Артроз при переломе ладьевидной кости
Перелом ладьевидной кости стопы – это довольно редкая патология, свойственная спортсменам, которые занимаются прыжками и бегом. Перелом среднего отдела стопы всегда сопровождается сильной болью, нога быстро отекает и приобретает синюшный оттенок.
Перелом ладьевидной кости случается при серьезных спортивных травмах.
Даже небольшое повреждение этого отдела приводит к нарушению опорной функции всей стопы. Это можно объяснить сложным строением и тесной взаимосвязью всех отделов нижней части ноги. Патологию важно своевременно лечить, так как неправильно сросшиеся кости могут привести не только к изменению походки, но и к инвалидности.
Локализация ладьевидной кости кисти
Особое строение кисти руки позволяет человеку выполнять сложнейшие манипуляции, например такие, как шитье или игра на музыкальных инструментах. Мелкая моторика возможна благодаря тому, что наше запястье состоит из 8 маленьких косточек, соединенных между собой суставами и связками, которые очень подвижны.
Запястные косточки расположены в 2 ряда. Ладьевидная косточка лежит в первом ряду, и принимает участие в образовании лучезапястного сустава. Мы можем ее прощупать в ямке, которая образовывается на коже при отведении большого пальца в сторону, в, так называемой, “анатомической табакерке”.
Анатомическая справка
Ладьевидная кость считается одним из самых травмоопасных элементов запястья. Она расположена на стороне большого пальца. Своему названию ладьевидное образование обязано форме, напоминающей лодку. Запястье представлено восемью мелкими костями, которые образуют два ряда. В каждом из них находится по четыре элемента. Ладьевидную кость можно самостоятельно пропальпировать в зоне «анатомической табакерки». Данная точка локализуется между сухожилиями большого пальца и отводящей мышцы.
Анатомия суставов и костей запястья является одной из самых сложных во всем теле. Эти структуры позволяют совершать различные движения в нескольких плоскостях. С другой стороны, связки обеспечивают прочность суставов. Ладьевидная кость отвечает за координацию движений и расположение остальных близлежащих структур. Поэтому при ее переломе нарушается работа всего запястья.
Причины и механизм перелома
Типичная причины перелома — падение на выпрямленную руку (с упором на ладонь). Это может быть простое падение на льду, при катании на роликовых коньках, неправильная опора на руки при выполнении гимнастических и акробатических элементов и т.д.
При травмах запястья чаще всего поражается ладьевидная кость. Это обусловлено ее расположением и точкой приложения силы травмирующего агента.
В положении, когда упор приходится на разогнутую в сторону лучевой кости ладонь, ладьевидная кость под давлением головчатой кости разламывается на две части.
Это интересно! Статистически, этот вид перелома чаще встречается у молодых мужчин, хотя подвержены такой травме все слои населения. Очевидно, юноши чаще пренебрегают средствами защиты при занятиях спортом и правилами техники безопасности.
Виды перелома
Такой перелом в 70 % случаев происходит по центру суженной части. В более редких случаях травма вызывает перелом ближе к дистальному или проксимальному концу кости.
Таким образом, целостность ладьевидной кости может нарушаться в разных ее участках, в соответствии с этим выделяют переломы:
- проксимальной (ближней к телу) трети;
- средней трети;
- дистальной (той, которая дальше от тела) трети;
- бугорка ладьевидной кости.
Существует еще несколько принципов, согласно которым классифицируют переломы ладьевидной кости.
Открытый и закрытый
Такие характеристики перелома применимы к любой кости. При открытом переломе нарушается целостность кожи и близлежащих мягких тканей. Такие переломы несут опасность кровопотери, повреждения нервов или сухожилий мышц.
При закрытых переломах целостность кожи не нарушается, а следовательно — открытой раны нет. Они переломы менее опасны и их лечение занимает гораздо меньше времени.
Со смещением отломков и без
В зависимости от взаимного расположения частей сломанной кости можно выделить переломы со смещением, и без него. Очевидно, что при переломах со смещением для правильного срастания кости, отломки необходимо сопоставить. Это создает дополнительную боль и возможность травматизации, поэтому такие переломы представляют большую опасность, чем переломы без смещения и заживают дольше.
Осколки ладьевидной редко смещаются относительно друг друга, чаще перелом бывает не осложненным и без смещения.
Краевой, поперечный или оскольчатый
Такие характеристики перелому дают в зависимости от места расположения и направления борозды перелома. Поперечный перелом характерен переломом кости пополам параллельно линии лучезапястного сустава. Если перелом краевой, то трещина находится в другой плоскости, но полное отделение осколка при этом не наблюдается, это характеристика оскольчатого перелома.
Внутрисуставный и околосуставный
Часть ладьевидной кости покрыта капсулой лучезапястного сустава. Соответственно, если ломается эта часть, то перелом называют внутрисуставным. Если же линия перелома не заходит в полость капсулы, то он внесуставной.
Это важно! Внутри сустава отсутствуют кровеносные сосуды, здесь кость получает меньше кислорода и питательных веществ, а значит — медленнее регенерирует.
Признаки и симптомы травмы
Переломы мелких запястных костей могут быть обнаружены не сразу. Из-за того, что такие травмы (если они не комбинированы с переломом лучевой кости) не приводят к деформации конечности, они могут быть проигнорированы или ошибочно приняты за ушиб.
Фото 2. Отек — один из признаков перелома. Источник: Flickr (Dat Phan).
Основные признаки перелома ладьевидной кости запястья:
- припухлость в месте травмы, гематома;
- боль при надавливании и попытке пассивных движений кистью;
- ограничение в функциональности кисти (особенно большого пальца);
- костный хруст (крепитация) при надавливании.
Обратите внимание! При наличии хотя бы одного из этих симптомов нужно обратиться к врачу для рентгенографии и подробного осмотра. Не стоит игнорировать боль, ведь пустяковая, на первый взгляд, травма может привести к серьезным последствиям.
Возможные осложнения и последствия
Основная причина осложнений таких переломов — несвоевременной обращение за медицинской помощью или полное игнорирование рекомендаций специалиста. Возможные последствия:
- Артроз — дегенеративное заболевание суставов. Развивается из-за длительной излишней нагрузки на сустав. Из-за несращения перелома ладьевидной кости увеличивается нагрузка ну лучезапястный сустав, так же он может травмироваться отломком кости.
- В некоторых случаях происходит образование ложного сустава между костными отломками.
- Асептический некроз — отмирание части кости из-за нарушения ее кровоснабжения. Отмершая костная ткань разрушается и постепенно отравляет организм продуктами своего распада. В запущенных случаях кость может некротизироваться полностью, что сильно отразиться на функциональности кисти.
Осложнения после операций
Несращение и асептический некроз
Даже после своевременной и правильной фиксации отломков во время операции после перелома ладьевидной кисти руки бывают несращения, это напрямую зависит от особенностей организма и кровоснабжения кости. Так же на это может повлиять несоблюдение рекомендаций пациентом.
Если перелом не срастается, то рассматривается вариант, с перемещением костного трансплантата, как упоминалось выше. Например, использование особого вида костного трансплантата с собственным кровоснабжением (васкуляризации трансплантата).
Артроз
Со временем, несращение, сращение в неправильном положении и аваскулярный некроз ладьевидной кости могут привести к артрозу запястья. Симптомы артроза включают в себя:
- Боли в запястье
- Снижение диапазон движения запястья
- Боль при подъеме какого либо предмета или захвате.
Лечение перелома
Закрытые неосложненные переломы без смещения лечатся консервативным путем (без операции).
Если имеет место открытый перелом или перелом с сильным смещением, то необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Такой путь лечения подходит только в случае, если нет смещения отломков кости. Иначе, при применении этих методов есть риск развития асептического некроза. Суть консервативного лечения — иммобилизация суставов, для обеспечения условий правильного сращения кости. Это достигается путем наложения гипсовой повязки или ношения специальных фиксаторов — жестких бандажей. Обычно сращение наступает через 1-1,5 месяца.
Хирургическое вмешательство
При наличии смещения отломков кости прибегают к искусственному остеосинтезу — части кости соединяют между собой при помощи специальных винтов. Операция небольшая по объему, может проводится как при общей, так и при местной анестезии.
К операции также прибегают, если имеет место неправильное сращение кости, тогда костную мозоль разрушают и устанавливают кость в нужное положение, закрепляя ее винтами.
При множественных переломах ладьевидной кости могут быть использованы костные трансплантаты — искусственно синтезированный или взятый из подвздошной кости пациента участок костной ткани, который помещается вокруг сломанной кости. Такой метод позволяет ускорять регенерацию кости.
Оказание первой помощи
Даже, если после травмы присутствует один признак перелома стопы, пострадавшего необходимо отправить в лечебное учреждение, где ему смогут оказать необходимую медицинскую помощь.
Если нет возможности немедленной госпитализации, можно самостоятельно оказать помощь пострадавшему.
- При подозрении на перелом стопы, необходимо фиксировать поврежденную конечность посредством наложения шины. Это может быть любая дощечка или вторая конечность, к которой при помощи любого куска ткани приматывается поврежденная нога.
- Если произошел открытый перелом ступни, необходимо остановить кровотечение и обработать поврежденные ткани дезинфицирующими средствами с наложением стерильной повязки.
Оказывая первую помощь самостоятельно, не нужно забывать, что это лишь временная мера. Основное лечение и восстановление производится в клинических условиях.
Реабилитационный период
Успешность срастания кости и восстановления функций руки во многом зависит от самого пациента и его желания и стремления к выздоровлению.
Как долго идет восстановление
Период сращения кости зависит от нескольких факторов:
- возраст (у детей кости срастаются быстрее, у пожилых людей — медленнее);
- скорость оказания медицинской помощи (чем дольше медлить с обращением к врачу, тем хуже будет срастаться перелом);
- качество питания и активность образа жизни пациента;
- вид лечения (при консервативном пути 4-6 недель, при оперативном — 5-8 недель).
Вспомогательные фиксаторы
Специальные бандажи для фиксации лучезапястного сустава бывают разной жесткости. Для переломов обычно выбирают жесткие фиксаторы, которые обеспечивают максимальную неподвижность.
Это важно! По поводу ношения фиксатора необходимо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом. Подбор размера бандажа также должен осуществляться специалистами.
Упражнения для восстановления функциональности
Разрабатывать кисть после перелома необходимо начинать только с разрешения доктора. Делать это нужно обязательно, иначе движения восстановятся не в полном объеме. Последовательность выполнения упражнений:
- Начинать следует с грубых упражнений, не требующих мелких движений пальцами. Для этого идеально подойдет эспандер. Упражняйтесь с ним, меняя положение руки.
- Следующий этап: разработка лучезапястного сустава и межзапястных суставов. Здесь оптимальными будут круговые движения кистью, сгибание и разгибание кисти. Для проработки более мелких суставов рекомендовано разминать в руке мягкие вещества (пластилин, игрушки типа “анти стресс” и т.д.).
- Разработка пальцев: сгибание и разгибание пальцев, разведение пальцев, противопоставление большого пальца (рисуем им круги в воздухе), перемещаем между пальцами мелкие предметы (карандаши, кусочек пластилина).
На начальных этапах, если движения даются сложно, можно начать с пассивной гимнастики — здоровой рукой сгибать суставы больной. Не стоит перегружать руку, лечебная гимнастика не должна приносить сильного дискомфорта и боли.
Причины повреждения
Переломы стопы зачастую проявляются у взрослых. К главным провоцирующим факторам подобных травм относятся:
- Приземление ступни во время падения либо прыжка с высоты.
- Внезапное сгибание стопы, которое провоцирует перелом ступни.
- Падение тяжелого предмета на ногу, которое часто вызывает травматизм костей, а также кожного покрова, мышц, связочного аппарата.
Травма ступни возникает неожиданно, не зависит от гендерной принадлежности, образа жизни. Однако есть категория людей, чаще остальных подверженных подобному патологическому процессу:
- Спортсмены. Вероятность получения перелома стопы достаточно высока.
- Заболевания. Патологии рубцовой ткани, болезни генетического происхождения ведут к ломкости костей.
- Остеопороз. Неблагоприятно воздействует на прочность костной ткани.
( 1 оценка, среднее 4 из 5 )
Источник
Лечение переломов и вывихов ладьевидной кости
Вопреки всем стремлениям применять единую номенклатуру, кости запястья до настоящего времени имеют самые различные названия. В нижеследующей таблице, помимо названий по Базельской и Парижской номенклатурам, приведены и другие, применяемые в литературе названия.
Распознавание повреждений запястья на основании клинической и рентгенологической картины входит в обязанности любого общепрактикующего врача. Необходима строгая постановка данного вопроса, ибо только таким образом можно избежать серьезных последствий недиагностированных, застарелых повреждений костей запястья. О повреждениях запястья всесторонние сведения дает руководство Першла и Яника, а в отечественной литературе работа Миклоша Херцег (Kat. orv. Szemle). На рисунке дана схема суставов запястья.
Типичные повреждения запястья по классификации Яника:
1. дисторсия запястья,
2. перелом ладьевидной кости,
3. вывих полулунной кости или окололунный вывих,
4. переломо-вывих де Кёрвена — к вывиху полулунной кости присоединяется отрыв и вывих части трехгранной косточки,
5. переломо-вывих Элеккера, при котором к вывиху полулунной кости присоединяется перелом и вывих части трехгранной кости,
6. некроз полулунной кости.
Ввиду сложного строения запястья, кроме перечисленных типичных повреждений, могут иметь место и другие разнообразные повреждения.
Дисторсия запястья встречается довольно часто. Она иногда приводит к длительно не проходящим болям, которые могут быть обусловлены переломом. В подобных случаях необходимо провести рентгеновское обследование. Если рентгенологические данные в первые дни являются отрицательными, то через 8—10 дней следует повторить снимок, так как трещины костей запястья, особенно ладьевидной кости, иногда становятся заметными в более поздние сроки. По мнению Яника, при дисторсии запястья, не излеченной в течение 14 дней, врач обязан произвести повторное рентгенологическое исследование. Лечение дисторсии: наложение дорзальной гипсовой повязки на 14 дней.
Лечение перелома ладьевидной кости
Частота этих переломов составляет 0,5— 2%. По данным Гирша, на каждые 10 переломов лучевой кости приходится 1 —2 перелома ладьевидной кости. В институте Бёлера за 11 лет находились на излечении 286 больных со свежими и 138 с застарелыми переломами ладьевидной кости. Виды перелома ладьевидной кости:
а) внесуставной перелом бугорка (отрывной),
б) внутрисуставной перелом тела от сгибания,
в) внутрисуставной компрессионный перелом с образованием центральной полости.
Бугорок ладьевидной кости отрывается внесуставно. Этот вид повреждения довольно редок, восстановление его происходит без осложнения. Наиболее часто встречается перелом от сгибания. Линия перелома в этом случае совпадает с линией межзапястного сустава. Компрессионные переломы могут быть диагностированы только в случае наличия нескольких осколков.
Перелом ладьевидной кости наступает при падении на вытянутую кисть. Он чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Сила падения, особенно при тыльном сгибании кисти, концентрируется на ладьевидной кости. При падении на кисть, находящуюся в локтевом отведении, вследствие давления шиловидного отростка лучевой кости, начало перелома приходится на вогнутую поверхность кости, а в случае лучевого отведения кисти – на выпуклую поверхность кости. Смещение отломков обычно незначительное, что затрудняет распознавание перелома.
Характерным симптомом является локализованная болезненность. Припухлость распространяется на область всего сустава.
а – на рисунке представлен механизм перелома ладьевидной кости по Янику, при прямом падении на кисть, находящуюся в тыльном сгибании
б – механизм смещения отломков ладьевидной кости при движении кисти
Тыльное сгибание кисти происходит главным образом в межзапястном суставе, а ладонное сгибание — в лучезапястном. Ладьевидная кость анатомически относится к проксимальному ряду костей запястья, однако при сгибании и разгибании движется вместе с костями дистального ряда. При переломе ее проксимальный отломок следует за движением полулунной кости, а дистальный – за движением дистального ряда костей запястья. Поэтому при наличии перелома ладьевидной кости объем ладонного и локтевого сгибания ограничен лишь незначительно, но тыльное и лучевое огибание страдает в значительной мере.
Диагноз подтверждается рентгеновским исследованием. Наиболее важным является снимок в дорзо-волярной проекции. Рентгеновский снимок следует производить при незначительной супинации и локтевом отведении кисти для избежания «накладывания» лучевой кости на ладьевидную. Если лечение не дает улучшения, то несмотря на отрицательные данные первой рентгенограммы, через 8—14 дней призводится повторный снимок.
По руководству Яшка, диагноз перелома ладьевидной кости основывается на следующих данных:
а) анамнез,
б) болезненность при надавливании на припухлость в области анатомической табакерки,
в) наличие феномена Гирша: боль при постукивании по головкам I и II пястных костей, а также при лучевом сгибании III пястной кости,
г) феномен Шнека: отсутствие вырисовывания контура сухожилия лучевого сгибателя кисти при его напряжении,
д) типичное выпадение функции.
Кисты ладьевидной кости
Свежие переломы этой кости очень редко сопровождаются образованием кист. Травматические кисты имеют неправильные края. Они, по сути дела, являются лишь разрежением костной структуры.
Истинная киста — это продольно расположенная полость, имеющая острые края. Они обычно являются случайными находками и чаще всего развиваются на почве фиброзного остита.
Множественный кистозный туберкулезный остит Юнглинга отличается от фиброзного остита. При болезни Юнглинга кость раздувается в виде пузыря.
Псевдартроз ладьевидной кости
Шинц еще в 1922 году писал следующее: «Не подлежит сомнению, что исходом перелома ладьевидной кости очень часто является псевдартроз и что известные по анатомическим руководствам naviculare bipartitum или tripartitum — не что иное, как несросшиеся переломы ладьевидной кости, образующие псевдартроз». Пониженная способность регенерации ладьевидной кости обусловлена ее энхондральным происхождением, плохим кровоснабжением и небольшим периостальным покровом кости.
Образование костной мозоли зависит и от механических факторов. Кромпехер различает три вида образования костной мозоли: в ответ на сдавление образуется хрящевая мозоль, под влиянием тяги — соединительнотканная мозоль и, наконец, может образоваться и ангиогенная мозоль, в возникновении которой механические факторы не играют роли. Давление особенно благоприятно влияет на образование мозоли (Паувельс, Патти), так же действует и покой, который благодаря образованию ангиогенной мозоли приводит к развитию ценной губчатой кости.
Торсионные, сгибающие и отталкивающие движения с точки зрения образования костной мозоли и консолидации перелома являются чрезвычайно вредными. Сгибание кисти осуществляется в лучезапястном, а разгибание — в межзапястном суставе. Поэтому при каждом сгибании и разгибании, даже при локтевом и лучевом отведении отломки ладьевидной кости смещаются. Если иммобилизация недостаточная, то отломки постепенно отшлифовываются, склерозируются и ладьевидная кость разделяется на две отдельные части.
Наиболее частые формы псевдартроза, образующиеся после перелома ладьевидной кости
Движения препятствуют кровоснабжению проксимального отломка кости с дистальной поверхности. Если остальные кости запястья, ввиду наличия синдрома Зудека, являются остеопорозными, а отломок ладьевидной кости, не имеющий удовлетворительного кровоснабжения, сохраняет нормальное содержание извести, то на рентгеновском снимке он дает более интенсивную тень. Существуют и другие объяснения данного явления. Некоторые авторы считают, что подвергнутый асептическому некрозу отломок ладьевидной кости обладает повышенной способностью депонировать известь (Спид).
Псевдартроз ладьевидной кости раньше считался врожденным заболеванием naviculare bipartitum. По мнению Яника и Рейха, подобное явление наблюдается после недиагностированных переломов, остеопороза от перенапряжения или после патологических переломов, наступающих вследствие дегенерации кости.
Лечение переломов ладьевидной кости начинается с определения характера смещения отломков. Репозиция производится под наркозом, с применением тяги и противотяги. При наличии перелома кости без смещения отломков лечение осуществляется фиксацией запястья в положении разгибания до 15° тыльной гипсовой шиной, укрепленной циркулярным гипсовым бинтом. В редких случаях перелома бугорка ладьевидной кости продолжительность иммобилизации не более 3—4 недель.
Однако при переломе тела, а особенно проксимального конца кости требуется значительно более продолжительный срок иммобилизации. Он может составлять 8— 1 б недель, точный срок иммобилизации определяется на основании данных рентгеновского снимка. Бёлер наблюдал полное излечение перелома одной лишь иммобилизацией в 90%случаев, однако другие авторы не получили столь хороших результатов. Весьма целесообразно, если фиксирующая повязка распространяется на основную фалангу большого и указательного пальцев (Нитше).
а – застарелый перелом ладьевидной кости. В лучезапястном суставе тяжелая форма деформирующего артрита. Псевдартроз ладьевидной кости
б – оскольчатый перелом ладьевидной кости с образованием псевдартроза. В отломках признаки рассасывания кости. От дорзальной поверхности трехгранной кости оторван небольшой отломок и смещен в дорзальную сторону.
В лучезапястном суставе: деформирующий артроз. Перелом в течение двух лет после травмы оставался нераспознанным. Жалобы 46-летнего сапожника были связаны в первую очередь с деформирующим артрозом.
Лечение: в место повреждения вводился преднизолон, кисть была фиксирована кожаным тутором. Трудоспособность больного стала удовлетворительной
Новокаиновая блокада звездчатого узла может ускорить срок регенерации (Лериш). Ожидать успеха от консервативного лечения можно только в тех случаях, если края отломков не склерозировались (Херцег).
В 20—25% случаев переломов ладьевидной кости наступает образование псевдоартроза, что приблизительно в половине случаев является причиной серьезных жалоб. Яник различает три наиболее часто встречающиеся формы псевдоартроза ладьевидной кости: а) псевдартроз в середине кости, б) псевдоартроз с образованием головки и углубления, в) псевдоартроз с двумя выгнутыми суставными поверхностями. Способы операции для исправления псевдартроза ладьевидной кости по Херцегу:
1. просверливание поверхностей ложного сустава (способ Бекка);
2. удаление ладьевидной кости целиком, или же удаление проксимального ее отломка. После удаления обоих отломков стабильность кисти уменьшается, она принимает положение лучевого отведения;
3. внутренняя фиксация сломанной кости при помощи металлического гвоздя, винта или костного штифта;
4. соединение отломков костным гвоздем, приготовленным из шиловидного отростка лучевой кости;
5. освежение поверхностей сломанной кости и заполнение полости губчатым веществом (Матти). Бернар и Стаббин соединяют отломки при помощи костного штифта, взятого из лучевой кости. Херцег у 7 больных заполнил полость перелома губчатым веществом, взятым из ости подвздошной кости и у б из них достиг костного сращения перелома.
Как уже было сказано, количество переломов остальных костей запястья, вместе взятых, не является столь большим, как количество переломов ладьевидной и полулунной костей. Перелом трехгранной кости может быть поперечным, косым и оскольчатым. Симптомы: местная болезненность и ограниченные движения безымянного пальца и мизинца. Он часто осложняется переломом шиловидного отростка локтевой кости.
При переломе большой и малой многогранной костей, помимо ограничения движения запястья, ограничено и противопоставление большого пальца, а при переломе последней даже и указательного пальца. Перелом головчатой кости может возникать под непосредственным действием силы или же при падении на сжатую в кулак кисть, когда сила толчка посредством III пястной кости действует на головчатую кость. Помимо ограничения движения запястья отмечается болезненность при надавливании на III пястную кость и иногда имеет место и крепитация. Смещение отломков вызывает симптомы (давления локтевого нерва. У крючковатой кости может иметь место перелом и тела и крючка.
Помимо локальной болезненности отмечается боль при надавливании на безымянный палец и мизинец. Иногда наступает вывих кости в волярную сторону. Перелом гороховидной кости чаще всего наступает под непосредственным действием силы. Кость хорошо прощупывается, и перелом ее ясно виден на рентгеновском снимке.
Лечение переломов перечисленных костей ни в чем не отличается от лечения перелома ладьевидной кости. В таких случаях на запястье в положении тыльного сгибания кисти накладывается гипсовая повязка на 4—6 недель.
Видео нормальной анатомии костей кисти
– Также рекомендуем “Лечение переломов и вывихов полулунной кости”
Оглавление темы “Лечение травм кисти”:
- Лечение вывихов пальцев кисти и пястных костей
- Лечение переломов и вывихов ладьевидной кости
- Лечение переломов и вывихов полулунной кости
- Принципы ампутации пальцев кисти и костей запястья
- Лечение дефекта кончика пальца
- Методы пластики дефекта кончика пальца и их результаты
- Лечение травматических ампутаций пальцев кисти – принципы, рекомендации
- Ампутации кисти на уровне пястных костей – показания, рекомендации
- Техника ампутации кисти
- Прогноз ампутации кисти – результаты
Источник