Чрескостный остеосинтез по илизарову при переломах

Несмотря на успехи, достигнутые травматологией в последнее время, лечение пострадавших с переломами таранной кости до сих пор представляет большие трудности.

 Суть этих затруднений заключается в том,что существующие способы консервативного и оперативного методов, как правило, не обеспечивают выполнение поставленных травматологом задач при лечении данной категории больных, а возникающие при этом различные осложнения приводят к нарушению функции стопы с понижением ее опороспособности, а нередко и к инвалидности. Так, по данным  НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, инвалидность при лечении переломов таранной кости традиционными способами достигает от 15 до 30%.

 Если же при этом учесть, что переломы костей стопы составляют до 10,9% от всех переломов , а на переломы таранной кости приходится почти третья часть этих повреждений , то становятся понятными причины поиска новых способов лечения данных переломов.

Разработаны оригинальные и эффективные методики лечения больных с переломами таранной кости. В основе применяемых нами методик лежит создание дистракционных усилий в направлении, обратном тому, которое проходят
костные отломки при их смещении во время травмы, что, собственно, является главным принципом репозиции отломков при переломах вообще.

 Для этого через дистальный эпиметафиз большеберцовой кости и пяточную кость проводят по две перекрещивающиеся спицы. Кроме того, через дистальные отделы плюсневых костей также проводят одну или две спицы.
Монтируют аппарат Илизарова из 2-х (кольцо и полукольцо, удлиненное прямоугольными планками) или 3-х (кольцо и два полукольца) внешних опор, которые соединяют друг с другом стержнями со сплошной винтовой резьбой.

 После этого путем дистракции по всем стержням постепенно развивают дистракционные усилия между внешними опорами аппарата Илизарова. Цель данных манипуляций заключается в создании между дистальным отделом большеберцовой и пяточной костями свободного пространства, позволяющего производить репозицию костных отломков таранной кости.

 При помощи ручной репозиции, надавливая на отломки таранной кости в нужных направлениях пальцами обеих рук, осуществляют их сопоставление.

 Если имеется перелом заднего отростка или краевой перелом другой локализации, то после репозиции его фиксируют к ложу таранной кости “консольной” спицей, которую крепят к одной из внешних опор аппарата Илизарова при помощи кронштейна 

 В тех случаях, когда линия излома проходит через головку, шейку или тело таранной кости, после репозиции костных отломков их фиксируют двумя спицами Киршнера, проведенными в косо-фронтальных плоскостях .

При неудаче ручной репозиции отломки сопоставляют при помощи спиц с упорными площадками, проведенными в нужных плоскостях и направлениях. Эти спицы крепят к проксимальной внешней опоре аппарата Илизарова при помощи кронштейнов . Путем натяжения этих спиц, предварительно дугообразно изогнутых, создают компрессию в зоне перелома.
Фиксацию костных отломков в аппарате Илизарова осуществляют в течение 5-8 недель, после чего пострадавшим рекомендуют ношение в течение 2-3 месяцев ортопедической стельки в обычной обуви.

По вышеописанным методикам нами пролечено 16 больных.

У 10 больных перелом таранной кости произошел в результате прямой травмы, у 6 – непрямой. По виду травматизма отмечалось преобладание автодорожных (6 больных) и бытовых (4 больных) травм. Реже встречались производственные (3 больных), уличные (1 больной) и спортивные (1 больной) травмы. У 11 пострадавших переломы были закрытыми, у 5 –
открытыми.

 По локализации линии излома отмечалось преобладание переломов на уровне шейки таранной кости (6 больных). Реже имелись переломы тела (3 больных), заднего отростка (3 больных) и головки (1 больной) таранной кости.

 Необходимо отметить, что только у 5 пострадавших имелись “чистые” переломы таранной кости. У 11 больных переломы сопровождались вывихом одного или обоих костных отломков таранной кости.

 Кроме того, у 10 пострадавших имелись переломы других локализаций.Отдаленные результаты лечения в сроки от 1
года и до 16 лет изучены нами у всех лечившихся больных. По трехбальной системе (“хорошо”, “удовлетворительно”, “плохо”) исходы лечения были оценены следующим образом: “хорошо” – у 13, “удовлетворительно” у 2 и “плохо” – у 1
пациента. К плохому результату мы отнесли исход лечения пострадавшего, у которого в результате тяжелой автодорожной травмы произошло размозжение дистального отдела стопы с разрывом передней большеберцовой артерии,
приведшее к гангрене стопы и потребовавшее через 10 суток ампутации по вторичным показаниям на уровне нижней трети голени, т.е. в принципе, данный исход не является результатом ошибок, допущенных нами в процессе лечения, а был обусловлен тяжестью полученной травмы.

Таким образом, чрескостный остеосинтез по Илизарову является эффективным методом лечения больных с переломами таранной кости, т.к. позволяет закрытым путем добиться точной репозиции костных отломков, их стабильной фиксации и приступить к раннему и полноценному функциональному лечению.

11.01.2016

Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении пострадавших с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами костей голени

Среди диафизарных переломов длинных трубчатых костей различных локализаций частота переломов костей голени в среднем колеблется в пределах 30 – 35%.

Среди диафизарных переломов длинных трубчатых костей различных локализаций частота переломов костей голени в среднем колеблется в пределах 30 – 35% .
Как отмечал А.В. Каплан , лечение диафизарных переломов костей голени должно быть направлено на устранение всех имеющихся смещений, получение сращения костных отломков и восстановление функции смежных суставов. При лечении пострадавших молодого возраста, особенно женщин, необходимо учитывать и некоторые косметические аспекты: если при
консолидации перелома изменяется форма голени, например, искривляется ось сегмента, образуется чрезмерно большая костная мозоль и т.д., то все это может принести немало огорчений пациентам.
Конечно, наибольшие трудности при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени для травматологов представляют пострадавшие с оскольчатыми повреждениями данного сегмента, которые, как правило, возникают в
результате прямого удара, сопровождаются значительными повреждениями мягких тканей и костей, смещениями костных фрагментов на большую величину, нарушениями периферического кровообращения и иннервации . Кроме того, общеизвестны трудности репозиции и фиксации костных фрагментов при лечении данной категории пострадавших различными способами консервативного и оперативного методов .
С применением для лечения травматологических больных метода чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратами наружной (внешней) фиксации различных конструкций, пальма первенства среди которых,
несомненно, принадлежит аппарату Илизарова,был достигнут известный прогресс .
Однако даже использование аппарата Илизарова при лечении пострадавших с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами костей голени не во всех случаях позволяло решить стоящие перед травматологом лечебные задачи:
трудности имелись как в плане репозиции, так и в плане фиксации костных фрагментов .
Проанализировав весь клинический материал (986 историй болезни), касающийся проблемы лечения вышеуказанной категории пострадавших, мы установили, что применение «традиционных» методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, давало возможность получить полную адаптацию всех костных фрагментов в зоне перелома лишь в 213 случаях (21,6%).
У большей же части пострадавших (773 –78,4%) добиться полной адаптации костных фрагментов в зоне перелома не удалось: у них,как правило, оставались смещения осколков от ложа на большеберцовой кости на различную величину.
Проведенный анализ показал, что неустраненные смещения осколков приводили к замедленному сращению, образованию неполноценного костного регенерата или регенерата значительного объема, вызывавшего в последующем нарушение функции соответствующих мышц,развитие контрактур коленного и голеностопного суставов и т.д., что, конечно же, не могло не сказаться как на качестве консолидации переломов, так и на ее сроках .
Естественно, что полученные результаты побудили нас к поиску новых решений в проблеме лечения пострадавших с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей вообще и переломов костей голени
в частности.
Перечисленные выше методики применялись нами при лечении 119 пострадавших с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами костей голени, причем у подавляющего большинства из них (102 пострадавших – 85,7%) в
зоне перелома была получена полная адаптация костных фрагментов.
Изучая влияние предложенных методик на создание поврежденному сегменту полного комплекса механобиологических условий, необходимых для быстрейшего сращения костных фрагментов и функционального восстановления травмированной конечности, мы не ограничились лишь клиническими и рентгенологическими методами исследования, а широко использовали и другие, более точные методы – физиологические и радионуклидные.
О микроподвижности костных фрагментов судили по величине взаимного смещения спиц в местах их выхода из голени по ее передневнутренней поверхности выше и ниже зоны перелома. Дозированную осевую нагрузку на травмированную конечность оценивали по индикатору напольных весов. В качестве измерительного  элемента использовали специальный тензодатчик, по полумостовой схеме соединяющийся с тензоусилителем, на выходе которого устанавливали самописец или цифровой вольтметр .
Предложенные нами методики чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении данной категории пострадавших позволяли не только получить точную репозицию костных фрагментов и обеспечить в дальнейшем их стабильную
фиксацию, но и делали возможным более раннюю нагрузку на травмированную конечность.А, как известно, функциональная нагрузка возможна лишь после уменьшения или исчезновения болей в поврежденном сегменте, продолжительность которых зависит от многих факторов:от тяжести полученной травмы, степени повреждения мягких и костной тканей, качества репозиции и фиксации костных фрагментов, психоэмоционального состояния пострадавшего .
Пострадавшие, входившие в обследовавшуюся нами группу пациентов, начинали ходить в тот же день, когда им был произведен чрескостный остеосинтез по Илизарову.
Легкую нагрузку на травмированную конечность они обычно начинали давать на 3 – 7 дни после наложения на поврежденную голень аппарата Илизарова. В эти дни нагрузка составляла 30 – 38% от веса тела, а микроподвижность
костных отломков в зоне перелома была наибольшей – 87 мКм. Содержание минеральных веществ в зоне перелома в этот период составляло 0,929 ± 0,020 г/см2.
К середине периода фиксации пострадавшие ходили со все увеличивающейся нагрузкой на травмированную конечность, которая на 30 – 40 дни составляла уже 71% от веса тела, а микро-подвижность костных отломков в зоне перелома
уменьшилась до 25 мКм. В этот период в зоне перелома отмечалось увеличение содержания минеральных веществ до 1,043 ± 0,150 г/см2.
К моменту снятия аппарата Илизарова (на 60– 70 день фиксации) пострадавшие уже ходили с нагрузкой на поврежденную голень, составляющей 80% от веса тела, а микроподвижность костных отломков в зоне перелома уменьшалась до 5 – 7 мКм или вообще отсутствовала. К этому времени содержание минеральных веществ в зоне перелома было максимальным и составляло 1,172 ± 0,045 г/см2.
При закрытых диафизарных оскольчатых переломах костей голени в значительной мере страдали и мягкие ткани, о чем свидетельствовали отечность, гиперемия и ассиметрия температуры кожных покровов поврежденного сегмента.
Более интенсивно, по сравнению с контралатеральной голенью, шло восстановление подошвенных сгибателей стопы: от 6% в первые 10 дней после произведенного чрескостного остеосинтеза до 40% к моменту снятия с голени аппарата Илизарова. Восстановление же силы тыльных сгибателей стопы шло менее интенсивно – от 5 до 20%, хотя они и включались в работу раньше подошвенных сгибателей стопы. По нашему мнению, причина этого заключается в
том, что тыльные сгибатели стопы брали начало непосредственно на поврежденной большеберцовой кости.
Проведенные исследования показали, что для улучшения качества и уменьшения сроков сращения костных фрагментов необходимо добиваться полной их адаптации в зоне перелома, обеспечивать в последующем их стабильную
фиксацию, начинать в более ранние сроки статическую и динамическую нагрузку на травмированную конечность, а также разработку движений в смежных с поврежденным сегментом суставах.
Изучение отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения у 83 пациентов (69,7% от общего количества лечившихся с применением новых методик), которое производили по системе Маттиса-Любошица-Шварцберга , показало, что во всех случаях были получены положительные исходы,причем у 69 пациентов (83,1%) анатомо-функциональные результаты лечения были признаны хорошими, а у 14 (16,9%) – удовлетворительными.
Таким образом, чрескостный остеосинтез по Илизарову с применением новых методик лечения пострадавших с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами костей голени является высокоэффективным методом, так как позволяет создать поврежденному сегменту полный комплекс благоприятных механобиологических условий, необходимых для качественного и быстрейшего сращения костных фрагментов и функционального восстановления травмирован-ной конечности.

Теги: голень, переломы, кости
234567
Начало активности (дата): 11.01.2016 16:00:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567

Ключевые слова: 
голень, переломы, остеосинтез
12354567899