Чрезбугорковые переломы плечевой кости

Перелом большого бугорка плечевой кости – это нарушение целостности костного выступа, расположенного снаружи в верхней части плеча, сразу под головкой. Возникает при падении, прямом ударе, автодорожных травмах. Проявляется резкой болью, отеком, ограничением движений, невозможностью вращения плеча. Возможна крепитация. Патология диагностируется с учетом жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ. Лечение – репозиция, иммобилизация. При значительном смещении, невозможности восстановления нормального положения отломков показан открытый остеосинтез.

Общие сведения

Перелом большого бугорка плечевой кости – относительно редкая травма. Составляет около 7% от общего количества переломов плеча. Чаще страдают люди среднего и пожилого возраста. Повреждение нередко сочетается с вывихом плеча или травмой плечевого сплетения, иногда – с переломом шейки. Большой бугорок является местом прикрепления вращательной манжеты плеча, что обуславливает важность точного сопоставления отломков для сохранения функций верхней конечности.

Перелом большого бугорка плечевой кости

Причины

Большинство травм происходят дома или на улице. Некоторую часть повреждений составляют автодорожные и спортивные травмы. Причиной перелома большого бугорка становятся:

• падение на вытянутую или прижатую к телу руку;
• удар тяжелым предметом;
• резкое или насильственное движение;
• интенсивное сдавление области плечевого сустава.

Бытовые повреждения часто сопровождаются вывихом плеча (как правило, передним). При дорожно-транспортных происшествиях возможны переломы шейки и головки плечевой кости, разрывы и сдавления плечевого сплетения. Количество травм большого бугорка у пожилых людей увеличивается в зимнее время, что объясняется нарушениями координации движений, частыми падениями и возрастным снижением прочности костной ткани.

Патогенез

Существует три механизма перелома. Первый – нарушение целостности из-за интенсивного вдавления бугорка в вещество кости. Второй – отрыв фрагмента в результате резкого сокращения прикрепляемых к нему мышц. Третий – повреждение о другие костные структуры и тяга мышц при вывихах плеча. Наличие и характер смещения определяются видом, силой и направлением травмирующего воздействия.

Классификация

Различают три типа повреждений большого бугорка:

• Контузионный. Бугорок разделяется на несколько фрагментов и вдавливается в кость.
• Отрывной без смещения. Бугорок отделяется от плечевой кости, но остается на месте.
• Отрывной со смещением. Смещение составляет 5 мм и более (3 мм у спортсменов и лиц физического труда).

В клинической травматологии также используется классификация, согласно которой переломы данной локализации разделяют по размеру отломка:

• Крышечный (оперкулярный). От кости отделяется тонкая пластинка. Симптоматика и лечение напоминают таковые при обычном отрыве вращательной манжеты.
• Отрыв половины бугорка. Самый распространенный. Отделяется фрагмент, к которому прикрепляется сухожилие большой надостной мышцы. При наличии смещения отломок «уходит» кзади, кнутри и кверху.
• Отрыв всего бугорка. Отделяется отломок, к которому прикреплены сухожилия надостной, малой круглой, подостной мышц. Наблюдается смещение книзу и кзади.

Симптомы

Плечевой сустав отечный, возможны кровоподтеки. При изолированной травме большого бугорка отек локализуется преимущественно по наружной поверхности сустава, грубая деформация отсутствует. При сочетании с вывихом сустав резко деформирован, движения невозможны. При одновременном переломе шейки или головки отек распространенный, может выявляться нарушение оси плечевой кости.

Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в зоне повреждения. Движения существенно ограничены, для уменьшения болевого синдрома больной придерживает пострадавшую руку здоровой. Определяется значительное затруднение или невозможность вращения рукой. При пальпации области большого бугорка иногда обнаруживается крепитация. При нарушении целостности плечевого сплетения отмечаются расстройства чувствительности, ослабление или невозможность активных движений кистью.

Осложнения

При отсутствии репозиции после сращения перелома возможны грубые ограничения движений, боли, слабость конечности, которые существенно ограничивают трудоспособность. В отдаленном периоде может развиться посттравматический артроз плечевого сустава, хронический тендовагинит, подакромиальный импиджмент-синдром или оссифицирующий миозит. Иногда выявляются контрактуры плечевого сустава.

Диагностика

Диагноз выставляется травматологом-ортопедом на основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов внешнего осмотра и дополнительных методик. Диагностическая программа включает следующие процедуры:

• Рентгенография плечевого сустава. Базовое исследование. Производится в двух проекциях. Не всегда информативна из-за небольшого размера отломков и наложения теней других костных структур.
• Контрастная артрография. Выполняется при недостаточной информативности обычных рентгеновских снимков, в первую очередь – при подозрении на оперкулярный перелом, при котором метод подтверждает полный отрыв ротаторов плеча.
• КТ плечевого сустава. Рекомендована для уточнения результатов рентгенографии. Позволяет точно определить выраженность и направление смещения, величину и расположение отломка.
• МРТ плечевого сустава. Дает возможность детально оценить состояние мягкотканных структур.

Лечение

Лечение может быть консервативным или оперативным, проводится в условиях травматологического отделения. До поступления в стационар руку необходимо фиксировать косыночной повязкой, приложить холод к суставу. При сильных болях можно дать анальгетик.

Консервативная терапия

Показана при отсутствии смещения или незначительном смещении. Возможна после успешной репозиции перелома со смещением при устойчивом стоянии отломков. Руку фиксируют с помощью гипсовой повязки в положении легкого отведения плеча и сгибания локтевого сустава под прямым углом. Отведение обеспечивают с помощью клиновидной подушки в подмышечной области. Продолжительность иммобилизации составляет 3-4 недели. В период реабилитации применяют следующие физиотерапевтические методы:

• УВЧ;
• лекарственный электрофорез;
• магнитотерапия;
• лазеротерапия;
• ультразвук;
• озокерит.

Выбор физиотерапевтических методик определяется этапом восстановления и состоянием конечности. Пациентам назначают массаж, проводят ЛФК с постепенным увеличением нагрузки на конечность.

Хирургическое лечение

Рекомендовано при смещении фрагмента более чем на 3-5 мм. Применяются следующие варианты вмешательств:

• Подшивание ротаторной манжеты. Производится при крышечных переломах.
• Остеосинтез отломка бугорка проволокой. Осуществляется при 2 типе переломов, предусматривает фиксацию фрагментов проволокой в виде восьмерки.
• Остеосинтез проволокой и винтами. Выполняется при переломах 3 типа, если стабильности отломка не удается достичь только с помощью проволоки.

При наличии импиджмент-синдрома и ограничений движений в отдаленные сроки проводят переднюю акромионопластику, перемещение надостной мышцы или одновременное перемещение надостной и подостной мышц. Продолжительность иммобилизации с использованием косыночной повязки в послеоперационном периоде составляет 5-6 недель. До снятия повязки назначают пассивные упражнения, в последующем переходят к активным комплексам ЛФК. Лечебную физкультуру дополняют массажем и физиотерапией.

Прогноз

При ранней диагностике и правильном выборе тактики лечения прогноз благоприятный. В неосложненных случаях функция сустава полностью восстанавливается, хорошие функциональные результаты наблюдаются даже при сопутствующих травмах плечевого сплетения. При неустраненном смещении функциональность конечности существенно снижается, возможна инвалидизация.

Профилактика

Первичная профилактика включает мероприятия по предупреждению бытового и уличного травматизма, спортивных и автодорожных травм. Для улучшения отдаленных результатов лечения требуется настороженность при типичных жалобах и механизме травмы, проведение расширенного обследования при низкой информативности базовых методик, тщательное устранение смещения фрагментов.

Источник

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

• S42.2. Перелом верхнего конца плечевой кости.
• S42.3. Перелом тела [диафиза] плечевой кости.
• S42.4. Перелом нижнего конца плечевой кости.

Эпидемиология перелома плечевой кости

В практике травматолога переломы проксимального конца плечевой кости встречаются довольно часто и составляют 5-7% всех переломов скелета и почти половину переломов плечевой кости. 80% и более пострадавших составляют люди старше 60 лет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Анатомия плечевой кости

Плечевую кость относят к длинным трубчатым костям, в ней различают проксимальный и дистальный концы, а между ними – тело плечевой кости.

Проксимальный конец плечевой кости состоит из головки полушаровидной формы, переходящей в циркулярную борозду, именуемую анатомической шейкой. Кнаружи и кпереди от головки находятся два бугорка с гребешками. Наружный бугорок, более крупный, именуют большим, внутренний – малым бугорком. Между ними проходит межбугорковая борозда, в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Часть кости, лежащую ниже бугорков, называют хирургической шейкой плеча (место наиболее частых переломов).

На передненаружной поверхности тела плечевой кости расположена дельтовидная бугристость, а рядом, но сзади проходит борозда лучевого нерва. Тело плечевой кости приобретает трёхгранную форму и образует медиальную переднюю, латеральную переднюю и заднюю поверхности.

Дистальный конец представлен мыщелком плечевой кости. Удивительно, но в некоторых, даже современных (2004) монографиях встречается деление дистального отдела плечевой кости на два мыщелка: медиальный и латеральный. По анатомической номенклатуре – мыщелок плеча один! Суставная поверхность его состоит из головки мыщелка и блока плечевой кости. Спереди и сзади в мыщелке имеются углубления, именуемые соответственно венечной ямкой и ямкой локтевого отростка. По наружной и внутренней поверхностям мыщелка расположены костные выступы – надмыщелки плеча. Медиальный надмыщелок значительно превышает по размерам латеральный, кроме того, кнаружи от него существует углубление – борозда локтевого нерва.

Мышцы плеча делят на передние и задние. К первым относят сгибатели предплечья (двуглавая мышца и плечевая), ко вторым – разгибатели (трёхглавая мышца и локтевая).

Кровоснабжение происходит за счёт плечевой артерии и её ветвей. Иннервация разгибателей осуществляется лучевым, а сгибателей предплечья – мышечно-кожным нервом.

[14], [15], [16], [17], [18]

Классификация перелома плечевой кости

В отечественной классификации различают следующие виды переломов проксимального конца плечевой кости: надбугорковые или внутрисуставные переломы головки плеча; переломы анатомической шейки; подбугорковые или внесуставные чрезбугорковые переломы; изолированные переломы большого и малого бугорков; переломы хирургической шейки.

[19], [20], [21]

Ошибки, опасности и осложнения при переломах плечевой кости

При переломах плечевой кости необходимо проверить пульсацию сосудов, кожную чувствительность и функции конечности в зоне иннервации подмышечного, лучевого, локтевого и срединного нервов. Наиболее часто происходит повреждение подмышечного нерва, огибающего сзади область хирургической шейки, лучевого нерва, спирально охватывающего средину задней поверхности тела плечевой кости, и локтевого нерва – при переломах внутреннего надмыщелка.

При повреждении подкрыльцового нерва, независимо от способа лечения перелома хирургической шейки плеча, необходимо исключить действие веса конечности. Достигают этого косыночной повязкой или повязкой Дезо с хорошо подтянутым туром бинта, идущим под локтевой сустав и затем кверху. Без этого никогда не разрешится парез дельтовидной мышцы, даже на фоне интенсивной медикаментозной (монофостиамин, пиридоксин, неостигмина метилсульфат и т.д.) и физиотерапии (продольная гальванизация нервов, электростимуляция мышц и пр.).

При подозрении на перелом, особенно проксимального или дистального конца плечевой кости, обязательна рентгенография в двух проекциях.

При репозиции переломов мыщелка плечевой кости должно быть сделано не более двух-трёх попыток. При неудаче необходимо использовать метод скелетного вытяжения или аппаратной репозиции. Если же это невозможно, то (как исключение) следует наложить гипсовую лонгету, а через 2-3 дня повторить попытку репозиции или оперировать больного.

Если конечность пострадавшего иммобилизована циркулярной гипсовой повязкой, особенно при неоднократных попытках репозиции, то больного необходимо госпитализировать для динамического наблюдения – возможно развитие ишеми-ческой контрактуры Фолькмана.

В тех случаях, когда после операции предполагают наложение циркулярной гипсовой повязки, кожные покровы ушивают кетгутом.

После ушивания кожи, сохраняя стерильность, выполняют рентгенографию. Убедившись, что фиксатор на месте, накладывают гипсовую повязку. Если на рентгенограмме стояние отломков не удовлетворяет хирурга, есть возможность распустить швы и исправить дефект.

Сопоставление отломков и фиксация их закрытым или открытым путём означает завершение только первого этапа лечения. Сразу же необходимо назначить медикаментозное лечение и физиотерапию, а также ЛФК до окончания срока иммобилизации. После снятия гипса необходимо назначить комплекс лечения, направленный на снятие болей, уменьшение отёка, нормализацию кровообращения, эластичности тканей, профилактику образования рубцов и оссификатов, восстановление объёма движений в суставе.

Во избежание оссифицирующих периартритов и развития тяжёлых стойких контрактур не следует назначать ЛФК раньше положенных сроков, увеличивать сроки обездвиженности конечности, производить массаж локтевого сустава, увлекаться на ранних стадиях травмы (в процессе консолидации) применением тепловых процедур: аппликации парафина, согревающие компрессы и т.д.

При внутрисуставных переломах мыщелка плеча следует быть осторожным с прогнозом и принять все необходимые меры для сохранения функций сустава. Известно, что локтевой сустав – самый «капризный» из всех сочленений, вследствие чего функциональный исход не всегда предсказуем. Иногда, даже при ушибах, возникают стойкие тяжёлые контрактуры локтевого сустава.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Источник