Челюстно лицевые переломы

Классификация повреждений

Повреждение – нарушение целостной структуры на клеточном, тканевом или органном уровне, возникающее вследствие действия повреждающего агента. Может быть вызвано механическим действием, в том числе и огнестрельным оружием, физическими факторами – термическое повреждение, лучевое повреждение; химическими факторами – повреждение кислотами, щелочами, отравляющими химическими агентами.

Классификации повреждений зависят от характера, локализации, повреждающего фактора, объема повреждения и пр.

Классификация (Б. Д. Кабаков) – разделение повреждений на механические, в свою очередь, подразделяющиеся по локализации, характеру и механизму повреждения, а также комбинированные поражения, ожоги, отморожения, химические и лучевые повреждения.

♦ Повреждения могут быть изолированными, т.е. поражающими лишь одну анатомическую область, одиночными и множественными.

♦ Повреждения могут быть сочетанными, одиночными и множественными, если речь идет о повреждении одним повреждающим фактором нескольких анатомических областей.

♦ Комбинированная травма – одномоментное воздействие на ткани или органы разных по механизму действия повреждающих факторов: механическое и термическое воздействие на ткани лица; механическое и лучевое воздействие; огнестрельную рану и химический ожог и т.п.

Переломы костей лицевого скелета

Переломы костей лицевого скелета составляют от 5-6% до 7-9% травматических повреждений скелета. На переломы нижней челюсти приходится до 65-85% от общего числа травм тканей лица; верхняя челюсть – 4-6%; скуловые кости и кости носа – соответственно 7-9% и 4-7%.

Переломы костей, возникшие в результате действия силы на неповрежденную кость, относятся к травматическим, а переломы, возникшие в результате действия силы на измененную патологическим процессом (опухоль, киста, остеомиелит) кость, относятся к патологическим.

Переломы без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек рассматриваются как закрытые. Переломы, которые сопровождаются нарушением целостности этих тканей – открытые и первично-инфицированные.

Перелом, возникающий на месте приложения силы, – прямой; на противоположной стороне (что больше относится к переломам нижней челюсти) – отраженный.

В зависимости от силы, направления и места приложения удара возникают одиночные,двойные, чаще двусторонние, иногда множественные переломы.

Смещение отломков зависит от:

-силы тяги жевательных мышц;

-локализации перелома и количества отломков;

-силы и направления удара; -массы (тяжести) отломка.

Диагностика перелома НЧ и основные, патогномоничные симптомы:

1.Определение патологической подвижности отломков.

2.Смещение отломков, приводящее к нарушению прикуса.

3.Крепитация отломков при их смещении пальцами.

4.Симптом нагрузки по оси или симптом непрямой болезненности – возникновение боли в области перелома при надавливании или постукивании по челюсти в стороне от подозрительного на перелом участка.

Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломом мыщелкового отростка:

В отличие от единственной непарной и подвижной нижней челюсти, все остальные кости лицевого скелета, формирующие среднюю зону лица, – парные и неподвижные.

Учитывая сложность средней зоны лица, в настоящее время используют следующую классификацию переломов верхнечелюстных костей:

♦ перелом по нижнему типу (субназальный) – Ле Фор I

♦ перелом по среднему типу (суборбитальный) – Ле Фор II

♦ перелом по верхнему типу (суббазальный) – Ле Фор III

Переломы в большинстве своем также открытые и первично-инфицированные. При переломах этой локализации возможны менингиальные симптомы, потеря, замутнение сознания, тошнота, рвота, нарушение зрения, эмфизема тканей лица при повреждении придаточных пазух, истечение ликвора. Рентгенологическая диагностика затруднена, поэтому преимущественно использовать КТ и другие методы исследования.

Первый тип перелома верхней челюсти (субназальный):

Второй тип перелома верхней челюсти (суборбитальный):

Третий тип перелома верхней челюсти (суббазальный):

Определение подвижности отломков верхней челюсти при ее переломе:

Захватывают пальцами одной руки верхние зубы и осторожно перемещают челюсть в передне -заднем направлении.

Скуловая кость, состоящая из тела и дуги, соединяет кости лицевого и мозгового (височные) черепа в единое целое. По типу перелома описаны открытые и закрытые (без нарушения костных стенок пазухи), оскольчатые переломы. По локализации возможны переломы тела скуловой кости, часто сочетающиеся с повреждением стенок пазухи, нижнеглазничного нерва, глазного яблока, и переломы скуловой дуги в ее средней трети, сопровождающиеся болями в области височной мышцы и ограничением движений нижней челюсти. Характерным симптомом перелома скуловой кости является западение в области тела и дуги, возникновение болезненной острой «ступеньки» по нижнеглазничному краю, нарушение чувствительности в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. «Звук треснувшего горошка» – при перкуссии зубов в зоне перелома (Е.И. Малевич).

Внешний вид больного с переломом левой скуловой кости:

Рентгенограммма больного с переломом скуловой кости справа:

Вправление скуловой дуги при помощи однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой (крючком Лимберга):

Лечение переломов костей по травматологическим канонам складывается из двух этапов:

♦ транспортная иммобилизация отломков с введением обезболивающих средст для предупреждения вторичного смещения отломков, снятия болевого синдрома, предупреждения развития шока

♦ специализированная помощь в условиях стационара, которая предусматривает целый ряд мероприятий по лечению больного.

Для транспортной иммобилизации используют как стандартные средства: шина-праща Энтина, праща Померанцевой-Урбанской, лигатурное связывание зубов, различные шины-ложки, так и подручные – бинтовые подбородочно-теменные повязки, дощечки, карандаши, шпатели. Непосредственное лечение – включает в себя ряд обязательных, необходимых действий по лечению собственно перелома и лечебных мероприятий, определяемых индивидуальными особенностями пострадавшего, объемом, характером травмы, сопутствующими повреждениями и возможными осложнениями.

Необходимыми компонентами лечения любой поврежденной кости является последовательное выполнение, с использованием соответствующих видов обезболивания, следующих манипуляций:

♦ Репозиция отломков, которая может быть ручной, инструментальной, одномоментной, длительной, кровавой.

♦ Фиксация отломков, которая может осуществляться ортопедическими (консервативными) методами с использованием различных шин; хирургическими вмешательствами в виде остеосинтеза, когда отломки соединяются между собой различными накостными, внутри- и чрескостными фиксирующими устройствами из вне- и внутриротового доступа.

♦ Иммобилизация нижней челюсти, т.е. обеспечение покоя челюсти, выключения ее движений.

При лечении переломов верхнечелюстных и скуловых костей соблюдают те же принципы с использованием в первом случае ортопедохирургической методики. При переломах скуловых костей производят кровавую репозицию фрагментов с закреплением их различными методами.

Параллельно с выполнением необходимых действий по лечению перелома кости решают проблему лечения больного с переломом, а именно:

♦ Создание оптимальных условий для течения процесса репаративногоостеогенеза. При этом стоит учитывать возраст, пол больного, стадийность процесса костеобразования, темпы и качество которого зависят от срока, прошедшего после травмы, наличия сопутствующих заболеваний, вида и качества репозиции и фиксации, медико-географических условий и т.д.

♦ Профилактика осложнений воспалительного характера и их лечение. Для предупреждения развития осложнений необходимо в каждом конкретном случае определять объем терапии, решать вопрос о судьбе зуба в щели перелома и т.п.

♦ Мероприятия, направленные на восстановление функции поврежденной кости, восстановления жевания.

Повреждения мягких тканей лица

Повреждения мягких тканей лица являются достаточно частым видом повреждений как в мирное, так и в военное время. В зависимости от вида ранящего снаряда, они могут быть: точечные, колотые, резаные, линейные рваные, рвано-ушибленные, рвано-размозженные, лоскутные, скальпированные, с дефектом и без дефекта мягких тканей. Выделяют также укушенные раны (животными, человеком) – они требуют специальной тактики обработки и лечения. Нередко повреждения мягких тканей сочетаются с нарушением целостности сосудов, включая и магистральные, нервов, что может привести к парезу (параличу) мимических мышц.

Мягкие ткани лица представляют собой сложное, многокомпонентное переплетение различных тканевых структур, травмирование которых предопределяет особую картину повреждения, с одной стороны, тактику и методику хирургического вмешательства – с другой. Необходимо учитывать, что:

♦ Большое количество рыхлой клетчатки, наличие густой капиллярной сети, эластичность кожных покровов приводит к значительному быстроразвивающемуся отеку тканей, особенно в подглазничной и приротовой областях.

♦ Густая капиллярно-венозная сеть, проток слюнной железы, мышечная масса языка при повреждениях подъязычной области и языка, способствуют возникновению профузного, трудно останавливаемого кровотечения или значительного отека тканей подъязычной области вплоть до нарушения дыхания.

♦ Повреждение мягких тканей в зоне распространения периферических ветвей лицевого нерва вызывает паралич или парез соответствующих групп мимических мышц, что ведет к обезображиванию лица.

♦ Круговая мышца рта или глазничного яблока при ее повреждении теряет свою замыкательную функцию, что приводит к постоянному слюноистечению и мацерации кожи или к развитию конъюктивита, блефарита и других осложнений.

♦ Наличие в тканях лица железистых структур определяет опасность развития стойких слюнных свищей при повреждении паренхимы или протоковых структур железы.

♦ Ткани поднижнечелюстной области и переднебоковой поверхности шеи содержат крупные магистральные сосуды, повреждение которых может привести к смертельному исходу от острой кровопотери или от воздушной эмболии, возможно также развитие гематомы и стенотической асфиксии.

♦ В период заживления ран рубцовые стяжения могут вызвать выворот век, крыльев носа, губы с развитием слюно-, слезотечения, кроме того происходит обезображивание лица.

Процесс заживления происходит по трем основным вариантам: первичное заживление с формированием тонкого, малозаметного эластичного рубца, вторичное заживление через формирование соединительной ткани и образование грубого деформирующего рубца с переходом иногда в келоид, и заживление под струпом – характерное для заживления ссадин.

В процессе заживления мягких тканей выделяют ряд сменяющих друг друга фаз:

♦ Начальный период микробного загрязнения и очищения раны (первые 2 суток).

♦ Период дегенеративно-воспалительных изменений – возможно развитие гнойно-некротических осложнений; при их отсутствии активизируются процессы формирования грануляционной ткани, уменьшается лимфоидная инфильтрация, нарастает количество фибробластов, образуется соединительнотканный матрикс (3-5 сутки).

♦ Период активного роста фиброзной, эпителиальной ткани, ретракция раны, формирование первичного рубца (5-12 сутки).

♦ Завершение формирования первичного рубца, исчезновение отека, инфильтрации тканей (12-18 сутки).

♦ Период окончательного формирования рубца (до 0,5-1 года)

Внешний вид больной с укушенной раной носа и травматической ампутацией тканей. Вид больной после проведения пластической операции (до снятия швов):

Внешний вид больных с посттравматическим рубцовым выворотом нижнего века:

а) вид спереди; б) вид сбоку; в) вид спереди.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) – первое по счету хирургическое вмешательство, произведенное по первичным показаниям с целью профилактики раневой инфекции. ПХО проводится после соответствующей подготовки раны и окружающих тканей – очищение, промывание раны, адекватного обезболивания. ПХО состоит из трех компонентов: рассечение раны для ревизии; ликвидации карманов, разрывов; иссечение нежизнеспособных, некротических тканей и наложение швов. По срокам проведения: первичная (в 1 сутки), отсроченная (2-3 сутки), поздняя (свыше 2-3 суток).

При развитии инфекционного процесса, нагноения проводят вторичную хирургическую обработку (ВХО) – предпринимают по вторичным показаниям, обусловленным наличием гнойного процесса или недостаточной радикальностью предыдущей обработки с целью лечения раневой инфекции. По счету ВХО может быть первичным вмешательством.

Виды швов:

♦ Первичный глухой шов, накладывается в первые 24-48-72 ч при отсутствии воспалительных явлений в ране.

♦ Первичный отсроченный шов, накладываемый в те же сроки при невыраженных воспалительно-инфильтративных процессах.

♦ Вторичный ранний шов накладывается на гранулирующую рану без иссечения грануляций на 5-12 сутки при отсутствии воспалительного процесса.

♦ Вторичный поздний шов накладывается на рану с иссечением грануляций на 12-20 сутки.

♦ Оригинальные, пластиночные швы, которые накладываются при обширных рвано-ушибленных лоскутных ранах при наличии отека тканей и воспалительного инфильтрата; они выполняют сближающую, направленную, разгружающую и удерживающую функции.

Повреждения зубов

Классификация повреждений зубов (Г.М. Иващенко):

♦ Неполные переломы зубов(без вскрытия пульпы):

– трещины эмали и дентина; краевой перелом коронки, отрыв эмали и дентина.

♦ Полный перелом зубов (со вскрытие пульпы):

а) открытые (в полость рта) – переломы с частичным изъяном коронки; раздробление или изъян коронки; раздробление или изъян коронки и корня;

б) закрытые (при сохранении целостности коронки) – перелом корня.

♦ Вывихи зубов:

– неполный (частичный) вывих зуба; вывих зуба (отрыв) и отрыв края альвеолярного отростка.

♦ Вколачивание зубов.

Вывих зуба – это смещение зуба в лунке в любую из сторон или же в губчатую ткань челюсти, которое сопровождается разрывом тканей окружающих зуб. При неполном вывихе имеется смещение зуба в язычную(небную) или щечную сторону, но зуб не потерял связи с лункой. Жалобы на боли в зубе, усиливающимся при прикосновении к нему, подвижность и смещение его по отношению к другим зубам. Проведение местного обезболивания, мануальное вправление зуба иммобилизация его лигатурным связыванием или назубной шиной на срок около 2х недель. При полном вывихе зуб полностью вывихивается из лунки и теряет с ней связь, но может в ней удерживаться только за счет адгезивных свойств двух смоченных кровью поверхностей. При травматическом удалении зуба лунка выполнена сгустком, десна разорвана. Стенки лунки поломаны или могут отсутствовать, что делает невозможным проведение реплантации зуба, которая показана при полном вывихе.

Рисунок фронтальных зубов верхней челюсти при переломе (указан стрелками) центральных резцов:

Лечение перелома зуба изменяется в зависимости от его вида. При отломе коронки – без вскрытия пульпы, сошлифовывание острых краев и восстановление дефекта зуба при помощи пломбы или вкладки; если пульпа вскрыта, депульпировать зуб, канал пломбируют и восстанавливают дефект. При переломе корня в области верхушки – оперативно удалить отломившуюся его часть с обязательным предварительным пломбированием канала корня, заполняется костный дефект. Зуб подлежит удалению при переломе корня ниже шейки зуба и при его продольном переломе. При переломе корня молочного зуба с воспаленной, некротизированной пульпой или периапикальными изменениями показано его удаление.

Классификация переломов альвеолярного отростка:

♦ частичный – линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество;

♦ полный – линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка;

♦ отрыв альвеолярного отростка;

♦ перелом альвеолярного отростка, сочетающийся с вывихом или переломом зубов;

♦ оскольчатый перелом.

Линия перелома проходит выше верхушек корней зубов (на верхней челюсти) или ниже их (на нижней челюсти) и имеет аркообразную форму. Жалобы больного на самопроизвольные боли в области травмированной челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или при накусывании на твердую пищу. Больной не может закрыть рот. Наблюдается кровотечение. Нарушение речи.

При осмотре – отек мягких тканей приротовой области, на коже кровоподтеки, ссадины, раны; изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови; могут быть разрывы альвеолярного отростка и обнажение кости или верхушек зубов. У детей вместе с альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов, что может привести к их гибели. Лечение проводят под местным обезболиванием, проводят пальцевое выравнивание отломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов – необходимо наложить гладкую шину – скобу. Проводится ПХО раны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Шину удерживают, в зависимости от вида перелома, около 2-3 недель с последующей 2-3 недельной щадящей диетой. Обязательное соблюдение гигиены полости рта.

Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти:

Источник