Авф при переломах
Телескопические аппараты внешней фиксации (АВФ) в лечении и реабилитации больных с переломами длинных костей
Положительные результаты экспериментальных и медицинских испытаний телескопических аппаратов внешней фиксации (АВФ) позволили использовать их для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза у 238 больных с переломами длинных костей. Анализ частоты переломов с учетом возраста и пола выявил их преобладание у пострадавших в возрастной группе 31-40 лет – 32,8%. Лица в возрасте 21-30 составили 27,7%, а 41-50 лет – 22,7%. Частота переломов у мужчин в 8,2 раза превышала показатели у лиц женского пола (Девятов, 1990). Ведущими явились автодорожные (36,9%) и производственные травмы (35,3%). В их числе 88,2% составляли пострадавшие мужского пола. В первые сутки с момента получения травмы в стационары поступило 88,2% пострадавших.
Изучение распределения больных в зависимости от вида, локализации и характера переломов показало, что пациенты с открытыми переломами преобладали над пациентами с закрытыми типами (55,5 и 44,5% соответственно). При этом наиболее часто наблюдались повреждения голени – 70,6% и бедра – 20,2%, реже предплечья – 5,0% и плеча – 4,2%. Обращало внимание превалирование в 1,25 раза открытых переломов голени над закрытыми. Такая же тенденция сохранялась в случаях переломов костей плеча. В то же время соотношение больных с открытыми и закрытыми переломами бедра оказывалось одинаковым, а для предплечья, напротив, наблюдалась обратная зависимость. С учетом характера травмы преимущественно имели место сложные многооскольчатые (67,5%), простые поперечные (14,2%) и множественные (8,1%) переломы. Реже были простые косые и спиральные (6,2%), а также сочетанные (3,9%) повреждения. Характерным являлось и существенное преобладание переломов диафизарных и дистальных сегментов нижних и верхних конечностей по сравнению с проксимальными.
Полное сопоставление костных отломков при наложении телескопического аппарата внешней фиксации достигалось в 37,0% случаев. В их числе 26,9% пациентов с переломами костей голени, 4,2% -бедра, и 2,5% – предплечья. Смещение отломков не более 2-3 мм имело место в 37,8%, преимущественно при переломах костей голени (27,7%) и бедра (7,7%), тогда как смещение концов отломков не более 3/4 поперечника диафиза наблюдалось в 25,2%. Это были в основном пострадавшие с переломами костей голени (15,9%) и бедра (8,4%).
Аппаратная иммобилизация телескопическими аппаратами внешней фиксации в среднем составляла 60,9 суток при закрытых и 68,1 суток – при открытых переломах.
Клинические наблюдения показали, что функционирование телескопических аппаратов внешней фиксации возможно изменением внутреннего размера одинаковых составляющих путем их смещения к центру от крайнего положения на два и более отверстия в соответствии с разработанным алгоритмом монтажа. Благодаря конструктивным особенностям системы возможна сборка аппаратов как с уменьшением размера опорных элементов на основе одинаковых угловых планок с учетом конфигурации сегментов конечности, так и АВФ повышенной жесткости с учетом конкретного случая патологии с применением двухрядных угловых планок с незамкнутым контуром с переходом на замкнутые опорные элементы из однорядных угловых рамок, без нарушения принципа сносности и концентричности составляющих. Такая возможность компоновки с созданием замкнутых и незамкнутых контуров при наложении телескопических аппаратов внешней фиксации на поврежденные сегменты позволяет применять микрохирургическую технику в случаях необходимости восстановления сосудисто-нервных стволов и проводить другие хирургические вмешательства, что ограничено при использовании аппаратов Илизарова (Абдрахманов, 1983). Достоинство телескопических аппаратов внешней фиксации состоит в возможности соединения соседних опорных элементов с любыми другими размерами составляющих без компенсационных планок. Эти качества существенно расширяют функциональные возможности системы, не снижая жесткостных характеристик. Сама геометрия сборки таких аппаратов позволяет осуществить монтаж элементов конструкции в сверхжестком режиме для переломов 3-4-го типов и в эластическом – 1-2-го типов, а также переходить с одного режима на другой с сохранением учета топографо-анатомических особенностей поврежденных сегментов и типов переломов.
Практическая ценность любого аппарата внешней фиксации состоит в диапазоне управления перемещения костей при операции чрескостного остеосинтеза и устранения смещений отломков (Илизаров и др., 1974; Аболина, Морозов, 1987; Корж и др., 1987).
Разработанный нами алгоритм сборки телескопических аппаратов внешней фиксации позволяет проводить монтаж опорных элементов разного диаметра в оптимальном режиме по контуру конечности без предварительной подгонки и подборки составных частей аппарата соосно с концентрическим уменьшением диаметра опорного элемента, что невозможно при компоновке аппарата Илизарова (Аболина и др., 1993). Необходимо отметить, что в телескопических аппаратах внешней фиксации управление ими достигается как путем перемещения спиц, стержней относительно опорных элементов, так и опорных элементов с закрепленными на них спицами и стержнями относительно друг друга. Ценными свойствами в данной системе являются конструктивные особенности аппаратов, которые позволяют проводить постепенное, дозированное и одномоментное перемещение костей и их фрагментов.
Обращают внимание и возможности устранения угловых смещений костей телескопическими аппаратами внешней фиксации. Они различаются технически в зависимости от величины смещения. Так, коррекция смещений по оси до 10° проводится натяжением проведенных вблизи вершины деформации спиц с упорными площадками, тогда как при угле деформации более 20-30° используют прием поворота вокруг шарнира на уровне вершины деформации. Характерно и то, что дополнительный элемент в данной системе – шарнирное устройство («птичка») – позволяет рассчитывать ось углового перемещения и эффективно устранять угол (углы) отломков костей.
Телескопические аппараты внешней фиксации также положительно зарекомендовали себя при проведении ротационных перемещений, которые осуществляются переносом точек закрепления спиц на опорных элементах по кругу в одном направлении с их натяжением.
Технологические возможности перемещения фрагментов кости по ширине, репозиции при диафизарных, внутрисуставных и застарелых переломах, ложных суставов как телескопических аппаратов внешней фиксации, так и аппаратов Илизарова примерно одинаковы.
Несомненный интерес представляли сроки фиксации переломов длинных костей с использованием телескопических аппаратов внешней фиксации в зависимости от смещения костных отломков. Так, у больных с травмой плечевой кости со смещением фрагментов до 2/4 диаметра и сложными многооскольчатыми переломами средние сроки равнялись 78 суткам, простыми косыми и спиральными – 68,4, а сочетанными повреждениями – 150 дней. В случае сложных многооскольчатых переломов и смещений костей до репозиции на 1 /4 диаметра они составляли 70, а 4/4-86 суток. При оставшемся смещении на толщину коркового слоя у больных со сложными многооскольчатыми переломами они равнялись 90 дням. В случаях переломов костей предплечья и смещении до 2/4 диаметра средние сроки фиксации при простых поперечных переломах были 60 суток, а сложных многооскольчатых – 69. При последних формах и смещении до 4/4 диаметра они возрастали до 90 дней. У пациентов с переломами бедренной кости сложного многооскольчатого характера и смещении отломков на 2/4 диаметра средние сроки составили 72,5 дня, а до 4/4 – 80 суток. В случаях простых косых и спиральных переломов они нарастали параллельно увеличению смещения костей с 58,2 до 72,5 суток. Аналогичная тенденция прослеживалась и при сочетанных повреждениях: средние сроки у них при смещении отломков на 2/4 диаметра со 120 дней возрастали до 150,7 при сдвиге на 4/4. Такая же тенденция роста среднего времени фиксации отломков костей голени сохранялась по мере увеличения смещения до репозиции. Если при расхождении концов отломков на 1 /4 диаметра средние сроки крепления равнялись при поперечных переломах 58,2 суток, простых косых и спиральных – 65,4, сложных многооскольчатых – 85,5, то при смещении до их репозиции до 4/4 – они увеличивались соответственно до 90,5, 77,2 и 103 дней. Такая же тенденция сохранялась при изучении сроков фиксации в случаях сохранения смещений кости после репозиции.
Снятие аппарата внешней фиксации проводилось при отсутствии патологической подвижности после ослабления винтов и гаек опорных элементов при предварительной оценке клинических и рентгенологических данных. Эндостальная костная мозоль в костномозговом канале регистрировалась в 72,2% случаях.
Незначительная периостальная реакция у концов костных отломков составляла 27,7%. Относительное преобладание частоты реакции на дистальных и проксимальных концах чаще наблюдалось при сложных многооскольчатых, множественных и простых поперечных переломах, чем при переломах другого характера. Полноценная консолидация имела место у 79,8% пациентов. Недостаточное сращение отмечалось в 20,2%, преимущественно у больных с переломами костей голени сложного многооскольчатого характера.
Нами проводился анализ осложнений у больных при наложении телескопических аппаратов внешней фиксации в динамике. Характерно, что общие осложнения – болевой и гипертензионный синдромы, сепсис, септические состояния и жировая эмболия – не имели места. Местные и поздние осложнения обусловлены нарушением центрации отломков опорных элементов, правил введения спиц и недостаточной обработкой их концов. У одного больного развился локальный остеомиелит, а обострение хронического остеомиелита было отмечено у 4,2% пациентов.
В 14,3% случаев осложнения наблюдались в результате неправильного применения аппаратов в процессе лечения и нарушения техники их наложения при переломах бедренной кости (6,7%), костей голени (7,6%) и нарушения проведения компрессии и дистракции. В их числе: рефрактура бедренной (2) и большеберцовой (1) костей, а также смещение отломков по ширине (2) при переломах бедренной и большеберцовых костей (5) вследствие грубого нарушения пострадавшими больничного режима: контрактуры суставов при переломах бедренной (3) и большеберцовой (2) костей. Осложнений после снятия аппаратов отмечено не было.
Аналогичные осложнения при наложении аппаратов Илизарова отмечал А.П. Барабаш с соавт. (1993), М.М. Тайлашев с соавт., (1995). В основном осложнения имели место у больных со сложными многооскольчатыми переломами костей голени и бедра.
Длительность аппаратной иммобилизации телескопическими АВФ составила в среднем 60,9 дней при закрытых и 68,1 -при открытых переломах: при повреждении костей бедра 62,5 (закрытых) и 68 (открытых), голени – 70,5 и 80,4 суток, а костей плеча в 1,2-1,4 раза меньше, соответственно. Тогда как средние сроки лечения больных при применении аппаратов Илизарова были: при переломах бедра – 132, голени – 126, плеча – 74, предплечья – 92 дня (Тейтельбаум, 1990). С нарастанием тяжести повреждения мягких тканей средние сроки наложения АВФ продлевались на 2-16 суток.
Конечные исходы лечения наблюдаемых больных зависели от ряда факторов: временного вида, характера и локализации переломов, степени смещения отломков до и после репозиции, тяжести повреждения кожных покровов и подлежащих образований, времени сращения переломов и снятия аппаратов, тактики лечения и реабилитации больных. Анализ качества сопоставления отломков выявил полное сопоставление в 36,9% случаев, смещение не более 2-3 мм в 37,8% и не более 3/4 поперечника диафиза в 25,2%. Преимущественно они наблюдались при переломах костей бедра и голени.
Важным критерием оценки результатов лечения больных с переломами длинных костей является восстановление полного объема движений в конечности. Анализ клинического материала показал, что в случаях открытых переломов плечевой кости полное восстановление объема движений в плечевом суставе достигалось через 3 месяца, а в локтевом – через 4. У больных с повреждением костей предплечья восстановление функции лучезапястных суставов наступало при закрытых переломах спустя 2, а при открытых – 2,5 месяца.
В случаях закрытых переломов бедра полный объем движений в тазобедренном суставе наступал через 5,3 месяца, тогда как функция коленных суставов восстанавливалась через 4,2 месяца при закрытых и 5,3 при открытых формах.
У больных с закрытыми переломами голени достаточный объем движения в голеностопном суставе в среднем достигался через 4,6 месяца, а с открытыми – через 4,8.
В целом результаты лечения больных с переломами длинных костей при проведении чрескостного остеосинтеза с использованием телескопических аппаратов внешней фиксации выглядели следующим образом: хорошие в 84,1, удовлетворительные в 14,3 и неудовлетворительные в 1,7% случаев.
Последние два случая объяснялись последствиями перенесенного полиомиелита.
Таким образом, результаты клинического применения телескопических аппаратов внешней фиксации свидетельствуют, что они соответствуют конструктивно-техническим и биомеханическим принципам, заложенным в современных системах внешней фиксации, а по ряду позиций и превосходят. Из числа выявленных в процессе практической эксплуатации достоинств телескопических АВФ можно выделить следующие:
- простота в сборке;
- легкость комплектов, выполненных из титана;
- несложность проведения остеосинтеза;
- многоцелевое назначение;
- возможность копирования конфигурации конечности с обеспечением кинематики их движений;
- возможность собирать любую замкнутую опору внешней фиксации при чрескостном остеосинтезе и изменять ее при необходимости в процессе лечения;
- возможность обеспечивать жесткость фиксации во внешней опоре на 17% выше по сравнению с классическим аппаратом Илизарова;
- использовать комбинацию спиц, стержней и шарнирных устройств.
Благоприятные исходы лечения и реабилитации больных с переломами длинных костей обусловливались адекватным сопоставлением отломков костей при использовании телескопических АВФ, что позволило проводить демонтаж и снятие аппаратов в приемлемые сроки и максимально уменьшить повторное их наложение (лишь в 8,4% случаев).
Средняя продолжительность лечения данных больных в предоперационном периоде, в стационаре с аппаратом внешней фиксации была не выше, чем при использовании аппаратов Илизарова.
Восстановление движений в полном объеме суставов верхних конечностей достигалось к 4, а нижних – к 5,3 месяцам. Сроки наложения АВФ зависели от характера, локализации перелома, степени смещения отломков до и после репозиции, а также тяжести повреждения кожи, мышц, сухожилий, сосудов и нервов. В 67,3% случаев пострадавшие возвращались к трудовой деятельности (как при открытых, так и закрытых переломах длинных костей) спустя 5 месяцев после травмы. В целом положительные результаты лечения имели место в 98,3%, что обусловливало снятие АВФ в приемлемые сроки и позволило восстанавливать движение в полном объеме. Предлагаемый нами телескопический принцип монтажа аппарата внешней фиксации, включая и аппараты Илизарова, с использованием соосности и концентричности опорных элементов достоин использования в практике травматологии и ортопедии. Многообразие вариантов данных аппаратов позволяет определить эффективные пути лечения наиболее сложных категорий больных.
А.В. Карпов, В.П. Шахов
Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики
Опубликовал Константин Моканов
Источник
17.11.2015
ПРИМЕНЕНИЕ СТЕРЖНЕВОГО АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Повреждения таза можно отнести к одному из самых тяжелых типов травмы опорно-двигательного аппарата, прежде всего потому, что они чаще, чем другие, сопровождаются смертельным исходом, длительной нетрудоспособностью, инвалидностью .
Повреждения таза можно отнести к одному из самых тяжелых типов травмы опорно-двигательного аппарата прежде всего потому, что они чаще, чем другие, сопровождаются смертельным исходом, длительной нетрудоспособностью, инвалидностью.
Причина этого кроется в анатомическом строении таза и заключенных в нем органов. Тяжесть травмы таза определяется выраженным болевым синдромом, массивной кровопотерей и травматическим шоком.
По сводным статистическим данным, выход на инвалидность после травмы таза составляет 3% общего числа освидетельствованных по поводу политравмы.
После консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22–66,7% пострадавших, что почти в 3 раза превышает этот показатель у оперированных больных. Летальность при повреждениях таза составляет 10–46,3%, особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой — до 50 %.
Современные достижения в решении этой сложной многосторонней проблемы неразрывно связаны с вопросами, касающимися совершенствования диагностики, тактики, методов и средств хирургического лечения тяжелых травм таза.
Использование в последние десятилетия использование информативных лучевых методов, рентгенологическое исследование, компьютерной томографии, в диагностике переломов таза позволило снизить долю диагностических ошибок до 23,68%.
Прогресс при оказании помощи данной категории больных в определенной степени достигнут благодаря многочисленным исследованиям вопросов политравмы, травматического шока, результатом чего стало внедрение в практику унифицированных шкал оценки тяжести состояния больного, тактических схем лечебно-диагностических мероприятий, в соответствии с которыми лечебные мероприятия при переломах таза
относятся к разряду первоочередных. Улучшению результатов лечения в значительной мере способствовало осмысление эффекта ранней наружной фиксации нестабильных переломов костей таза. На сегодняшний день большинство специалистов признают, что фиксация обладает противошоковым действием, обеспечивает профилактику гипостатических осложнений и хороший функциональный результат. Неотложная фиксация нестабильных повреждений тазового кольца простыми аппаратами входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS(Advanced Trauma Life Support).
В настоящее время разработаны методы лечения повреждений таза, направленные на полное восстановление анатомии тазового кольца. Создан огромный арсенал средств фиксации переломов и вспомогательного инструментария, применение которых положительно отразилось на исходах травмы.
Вместе с тем вопросы специализированного лечения, в частности, четкое определение показаний к операции, выбор оптимального способа и методики хирургической стабилизации при различных видах повреждений таза и ряд других проблем остаются недостаточно изученными и дискуссионными.
Большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения обусловлено и тем, что предлагаемые методы не всегда способны обеспечить надежную фиксацию переломов. По-прежнему одним из главных направлений развития хирургического лечения остается снижение степени тяжести операционной травмы.
В силу малотравматичности аппаратной фиксации многими специалистами признается обоснованность использования метода у этой категории пострадавших и перспективность его совершенствования.
Цель исследования. Оптимизация диагностики и тактики лечения пострадавших с нестабильными переломами костей таза в условиях применения современных малоинвазивных технологий.
Материалом исследования явились данные результатов лечения в НИИ неотложной скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, 285 пациентов с различными видами повреждений таза. Основную массу — 180 человек(76%) — составили пострадавшие наиболее трудоспособного возраста 25–55 лет. Преобладали лица мужского пола — 173 больных (73%), женщин было 64(27%). учитывая тот факт, что основной причиной повреждений таза становились дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты, сочетанный и множественный характер травмы отмечен у 168 пациентов (71%). Из них у 119 пострадавших отмечена черепно-мозговая травма различной степени тяжести,повреждения грудной клетки и легких — у 36, травмы органов брюшной полости — у 47, повреждения почек и мочевого пузыря — у 31, у 106 больных имели место переломы костей конечностей.
У 194 пострадавших, доставленных в стационар, отмечены признаки травматического шока различной степени тяжести.
По клинико-анатомическим вариантам повреждений таза и тактике лечения пострадавшие разделены на 3 группы согласно классификации центра документации ассоциации «Остеосинтез».
1-я группа: Тип А — минимальное смещение отломков, без нарушения целостности дорсального отдела тазового кольца; диафрагма таза интактна, таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения. Эта группа включала 99 больных.
2-я группа: Тип В — ротационно-нестабильные, но вертикально стабильные переломы, возникшие вследствие воздействия на таз латеральных компрессионных или ротационных сил. Задняя группа связок таза и тазовое дно остаются интактными, возможна ротационная нестабильность. В данной группе было 106 больных.
3-я группа: Тип С — ротационно и вертикально нестабильные переломы, характеризующиеся полным разрывом тазового кольца, включая задний крестцово-подвздошный комплекс.
Повреждение может быть односторонним или двусторонним. Количество пострадавших в этой группе составило 80 больных.
Всем пациентам с повреждениями костей таза обследование и лечение проводили по стандартной схеме с учетом доминирующей патологии. При поступлении всех пострадавших с сочетанными повреждениями таза госпитализировали в шоковую палату, где их осматривали специалисты — травматолог, нейрохирург, реаниматолог, хирург, уролог и при необходимости другие специалисты. При наличии нестабильной гемодинамики проводили противошоковые мероприятия. Одновременно проводили обследование, включающее забор анализов (общий анализ крови, мочи, кровь на группу и резус фактор, кровь на биохимию и коагулограмму), проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследование внутренних органов, эхоэнцефалоскопию. При наличии показаний проводили компьютерную и мультиспиральную компьютерную томографию.
Показаниями к оперативному лечению с применением аппаратов внешней фиксации считали следующие:
— двойные переломы лонных костей со смещением костных фрагментов;
— двойные переломы седалищных костей со смещением костных фрагментов;
— различные сочетания указанных повреждений;
— разрыв лонного сочленения;
— переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.
Пациентам с повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости, требующим экстренного хирургического вмешательства, операции на полостных органах и внеочаговый остеосинтез выполнялись последовательно, после устранения доминирующей патологии.
Производили остеосинтез повреждений таза при помощи стержневого аппарата, предложенного клиникой, с одномоментной стабилизацией и репозицией костных фрагментов таза.
Всего было выполнено 205 оперативных вмешательств. Оперативное лечение с использованием чрескостного остеосинтеза выполнено у 103 пациентов, накостного остеосинтеза передних отделов таза — у 23, остеосинтез вертлужной впадины — у 38, а комбинированный остеосинтез — у 60 пострадавших.
В положении больного на спине под регионарным или общим обезболиванием стержни вводят в тазовые кости закрытым методом, после предварительного формирования канала в тазовых костях гибким шилом.
В надвертлужной области, отступя от передней верхней ости крыла подвздошной кости книзу и внутрь на 3–3,5 см, параллельно паховой складке производят разрез кожи до 1 см. Для предупреждения повреждения мягких тканей и сосудов при помощи троакара создается доступ до кости в надвертлужной области подвздошной кости. В последней при помощи шила формируется канал, в который ввинчивается первый резьбовой стержень перпендикулярно горизонтальной плоскости и под углом 10º к сагиттальной плоскости. Стержень вводится на всю глубину резьбы: длина погружаемой части стержня составляет 4,5–5 см, а рабочая — 12 см. Аналогичным образом вводится первый стержень с противоположной стороны таза.
Далее производится кожная насечка длиной до 0,5 см в проекции передне-верхней ости крыльев подвздошных костей, шилом образуются каналы, в которые ввинчиваются вторые стержни под углом к сагиттальной плоскости 5º и к фронтальной 10º, также устанавливаются стержни в лонные бугры с обеих сторон. Погружаемая часть стержней составляет 4,5–5 см, а рабочая — 9 см. Введение стержней контролируется с помощью электронно-оптического преобразователя. На введенные стержни монтируются собранные в единую рамочную систему модули аппарата. Под контролем электронно-оптического преобразователя путем тракции по оси нижних конечностей устраняется вертикальное и диагональное смещение половин таза. После чего производятся кожные насечки в проекциях задне-верхних остей подвздошных костей, в них формируются шилом костные каналы, в которые ввинчиваются третьи резьбовые стержни, горизонтально под углом 15º к фронтальной плоскости (спереди назад, снаружи внутрь). Аппарат стабилизируется затягиванием гаек и под контролем электронно-оптического преобразователя после устранения смещения костей таза посредством штанг переднего тазового модуля создается боковая компрессия, чем и обеспечивается стабильная фиксация костных отломков и половин таза в положении анатомической репозиции.
Следует отметить, что при раннем оперативном вмешательстве с использованием аппарата устранение смещений поврежденных структур и вправление вывиха производятся без особых затруднений.
В тех случаях, когда одномоментная репозиция в полном объеме была невозможна из-за тяжести общего состояния пациента, корректировка положения отломков выполнялась постепенно, в послеоперационном периоде, путем перемещения модулей аппарата относительно друг друга. Аппарат стабилизировали затягиванием гаек. Под контролем электронно-оптического преобразователя на аппарате устраняли остаточные смещения. Сроки иммобилизации тазобедренного сустава в аппарате составили в среднем 6–8 нед. Дальнейшее лечение пациентов проводилось с использованием полного комплекса реабилитационных мероприятий.
Оценку результатов лечения больных проводили по 2 критериям — анатомическому и функциональному. Анатомический результат оценивали на основании контрольных рентгенограмм и компьютерных томограмм. Функциональный результат оценивали на основании жалоб, клинических данных, объема движений в здоровом и поврежденном суставах. Хорошим анатомическим результатом считали полное устранение смещений костных фрагментов таза и его сочленений. Хорошим функциональным результатом считали полное восстановление функциональных возможностей тазового кольца.
Неудовлетворительным результатом считалось сохранение выраженного болевого синдрома, в том числе и в покое, ограничение движений в тазобедренном суставе более чем на 30%, нарушение опорной функции и возникновение вторичных дегенеративно-дистрофических заболеваний — сакроилеита, коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости и т. д.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучены результаты лечения больных с повреждениями вертлужной впадины от 6 мес до года.
Оценивая качество репозиции и восстановление функции таза при нестабильных переломах с применением различных вариантов хирургического лечения и их комбинаций, мы установили, что наиболее качественная репозиция и стабильная фиксация были достигнуты у пациентов с переломами типа В в 94 случаях (32,9%), С — в 70 случаях (24,5%), когда применялись методы комбинированного чрескостного и накостного остеосинтеза.
Отдаленные результаты оперативного лечения больных с нестабильными переломами таза изучены у 182 больных в сроки от 6 мес до 3 лет. Все пациенты оперированы в раннем посттравматическом периоде (до 10 сут). Во всех случаях была полностью восстановлена стабильность тазового кольца, что было подтверждено рентгенологически нормальными взаимоотношениями в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях.
Результаты лечения, несомненно, зависят от качества репозиции. Из 182 пострадавших, лечившихся с применением различных вариантов хирургической коррекции, полная репозиция достигнута в 114 случаях (62,9%), у этих пациентов получены отличные результаты. В 48 случаях (26%) репозиция была неполной,отличный функциональный результат в данной группе получен у 15 человек (31,2%), хороший — у 33 пациентов (68,8%). В 13 случаях (65%) результат расценивался как удовлетворительный, у 20 человек (11%) репозиция признана неудовлетворительной. У 7 пациентов (34%) с вертикальной и ротационной нестабильностью получены плохие результаты.
Таким образом, применение стержневого аппарата внешней фиксации при лечении повреждений таза дает возможность производить репозицию и фиксацию отломков костей таза с устранением смещений половин таза. Малоинвазивность метода с минимальной травматизацией мягких тканей позволяет осуществить остеосинтез в остром и раннем периодах травматической болезни. Жесткая фиксация и возможность перераспределения нагрузки через конструкцию аппарата, минуя поврежденное сочленение таза, позволяет активизировать больного на 10–14-е сут после операции, что значительно снижает риск грозных гипостатических осложнений.
Преимущества применения стержневых аппаратов внешней фиксации при повреждении тазового кольца следующие:
— малая травматичность методики;
— возможность использования в первые часы после травмы;
— возможность коррекции репозиции на этапах лечения;
— стабилизация перелома способствует остановке кровотечения, уменьшению болевого синдрома, что является одним из моментов противошоковой терапии;
— возможность начала ранней реабилитации;
— снижение риска развития легочных, сердечно-сосудистых и других осложнений.
ВЫВОДЫ
Диагностика нестабильных повреждений таза должна быть комплексной, включающей клинические и инструментальные методы исследования.
Применение алгоритма действия с учетом вида и характера повреждений, использование современных технологий позволяют снизить процент диагностических ошибок и способствуют выбору оптимального метода лечения.
Применение стержневых аппаратов внешней фиксации отвечает требованиям стабильного остеосинтеза и является эффективным, малотравматичным методом стабилизации повреждений таза в раннем периоде травматической болезни.
Ранняя хирургическая тактика лечения нестабильных переломов костей таза с использованием методачрескостного остеосинтеза и, при наличии, показаний в комбинации с погружным остеосинтезом позволили в 91,6% случаев получить положительные анатомо-функциональные исходы.
Теги: таз
234567
Начало активности (дата): 17.11.2015 16:21:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
таз, сочетанная травма, стержневой аппарат
12354567899
Источник