Атлас переломов лодыжек и их лечение

616.728.48-001.513(084.4)

РЕФЕРАТ

Атлас переломов лодыжек содержит 145 фотографий, фоторентгенограмм

и пояснения к ним.

Авторы приводят данные анатомического строения нижнего конца костей голе-

ни и голеностопного сустава, некоторые биомеханические особенности голеностоп-

ного сустава, клиническую и рентгенологическую диагностику переломов лодыжек

и нижнего конца костей голени. Иллюстрирован механизм возникновения различных

типов переломов в области голеностопного сустава и приведены способы лечения их.

Авторы подробно останавливаются на диагностике переломов лодыжек, ослож-

ненных смещением стопы, которые нередко представляют трудности с точки зрения

распознавания, оценки тяжести повреждения и лечения. Неправильно проведенное

лечение таких повреждений нередко приводит к несращению или к неправильному

сращению отломков, что обусловливает возникновение деформаций голеностопного

сустава, нарушение статики и выраженный болевой синдром, являющиеся нередко

причиной инвалидности.

Авторы подробно иллюстрируют этапы репозиции «сложных» переломов лоды-

жек и их оперативное лечение.

В разделе «Последующее лечение больных» авторы останавливаются на мето-

дике проведения лечебной физкультуры, массажа, механотерапии и физиотерапии.

В атласе представлена сводная таблица ориентировочных сроков иммобилиза-

ции при различных видах переломов в области голеностопного сустава и продол

жительности нетрудоспособности больных.

5-3-6
2-71

Предисловие

Переломы лодыжек и дистального конца берцовых костей встре-

чаются весьма часто и составляют от 20 до 22% по отношению ко всем

повреждениям костей скелета.

Многообразие этих переломов не всегда позволяет правильно

диагностировать их, просматриваются, казалось бы, «незначитель-

ные» повреждения в этой области и лечение нередко проводится не-

правильно.

Это приводит к возникновению болевого синдрома вследствие на-

рушения биомеханики голеностопного сустава и деформации его. Осо-

бенно часто приводят к тяжелым последствиям так называемые слож-

ные переломо-вывихи в голеностопном суставе с разрывом межберцо-

вого синдесмоза, которым хирурги подчас уделяют незаслуженно ма-

ло внимания.

При подобных повреждениях вилка голеностопного сустава не всег-

да восстанавливается полностью, в результате этого нарушается стати-

ка и развивается так называемая травматическая вальгусная стопа. Та-

кие больные страдают от постоянных болей, теряют трудоспособность,

что вынуждает их соглашаться на сложные оперативные вмешатель-

ства. Между тем своевременное распознавание переломов в области

голеностопного сустава, ранняя и полная репозиция, хорошая фикса-

ция и правильно проводимое последующее лечение приводят к хоро-

шим анатомическим и функциональным результатам.

В тех случаях, когда не удается восстановить полную конгруэнт-

ность суставных поверхностей консервативными способами, требует-

ся открытая репозиция с применением различных фиксирующих средств

для удержания отломков. В травматологических институтах, клиниках

и специализированных травматологических отделениях производят та-

кие оперативные вмешательства, и результаты операции бывают впол-

не удовлетворительными. Однако оперативный способ лечения перело-

мов лодыжек и нижнего суставного конца большеберцовой кости на-

шел применение еще не во всех травматологических и хирургических

отделениях. Нередко наблюдаются больные молодого и среднего воз-

раста с неправильно сросшимися переломами лодыжек, подвывихами

стопы, ложными суставами лодыжек, артрозами и т. д. вследствие то-

го, что они выписаны из лечебных учреждений с неустраненными под-

вывихами или с недостаточно сопоставленными отломками. Между

тем оперативная репозиция при этих переломах технически настоль-

ко хорошо разработана, что ее вполне могут выполнить хирурги,

имеющие травматологическую подготовку.

В классических руководствах по травматологии разделы о лечении

переломов лодыжек и маргинальных переломов большеберцовой ко-

сти представлены довольно подробно. Однако наглядность их с точки

зрения диагностики, техники консервативного лечения представлена

далеко не достаточно. Хирургу, редко занимающемуся этим вопросом,

не всегда бывает легко ориентироваться в характере перелома, в вы-

боре способа репозиции, а в необходимых случаях в способе оператив-

ного вмешательства.

В настоящем атласе мы поставили своей целью наглядно предста-

вить анатомо-физиологическую особенность голеностопного сустава,

механизм повреждения его, виды переломов, диагностику, клинику,

а также консервативное и оперативное лечение «свежих» переломов

лодыжек и маргинальных переломов болыпеберцовой кости. Мы так-

же считаем весьма полезным для практических врачей включить

в атлас небольшой раздел ориентировочных сроков иммобилизации

при различных видах переломов в области голеностопного сустава.

вопросы последующего лечения после снятия гипсовой повязки и сро-

ки нетрудоспособности для лиц разных профессий.

Мы придерживаемся общепринятой классификации переломов ло-

дыжек, построенной на принципе механизма травмы. Однако при

расположении материала мы сочли целесообразным изложить его

в порядке возрастающей сложности повреждений. Такое изложение

материала, с нашей точки зрения, отвечает задачам атласа, поскольку

оно позволяет практическому врачу быстро ориентироваться в харак-

тере перелома, смещении отломков и в соответствии с этим правильно

оказать квалифицированную помощь больному, а также проводить

дальнейшее лечение.

Все замечания по настоящему атласу мы примем с благодар-

ностью.

А в т о р ы

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура у больных с переломами в области голеностопного сустава после репозиции отломков и наложения гипсовой повязки или скелетного вытяжения должна проводиться с первого же дня. Комплекс упражнений, проводимых у этой группы больных, зависит от времени, прошедшего с момента повреждения, и характера повреждения. В связи с этим сроки применения различных комплексов лечебной физкультуры условно делят на 3 периода.

Первый период: период пребывания конечности больного в гипсовой повязке. В этом периоде всем больным, независимо от характера перелома, с 1—3-го дня после репозиции назначают статическое напряжение мышц нижней конечности: четырехглавой мышцы бедра, группы мышц голени. С первого же дня после репозиции больным назначают движения пальцами стоп. Упражнения статического напряжения мышц и движения пальцами следует проводить в течение 3—5 минут с перерывами и повторять каждые 30—40 минут.

При однолодыжечных и двулодыжечных переломах без смещения отломков с первого дня следует рекомендовать больным активные сгибательные и разгибательные движения в коленном суставе. Одновременно с указанными упражнениями больным рекомендуется в течение дня несколько раз сидеть в постели с опущенной вниз ногой в течение 3— 15 минут по 5 или 6 раз в день. При этом удлинение времени сидения следует проводить постепенно, прибавляя каждый раз по 2 — 3 — 5 минут. С первого дня больным разрешается вставать на здоровую ногу и упражнения сгибания и разгибания в коленном суставе проводить стоя. При этом рекомендуется проводить движения, имитирующие ходьбу. Со 2—3-го дня разрешается ходьба при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность, а через 3 — 4 дня можно разрешить опору на нее.

Рис. 132. Энергичные движения сгибания (а) и разгибания (б) в голеностопном суставе.

Рис. 133. Ротационные движения стопы в голеностопном суставе.

При переломах лодыжек со смещением стопы на 2-й день после наложения гипсовой повязки рекомендуется производить упражнения статического напряжения мышц и движения пальцев стопы каждые 30 минут по 1 — 2 минуты. Движения в коленном суставе, если он не фиксирован, разрешают через 3 — 4 дня после репозиции. Сначала эти упражнения должны проводиться пассивно, при помощи гамачка и тяги через блок, а затем активно.

Через 3 — 5 дней больному разрешается сидеть в постели с опущенной ногой по 3 — 10 минут 3 — 5 раз в день, ходьба с костылями без опоры на поврежденную конечность — через 4 — 5 дней. Опора на ногу разрешается не ранее чем через 3 — 4 недели со дня репозиции переломо-вывиха.

Второй период: после снятия гипсовой повязки. При переломах лодыжек без смещения с первого дня после снятия гипсовой повязки рекомендуется:

1) энергичное тыльное сгибание стопы, которое следует повторять по 3 — 5 раз с перерывами 5 — 7 раз в день; это упражнение в первые дни должно проводиться при горизонтальном положении конечности (рис. 132);

2) легкие вращательные движения стопы, переходя от тыльного к подошвенному сгибанию в обе стороны: эти движения проводятся по 5 — 10 раз и повторяются 5 — 10 раз в день (рис. 133);

3) движения поворота стопы внутрь (супинация) и кнаружи (пронация); при этом в случае супинационного перелома следует больше развивать движения в сторону отведения (пронации), а при пронационных переломах— в сторону приведения (супинации) (рис. 134).

При переломах лодыжек со смещением стопы кнаружи или кнутри рекомендуются следующие упражнения:

1) со 2-го дня после снятия гипсовой повязки тыльное сгибание стопы, которое следует повторять 3 — 5 раз в день по 5 — 7 сгибаний;

2) через 5 — 6 дней после снятия гипсовой повязки рекомендуются легкие вращательные движения стопы, переходя от тыльного к подошвенному сгибанию; эти упражнения проводят по 5—10 движений 5 — 6 раз в день;

3) движения поворота стопы внутрь (супинация) и кнаружи (пронация) — по 5 — 6 движений 5 — 6 раз в день.

Рис. 134. Движения супинации (а) и пронации (б) в голеностопном суставе.

Рис. 135. Упражнения с мячом.

При переломах лодыжек, сочетающихся с маргинальными переломами большеберцовой кости и смещениями стопы в передне-заднем направлении, рекомендуются упражнения:

1) легкое тыльное сгибание стопы (при задне-маргинальных переломах) и подошвенное сгибание стопы (при передне-маргинальных переломах) по 5— 10 движений 5 — 6 раз в день;

2) вращательные движения стопы, начиная от среднего ее положения — кнаружи и затем кнутри и в обратную сторону по 5 — 8 вращательных движений 5 — 6 раз в день;

3) движения поворота стопы кнаружи и кнутри (супинация — пронация) по 5— 10 движений с перерывами 5 — 7 раз в день.

С каждым днем количество движений, их продолжительность и диапазон следует увеличивать.

Хороший эффект дают упражнения с мячом (рис. 135).

В домашних условиях может быть рекомендовано упражнение для разработки движений в голеностопном суставе при помощи «качалки» — приспособление И. Ю. Каема (рис. 136).

Третий период: с момента начала нагрузки поврежденной конечности. При одно-двулодыжечных переломах без смещения стопы назначаются:

1) энергичное активное тыльное сгибание стопы по 20 — 30 сгибаний 10 — 15 раз в течение дня;

2) качательные движения на аппарате с балансиром ежедневно по 10 — 15 минут (рис. 137) и занятия на «велосипеде» (рис. 138);

3) приседания с поднятием пяток и без отрыва пяток от пола 2 раза в день по 3 — 5 приседаний (рис. 139);

4) комплекс упражнений с целью увеличения объема движений в голеностопном суставе, повышения тонуса мускулатуры, улучшения крово- и лимфообращения (рис. 140);

5) ходьба на носках и на пятках по 1/2 — 1 минуте 2 — 3 раза в день.

При переломах лодыжек со смещением стопы кнаружи и кнутри:

1) энергичное тыльное и подошвенное сгибание стопы 10— 15 раз по 5 — 6 раз в день;

2) качательные движения на аппарате с балансиром по 10 — 15 минут 1 раз в день;

3) приседание на носках 2 раза в день по 3 — 5 приседаний с отрывом пяток от пола;

4) ходьба на носках и на пятках.

При переломах лодыжек в сочетании с передне-задними маргинальными переломами большеберцовой кости:

1) энергичное активное тыльное сгибание стопы (при задне-маргинальных переломах) и подошвенное сгибание (при передне-маргинальных переломах) по 3 — 5 сгибаний 3 — 5 раз в день;

2) качательные движения на аппарате с балансиром, ежедневно увеличивая рычаг; занятия проводятся 1 раз в день по 5 — 10 минут, с каждым днем объем движений увеличивается;

3) приседания на носках 3—4 раза в день (при передне-маргинальных переломах) по 5 —6 приседаний;

4) при задне-маргинальных переломах приседания следует производить, не отрывая пяток от пола. Это упражнение следует начинать через 2 — 21/2 недели после снятия гипсовой повязки.

Рис. 136. Упражнения на «качалке» (модификация И. Ю. Каема).

Рис. 137. Упражнения на аппарате с балансиром.

Рис. 138. Упражнения на «велосипеде».

Рис. 139. Приседания на пальцах (а) и на всей стопе (б).

Рис. 140. Комплекс упражнений для увеличения подвижности в голеностопном суставе.

Массаж

Массаж является неотъемлемой составной частью функциональной терапии, в значительной степени способствующей ускорению процессов консолидации перелома и восстановлению трудоспособности.

Эффективность массажа при переломах в области голеностопного сустава повышается при применении его одновременно с физическими методами лечения (тепло-, свето-, электролечение и др.).

Показан массаж на всех стадиях заживления перелома.

Ранний массаж начинают со 2—3-го дня после репозиции. Массировать больную конечность можно как в гипсовой повязке, так и при наложенном скелетном вытяжении.

При наложенной на конечность гипсовой повязке рекомендуется вибрационный (при помощи аппарата) рефлекторно-сегментарный массаж, который производят в соответствующей рефлекторной области, что соответствует области поясничного отдела позвоночника — сегмента L3 — L3.

Учитывая рефлекторное воздействие массажа, следует массировать здоровую ногу ежедневно по 3—5 минут.

При скелетном вытяжении за пяточную кость массаж производят внеочагово, т. е. массируют участки бедра и голени, обращая в первую очередь внимание на снижение мышечного тонуса, который бывает повышен на значительном расстоянии от места повреждения.

Рис. 141. Среднефизиологическое положение нижней конечности для максимального расслабления мышц.

Рис. 142. Направление массажных движений на нижней конечности.

Рис. 143. Продольный массаж стопы.

В этих случаях применяется нежный вибрационный массаж длительностью по 3 — 5 минут ежедневно при расслабленной мускулатуре конечности (рис. 141).

Из приемов ручного массажа применяют попеременно непрерывистое и прерывистое поглаживание в центростремительном направлении. После снятия гипсовой повязки не следует в первые дни производить энергичный или длительный массаж.

Ввиду наличия отека конечности следует начинать с легкого отсасывающего массажа по направлению от периферии к центру (рис. 142).

Затем после уменьшения отека переходят к прерывистому поглаживанию по типу зигзагообразных движений, избегая места перелома лодыжек.

Через 2 недели после снятия гипса производят охватывающее прерывистое поглаживание, при котором руки движутся по направлению друг к другу. Через месяц после снятия гипсовой повязки начинают плоскостное глубокое поглаживание, а затем охватывающее, непрерывистое, прерывистое поглаживание, легкое поколачивание, непрерывистое разминание в продольном (рис. 143), круговом (рис. 144) направлении и, наконец, активную мобилизацию голеностопного сустава (рис. 145).

Все эти способы массажа комбинируют с элементами физической культуры и лечебной гимнастики.

На восстановление функций голеностопного сустава хорошее влияние оказывает сочетание массажа с грязелечением, аппаратной физиотерапией и механотерапией.

Рис. 144. Круговой массаж стопы и голеностопного сустава.

Рис. 145. Активная мобилизация голеностопного сустава.

Физиотерапевтические процедуры

Рекомендуются:

1) теплые ванны (температура воды 38°) по 20 — 30 минут с целью повышения тонуса мускулатуры голени и стопы и создания благоприятных условий для восстановления функции поврежденной конечности;

2) парафиновые, грязевые и озокеритовые аппликации через день в течение месяца;

3) ионофорез с новокаином (при болевом синдроме) ежедневно;

4) фонофорез (ультразвук) с гидрокортизоном (через 2 дня);

5) бинтование голеностопного сустава эластичным бинтом.

Для бинтования используются эластический бинт «идеал».

Бинтование начинают с дистального отдела стопы, постепенно переходя на область голеностопного сустава и голени до ее верхней трети.

Каждый последующий тур бинта должен покрывать две трети предыдущего тура.

Бинтование рекомендуется проводить с утра, не вставая с постели.

Ношение ортопедических стелек: при вальгусной деформации стопы рекомендуется супинирующая стелька, при варусной — пронирующая стелька.