Боно перелом

Êîãäà ìíå áûëî 15 ëåò ìíå ïîñòàâèëè äèàãíîç, êîòîðûé ïðîçâó÷àë íå î÷åíü ðàäóæíî. Âðîæäåííûé ïîðîê ñåðäöà. Äâóõñòâîð÷àòûé àîðòàëüíûé êëàïàí ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ 1-2 ñòåïåíè. Âðà÷ ñêàçàë, ÷òî ñêîðåå âñåãî ê 18 ãîäàì ìíå ïîòðåáóåòñÿ îïåðàöèÿ è íóæíî ìîíèòîðèòü ñåðäöå êàæäûé ãîä, ÷åì ÿ ñîáñòâåííî è çàíèìàëñÿ.

Âîò ìíå 32 ãîäà, ìîòîð ïðè ëþáîé íàãðóçêå óæå âûïðûãèâàåò èç ãðóäè. Íåäîñòàòî÷íîñòü óæå 2-3 ñòåïåíè è âñå äåëî èäåò ê òîìó, ÷òî îïåðàöèÿ â áëèæàéøåå âðåìÿ íåèçáåæíà.  èþëå 2020 ãîäà ÿ áûë íà îáñëåäîâàíèå â ×åëÿáèíñêîì êàðäèîöåíòðå, ãäå ìíå äàëè çàêëþ÷åíèå, ÷òî ïîðà… è ïîïðîñèëè íàïèñàòü çàÿâëåíèå íà ïðîâåäåíèå îïåðàöèè, à ïîñëå ñêàçàëè æäàòü ðàñïðåäåëåíèÿ êâîòû.

Íàñòóïèë ôåâðàëü 2021 ãîäà, ìíå ïîçâîíèëè è ñêàçàëè, ÷òî ãîñïèòàëèçàöèÿ áóäåò 10 ìàðòà è ìíå ïîðà ïðîõîäèòü âñå îáñëåäîâàíèÿ ïî âðó÷åííîìó ñïèñêó.

Áåñïëàòíàÿ ìåäèöèíà îíà òàêàÿ, ïîêà íå óñòðîèøü èñòåðèêó â ïîëèêëèíèêå íè÷åãî äåëàòü íå áóäóò. Íåêîòîðûå îáñëåäîâàíèÿ íàçíà÷èëè âåðíûå ëèøü ñ òðåòüåãî ðàçà. È òàê 5 ìàðòà, ñäàþ ïîñëåäíèé ìàçîê ÏÖÐ íà êîðîíó, 9 ìàðòà ïîëó÷èë ïîñëåäíèå áóìàæêè ñ àíàëèçàìè è ïîåõàë ñäàâàòüñÿ â êàðäèîöåíòð. Ìíå äîëæíû áûëè ñäåëàòü îïåðàöèþ Äåâèäà, ãäå êëàïàí ñîõðàíÿþò, ïðè ýòîì åãî èñïðàâëÿþò è ìåíÿþò àîðòó íà ïðîòåç â ñèëó òîãî, ÷òî íà÷àëà ðàçâèâàòüñÿ àíåâðèçìà.

 10.00 10 ìàðòà êàê è ïîëîæåíî ÿ áûë â ïðèåìíîì ïîêîå. Ñäàë âåðõíþþ îäåæäó. Ìåíÿ îñìîòðåëè. Ïðîâåðèëè âñå àíàëèçû ïî ñïèñêó.

Ïîëó÷èë áèðêó è îòïðàâèëñÿ â ïàëàòó. ×åñòíî ãîâîðÿ íå îæèäàë òàêîãî ðàäóæíîãî ïðèåìà. Êî âñåì îòíîñÿòñÿ ñ óâàæåíèåì, ÷óòü ÷òî ñðàçó ïîìîãóò, ïîäñêàæóò, ïîêàæóò. Êîëëåêòèâ î÷åíü õîðîøèé.

Ïàëàòû âûãëÿäÿò êðóòî!

 êàæäîé ïàëàòå ñâîé äóø ñ òóàëåòîì. Åñòü ïàëàòû äâóõ ìåñòíûå, à åñòü è îäíîìåñòíûå. Åñòü ïàëàòû èíòåíñèâíîé òåðàïèè, íî òàì âñåãäà çàêðûòû äâåðè. Ïîôîòêàòü íå ïîëó÷èëîñü. Ó íèõ ñâîÿ ìåäñåñòðà è âðà÷, êîòîðûå êðóãëîñóòî÷íî ñëåäÿò çà ñîñòîÿíèåì çäîðîâüÿ ïàöèåíòîâ.

Îáùàÿ çîíà âñåãäà ÷èñòàÿ. Óáîðêó ïðîèçâîäÿò ÷àñòî.  ïàëàòàõ êàæäûé äåíü ìîþò ïîëû, ïðîâåòðèâàþò. Äâàæäû âûíîñÿò ìóñîð. Íå áûâàëî òàê, ÷òîáû áóìàæêó áûëî íå êóäà ïîëîæèòü.

Íà ñòåíå ïîÿâèëàñü ìîÿ ïàëàòà íà îïåðàöèþ. Ó ìåíÿ âçÿëè êðîâü íà âñå ÷òî óãîäíî, ïðîáèðîê 5 áûëî òî÷íî. Îòïðàâèëè ïðîõîäèòü ÝÕÎ, ÝÊÃ, ÔÂÄ è ò.ä.

Âå÷åðîì ìåäñåñòðà îòïðàâèëà ìåíÿ ïîáðèòüñÿ. Áðèòüñÿ íàäî íà ñóõóþ. Êòî ãîòîâèòñÿ ê îïåðàöèè áåðèòå áîëüøå áðèòâ. ß âçÿë òðè íàñàäêè è ïðîãàäàë. Ãäå-òî íà ïîë òåëà ó ìåíÿ ïåðåñòàëè áðèòü âñå. Ïðèøëîñü øåðêàòü, à ýòî íå ïðèÿòíî.

Íó ÷òî… Â íàçíà÷åííûé ÷àñ ìíå ñäåëàëè êëèçìó. Ïîñòàâèëè óêîë ìîðôèíà. Ïîëîæèëè íà òåëåæêó è ïîåõàëè íà îïåðàöèþ.  ïîìåùåíèè áûëî î÷åíü õîëîäíî. Õèðóðãè çàäàâàëè ïðîñòûå âîïðîñû, íà ÷òî åñòü àëëåðãèÿ è ò.ä. Íà÷àëè ñòàâèòü êàòåòåðû. Ïîñëå çàïðàâèëè ìíå ðóêè çà ñïèíó è äàëè ïîäûøàòü ìàñêó ñ êèñëîðîäîì. 4 ãëóáîêèõ, 4 êîðîòêèõ, 4 ãëóáîêèõ. Ýòî áûë äåéñòâèòåëüíî êèñëîðîä. Ìåíÿ íà÷àëî ÷óòü ïîòðÿõèâàòü è ÿ ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Îêàçàëîñü, ÷òî ó ìåíÿ áûë àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê íà ìîðôèí è ÿ ÷óòü íå îòúåõàë. Îá ýòîì ñêâîçü ìóòíîå ñîçíàíèå ÿ óçíàë êîãäà ïðèøåë â ÷óâñòâà. ïîñëå îïåðàöèè.

Êîãäà ÿ òîëüêî î÷íóëñÿ ó ìåíÿ â ãîðëå áûëè äâå òðóáêè, îäíà äóëà äðóãàÿ âûñàñûâàëà âîçäóõ. Òðóáêè âûíóëè è òóò æå áëåâàíóë æèæåé èç ëåãêèõ. Ìíå íåñêîëüêî ðàç ïðîìûëè ðîò. Ïåðâûå ìîè ñëîâà áûëè – Áåíòàëà? Õèðóðã îòâåòèë äà. Ìåíÿ òóò æå ïåðåêèíóëè íà òåëåãó è ïîâåçëè â ðåàíèìàöèþ. Òàì ÿ ïðîáûë òðè äíÿ. Òðè óæàñíûõ äíÿ.

Ôîòî ñ ðåàíèìàöèè íåò. Òàì íå äî ýòîãî. Áûëî óæàñíî ïëîõî è áîëåëî âñå, êðîìå ðàíû íà ãðóäè. Ïî÷åìó-òî òàì êàê ðàç áûëî âñå ñïîêîéíî. Íîâûé êëàïàí ÷àâêàë è îòäàâàë ñâîèì ÷àâêàíüåì äàëåêî â ìîçã, âñå ýòî óñèëèâàëîñü ëþòûì ãîëîäîì, íî ìíå íå äàâàëè äàæå ïèòü. ß áûë ïîäêëþ÷åí òðóáêàìè ê ñåíñîðàì äàâëåíèÿ. Òðè òðóáêè òîð÷àëè èç æèâîòà, äëÿ âûâîäà æèäêîñòè ïîñëå îïåðàöèè. Åùå îäíà áûëà ó ìåíÿ â ÷ëåíå. Áîëüøå âñåãî áîÿëñÿ, ÷òî ÿ çàõî÷ó ñðàòü, íî çà âñå òðè äíÿ ýòîãî òàê è íå ñëó÷èëîñü.

Êàæäûé ÷àñ èëè ìåíüøå ìíå ìåíÿëè áîëüøèå øïðèöû ñ âèòàìèíàìè è è åùå ÷åì-òî êîòîðûå ïèòàëè ìåíÿ ïîñëå îïåðàöèè, íî âñå ðàâíî óæàñíî õîòåëîñü ïèòü. Ìíå äàëè âîäû ñïóñòÿ 6 ÷àñîâ ìàëåíüêóþ êðóæå÷êó è ÿ áûë ñ÷àñòëèâ.

Åñëè âäðóã ñòàíîâèëîñü áîëüíî, íî â íîãó äåëàëè óêîë ÷åãî-òî î÷åíü æåñòêîãî è ÿ îòêëþ÷àëñÿ ñïóñòÿ ïîë ÷àñà.  òå íî÷è ìíå ñíèëèñü êðàñî÷íûå ñíû, íî âûñïàòüñÿ íå ïîëó÷àëîñü.  ïàëàòå íàñ ëåæàëî òðîå è ó êàæäîãî ïèêàëè àïïàðàòû, ÷òî ïîðà ïîñòàâèòü íîâûé áîëüøîé øïðèö.

Ìåäñåñòðàì â ðåàíèìàöèè íàäî ïàìÿòíèê ïîñòàâèòü. Êàæäûé âå÷åð îíè òÿãàëè ìîþ òóøó, ñàì äâèãàòüñÿ ìîã åëå åëå. Íàñ âñåõ ìûëè ïî î÷åðåäè. ×èñòèëè çóáû. Êóøàòü ñòàðàëèñü ìû ñàìè. Ëþáûå ïðèõîòè ìåäñåñòðû òóò æå ðåàãèðîâàëè. Òóò ïîäíÿòü òóò ïîäëîæèòü. Ñïèíà ïðîñòî îòñòåãèâàëàñü. ß îò÷åòëèâî íà÷àë ïðèõîäèòü â ñåáÿ ëèøü íà òðåòèé äåíü.

Âå÷åðîì ÿ áûë â íîðìå è îòêàçàëñÿ îò îáåçáîëèâàþùåãî, íî ïðîñíóâøèñü íî÷üþ â òðè ÷àñà ÿ äóìàë ñåé÷àñ óìðó, òàê ñèëüíî âñå áîëåëî. Ïîïðîñèë ó ìåäñåñòðû óêîë è ÷åðåç ïîë ÷àñà îòêëþ÷èëñÿ.  òó ïîñëåäíþþ íî÷ü â ðåàíèìàöèè ìíå ïðèñíèëñÿ ñîí, áóäòî áû ÿ â ñóìðàêå ïëûâó íà êèòå è ãäå-òî â äàëåêå ëèøü ìåðöàíèå ñâåòà… Âîêðóã èãðàëà ñïîêîéíàÿ ìóçûêà…

Íàñòàë ïîíåäåëüíèê ñ ìåíÿ ñíÿëè âñå òðóáêè, ñàìûå ñòðàøíûå áûëè êîãäà èç æèâîòà äîñòàâàëè òðè òîëñòûå, ýòî êàïåö áûëî íå ïðèÿòíî. è ìåíÿ ïåðåâåëè â ïàëàòó.

Ðîæà ìîÿ áûëà îïóõøàÿ, ÿ ïëîõî ãîâîðèë, ãîëîñ áûë, íî î÷åíü ñèïëûé. Ïîëå îñìîòðà êàðäèîëîãà ìíå ñêàçàëè ëåæàòü è äóòü â áóòûëî÷êó, ÷òîáû âûãîíÿòü ñêîïèâøóþñÿ â ëåãêèõ æèæêó.

Äóë ÿ ýòó øòóêó âñþ íåäåëþ, à ïîñëå ïëåâàëñÿ.

Íà âòîðîé äåíü â ïàëàòå ÿ ìîã ñàìîñòîÿòåëüíî ïåðåäâèãàòüñÿ ïî îòäåëåíèþ.

Êñòàòè õî÷ó îòìåòèòü åäó! Åäà âêóñíàÿ. íå ñòðåìíàÿ ïîõëåáêà èç íè÷åãî, à êîíêðåòíûå çàâòðàêè, îáåäû è óæèíû. Ìåæäó äåëîì äàâàëè åùå êèñåëü, øèïîâíèê, ñîê è êåôèð íà íî÷ü. Âñåãî ïîëó÷àëîñü 5 êîðìåæåê â äåíü.

Ñ óòðà âñåãäà áûëà êàøà è ñóõîôðóêòû. Èíîãäà ïðèíîñèëè òâîðîæíóþ çàïåêàíêóè áûëà îíà ÷óäåñíà. Íà îáåä äàâàëè ñóï è âòîðîå, à íà óæèí ãàðíèð èç îâîùåé, ìÿñî èëè ðûáà è ñàëàòèê ïðîñòîé. Ôîòîê ìàëî, íî çà íåäåëþ åäà íå ïîâòîðÿëàñü íå ðàçó.

Âòîðóþ ÷àñòü ñäåëàþ çàâòðà. Òàì áóäåò òàê æå ìíîãî èíòåðåñíîãî.

Источник

Замена корня аорты (КА) клапансодержащим кондуитом (КСК), предложенная H. Bentall, A. De Bono [1] в 1968 г. (рис. 1),

Рисунок 1. Классическая операция Бенталла-Де Боно (оригинальная схема операции по [1]). применяется для хирургического лечения больных с широкого спектра патологией аортального клапана и восходящей аорты [7], прежде всего аневризм и расслоений последней.

Замена КА КСК в современной кардиохирургии – стандартная отработанная процедура с удовлетворительными результатами, сравнимыми с таковыми при изолированном протезировании аортального клапана как без, так и с протезированием восходящей аорты [10, 12, 25, 26]. Несмотря на это, оригинальную технику Бенталла c прямой реимплантацией устий коронарных артерий (КА) бок в бок и укутыванием КСК оставшимися аневризматическими тканями связывают с возможными осложнениями, в частности, с формированием ложных аневризм КА ввиду натяжения анастомозов в зонах швов КА [16, 22]. Реконструкция левой КА порой представляет технические сложности, особенно в нестандартных случаях, поскольку устье левой КА расположено за КСК. Кровотечение из левого коронарного анастомоза трудно контролируемо [21]. В осложненных ситуациях или при повторных операциях на КА технические проблемы, связанные с реимплантацией устий КА, могут приводить к неудовлетворительным результатам [14]. На этапе согревания пациента и окончания искусственного кровообращения скручивание реконструированных устий КА или кровотечение из межпротезных анастомозов могут спровоцировать гемодинамические фатальные осложнения. В отдаленном периоде возможны перегибы коронарного графта, формирование псевдоаневризм [9, 11].

В связи с изложенным были предложены операции, направленные на модификацию техники анастомозирования устий КА [3, 15, 23, 28]. В настоящее время наиболее распространенной является методика реимплантации устий КА по методу «кнопки» (рис. 2, на цв. вклейке)

Рисунок 2. Техника «кнопки». а – выкраивание устьев коронарных артерий; б – конечный вид реконструкции. [12, 27, 29], впервые предложенная N. Kouchoukos и соавт. [15]. Однако данная техника выполнима не всегда. Она особенно трудоемка в случае, если устья КА смещены или расположены очень близко к фиброзному кольцу аортального клапана. Кроме того, в нестандартных случаях или при повторных операциях мобилизация устий может быть технически невозможна [14, 17, 24]. У ряда пациентов мобилизация устья левой КА сопровождается его смещением при формировании анастомоза [12, 27, 29], что приводит к гемодинамическим нарушениям.

Формирование псевдоаневризм – нечастое, но угрожающее жизни осложнение после операции Бенталла. Истинная частота формирования псевдоаневризм после операции Бенталла неизвестна, так как не все пациенты подвергаются тщательному дооперационному обследованию. S. LeMaire и соавт. [17] считают одной из основных причин формирования псевдоаневризм натяжение анастомоза с устьем левой КА. Операция Бенталла с использованием техники «кнопки» уменьшает, но не ликвидирует проблему псевдоаневризм [11]. У пациентов с расслоением аорты и с синдромом Марфана риск развития подобного осложнения наибольший [20]. По данным D. Dougenis и соавт. [10], формирование псевдоаневризм послужило причиной повторных операций у 16 (19,7%) больных из 81 после операции Бенталла с послеоперационной летальностью 12,5%.

Для уменьшения частоты развития осложнений, связанных с мобилизацией устий КА, J. Piehler и J. Pluth [23] разработали модифицированную технику операции с использованием протеза GoreTex длиной 15-20 мм для реконструкции устья левой КА, устье правой КА реимплантируется бок в бок (рис. 3).

Рисунок 3. Техника Piehler и Pluth (по [23]).

С. Cabrol и соавт. [3] предложили аналогичную оригинальную технику с применением общего длинного протеза для обоих устий КА (рис. 4, на цв. вклейке).

Рисунок 4. Техника Каброля. Однако у той и другой технологии существуют технические ограничения, такие как трудности и неудобство расположения графта, перегибы и тромбозы протеза с закономерно возникающими ишемическими осложнениями [22].

Учитывая особенности и недостатки перечисленных модификаций операций, L. Svensson [28] изменил классическую операцию Бенталла, объединив технику «кнопки» для правой КА и технику Каброля для левой КА. Данная методика известна как операция Бенталла в модификации Свенсона (рис. 5).

Рисунок 5. Операция Бенталла, модификация Свенсона (по [21]). Преимуществом данной модификации является возможность «подгонки» длины коронарного протеза под конкретную анатомическую ситуацию, так как межпротезный анастомоз формируется в последнюю очередь. Техническая простота реимплантации устья левой КА, минимальное напряжение коронарного анастомоза и его удовлетворительная экспозиция не вызывают сомнений [18].

Кроме того, модификация Свенсона позволяет дополнительно контролировать герметичность анастомоза устья левой КА путем инфузии кардиоплегического раствора в пришитый протез. Длина протеза левой КА может быть определена после временного снятия зажима с аорты и примерки протеза к КСК. Если отрезать протез чуть длиннее отмеренного расстояния, это дополнительно минимизирует натяжение в зоне коронарного анастомоза. После снятия зажима с аорты все анастомозы доступны хирургу для контроля гемостаза [21]. Однако обращает внимание все же довольно длинный протез левой КА при модификации Свенсона. Это может гипотетически приводить к его перекручиванию и внутрипросветному тромбозу с дистальной коронарной эмболией.

В работе [21] авторы выполнили 40 операций Бенталла в модификации Свенсона. Ни одному пациенту не потребовалось проведение рестернотомии для достижения гемостаза. Внутрибольничная смерть констатирована у 2 больных при экстренных операциях и 5 пациентов умерли в позднем послеоперационном периоде от некардиальных причин (период наблюдения 5,7±4,0 года).

Кроме описанных выше методик, существует техника реимплантации устий КА с применением двух коротких протезов 8 мм; из 153 оперированных пациентов ложная аневризма правой КА сформировалась лишь у 1 (0,7%) [19].

Кровотечение – наиболее грозное осложнение операции Бенталла [18]. Различные технические приемы используются для предупреждения натяжения и кровотечения из анастомозов с устьями КА [4, 30], однако для предупреждения кровотечения из проксимального анастомоза в литературе описано сравнительно немного способов.

Ряд хирургов для борьбы с кровотечением туго ушивают оставшиеся аневризматические ткани (как вариант аутоперикард) вокруг КСК либо создают анастомоз между парапротезным пространством и ушком правого предсердия для дренирования парапротезной крови (фистула Каброля) [4]. Однако при этом «неоаорта» может быть сдавлена парапротезной гематомой, не исключено образование ложных аневризм КА. Кроме того, длительно функционирующий парапротезный шунт предрасполагает к развитию сердечной недостаточности [27].

Для устранения подобных проблем L.-W. Сhen и соавт. предлагают применять следующую хирургическую технику (рис. 6, на цв. вклейке) [5].

Рисунок 6. Укрепление проксимального анастомоза «юбкой» кондуита по Чену (по [5]). После определения необходимого размера кондуита от его дистального конца отрезают участок протеза длиной 1-1,5 см. Затем данную полоску «надевают» на КСК в 3-5 мм выше манжеты. После этого полоску фиксируют к КСК непрерывным швом нитью пролен 4/0. По трем меткам «юбку» разрезают на 2/3 ширины.

Во время операции Бенталла стенки аневризмы восходящей аорты длиной 5-8 мм оставляют над фиброзным кольцом аортального клапана. Содержащий клапан кондуит фиксируют к фиброзному кольцу П-образными швами с прокладками. Для укрепления проксимального анастомоза используют непрерывный шов «юбки» протеза нитью пролен 4/0 к оставленным тканям аневризмы, стараясь минимизировать перипротезное пространство. Как вариант можно проклеить перианастомотическое пространство фибриновым клеем.

Определенные трудности могут встретиться при умеренном расширении КА (например, при расслоении восходящей аорты). Для этого «юбка» протеза принципиально должна быть фиксирована не выше 5 мм от манжеты КСК.

Данная модификация операции Бенталла значительно уменьшает риск развития осложнений, связанных со стандартной техникой реимплантации КСК. Авторы [5] не провели ни одной рестернотомии по поводу кровотечения, на 51% снизилась послеоперационная кровопотеря (с 846,4±48,9 мл при классической операции Бенталла до 429,3±38,4 мл при протезе с «юбкой»; p<0,01). Летальных исходов не было, равно как парапротезных гематом по данным эхокардиографии при выписке пациентов. Сходную технику описывает С. Yakut [31].

Статья L.-W. Chen и соавт. [5] была одобрительно воспринята хирургической общественностью, но вызвала бурную дискуссию в литературе [2, 13].

U. Bortolotti [2] в 2010 г. предложил упростить методику Чена. Авторы укрепляют проксимальный анастомоз, фиксируя тот же аневризматический «бортик», но не к «юбке» кондуита, а к манжете протеза. В результате получается как бы двойной ряд швов манжеты протеза (рис. 7).

Рисунок 7. Методика укрепления проксимального анастомоза по Бортолотти, двухрядный шов (по [2]).

Данная модификация, уже предложенная J. Copeland и соавт. [6] в 1993 г., при этом не указанная L.-W. Chen и соавт. в своей статье [5], аналогично минимизирует послеоперационное кровотечение и потребность в гемотрансфузии и, что особенно важно, может применяться с любым типом кондуита и в любой анатомической ситуации. При этом отсутствует необходимость модификации КСК в операционной, что уменьшает длительность ишемии и искусственного кровообращения, а стандартная техника Бенталла по времени удлиняется лишь на несколько минут (по мнению авторов).

А. Della Corte и соавт. [8] в 2012 г. предложили формировать проксимальный анастомоз КСК нитью пролен 2/0 с использованием узлового шва на прокладках внахлест. КА реимплантируются по методу «кнопки». На 56 операций рестернотомия по причине кровотечения выполнена лишь 1 (1,8%) больному (рис. 8).

Рисунок 8. Техника узлового шва внахлест (по [8]).

Таким образом, «золотой стандарт» хирургии корня аорты – операция Бенталла-Де Боно – не лишена осложнений, связанных с кондуитом. Укрепление проксимального анастомоза тем или иным способом и уменьшение нагрузки на коронарные анастомозы видятся нам путями совершенствования данной операции.

Источник