.
При многооскольчатых повреждениях большеберцовой кости и открытых переломах осуществляют наружный остеосинтез с использованием аппарата Илизарова.
При свежих переломах со значительной компрессией, неправленых и застарелых переломах, а также вторичном оседании мыщелков из-за преждевременной нагрузки на ногу выполняют костнопластическую операцию по Ситенко.

По методике Ситенко сустав вскрывают, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы его суставная поверхность располагалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью второго мыщелка, а затем вводят в образовавшуюся щель клин, изготовленный из аутогенной или гетерогенной кости. Фрагменты скрепляют стягивающими шурупами и пластиной. После остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется.

Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предотвращения развития посттравматической контрактуры сустава. Послеоперационное лечение включает обезболивающие, антибиотики, тепловые процедуры (озокерит, парафин). После уменьшения болей переходят к активной разработке сустава. Легкую осевую нагрузку на конечность при обычном остеосинтезе разрешают через 3-3,5 мес., при проведении костной пластики – через 3,5-4 мес. Полная опора на ногу возможна через 4-4,5 мес.

Прогноз

Прогноз при адекватном сопоставлении отломков, соблюдении рекомендаций врача и сроков лечения обычно удовлетворительный. Отсутствие полной анатомической репозиции, а также преждевременная осевая нагрузка могут спровоцировать оседание отломка большеберцовой кости, что становится причиной формирования вальгусной или варусной деформации конечности с последующим развитием прогрессирующего посттравматического артроза.

Профилактика

Первичная профилактика переломов мыщелков большеберцовой кости включает меры по предупреждению падений с высоты, бытовых и автодорожных травм. Профилактика отдаленных осложнений со стороны врачей предусматривает выбор оптимальной тактики лечения с учетом характера травмы, со стороны пациентов – строгое следование рекомендациям, регулярные занятия лечебной физкультурой для предупреждения контрактур.

Источник