Аппарат илизарова при переломе таранной кости

Несмотря на успехи, достигнутые травматологией в последнее время, лечение пострадавших с переломами таранной кости до сих пор представляет большие трудности.

Суть этих затруднений заключается в том,что существующие способы консервативного и оперативного методов, как правило, не обеспечивают выполнение поставленных травматологом задач при лечении данной категории больных, а возникающие при этом различные осложнения приводят к нарушению функции стопы с понижением ее опороспособности, а нередко и к инвалидности. Так, по данным НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, инвалидность при лечении переломов таранной кости традиционными способами достигает от 15 до 30%.

Если же при этом учесть, что переломы костей стопы составляют до 10,9% от всех переломов , а на переломы таранной кости приходится почти третья часть этих повреждений , то становятся понятными причины поиска новых способов лечения данных переломов.

Разработаны оригинальные и эффективные методики лечения больных с переломами таранной кости. В основе применяемых нами методик лежит создание дистракционных усилий в направлении, обратном тому, которое проходят
костные отломки при их смещении во время травмы, что, собственно, является главным принципом репозиции отломков при переломах вообще.

Для этого через дистальный эпиметафиз большеберцовой кости и пяточную кость проводят по две перекрещивающиеся спицы. Кроме того, через дистальные отделы плюсневых костей также проводят одну или две спицы.
Монтируют аппарат Илизарова из 2-х (кольцо и полукольцо, удлиненное прямоугольными планками) или 3-х (кольцо и два полукольца) внешних опор, которые соединяют друг с другом стержнями со сплошной винтовой резьбой.

После этого путем дистракции по всем стержням постепенно развивают дистракционные усилия между внешними опорами аппарата Илизарова. Цель данных манипуляций заключается в создании между дистальным отделом большеберцовой и пяточной костями свободного пространства, позволяющего производить репозицию костных отломков таранной кости.

При помощи ручной репозиции, надавливая на отломки таранной кости в нужных направлениях пальцами обеих рук, осуществляют их сопоставление.

Если имеется перелом заднего отростка или краевой перелом другой локализации, то после репозиции его фиксируют к ложу таранной кости “консольной” спицей, которую крепят к одной из внешних опор аппарата Илизарова при помощи кронштейна

В тех случаях, когда линия излома проходит через головку, шейку или тело таранной кости, после репозиции костных отломков их фиксируют двумя спицами Киршнера, проведенными в косо-фронтальных плоскостях .

При неудаче ручной репозиции отломки сопоставляют при помощи спиц с упорными площадками, проведенными в нужных плоскостях и направлениях. Эти спицы крепят к проксимальной внешней опоре аппарата Илизарова при помощи кронштейнов . Путем натяжения этих спиц, предварительно дугообразно изогнутых, создают компрессию в зоне перелома.
Фиксацию костных отломков в аппарате Илизарова осуществляют в течение 5-8 недель, после чего пострадавшим рекомендуют ношение в течение 2-3 месяцев ортопедической стельки в обычной обуви.

По вышеописанным методикам нами пролечено 16 больных.

У 10 больных перелом таранной кости произошел в результате прямой травмы, у 6 – непрямой. По виду травматизма отмечалось преобладание автодорожных (6 больных) и бытовых (4 больных) травм. Реже встречались производственные (3 больных), уличные (1 больной) и спортивные (1 больной) травмы. У 11 пострадавших переломы были закрытыми, у 5 –
открытыми.

По локализации линии излома отмечалось преобладание переломов на уровне шейки таранной кости (6 больных). Реже имелись переломы тела (3 больных), заднего отростка (3 больных) и головки (1 больной) таранной кости.

Необходимо отметить, что только у 5 пострадавших имелись “чистые” переломы таранной кости. У 11 больных переломы сопровождались вывихом одного или обоих костных отломков таранной кости.

Кроме того, у 10 пострадавших имелись переломы других локализаций.Отдаленные результаты лечения в сроки от 1
года и до 16 лет изучены нами у всех лечившихся больных. По трехбальной системе (“хорошо”, “удовлетворительно”, “плохо”) исходы лечения были оценены следующим образом: “хорошо” – у 13, “удовлетворительно” у 2 и “плохо” – у 1
пациента. К плохому результату мы отнесли исход лечения пострадавшего, у которого в результате тяжелой автодорожной травмы произошло размозжение дистального отдела стопы с разрывом передней большеберцовой артерии,
приведшее к гангрене стопы и потребовавшее через 10 суток ампутации по вторичным показаниям на уровне нижней трети голени, т.е. в принципе, данный исход не является результатом ошибок, допущенных нами в процессе лечения, а был обусловлен тяжестью полученной травмы.

Таким образом, чрескостный остеосинтез по Илизарову является эффективным методом лечения больных с переломами таранной кости, т.к. позволяет закрытым путем добиться точной репозиции костных отломков, их стабильной фиксации и приступить к раннему и полноценному функциональному лечению.

Теги: Склифосовского, таранная кость, остеосинтез
234567
Начало активности (дата): 29.01.2016 18:02:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567

Ключевые слова:
Склифосовского, таранная кость, перелом
12354567899

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Панков И.О.

Рябчиков И.В.

Нагматуллин В.Р.

1 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

В статье представлена и аргументированно обоснована проблема лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации при лечении пациентов с различными типами переломов и переломо-вывихами таранной кости. Проведен анализ исходов лечения 38 пациентов с 40 переломами и переломо-вывихами таранной кости. Отличные результаты отмечены в 10 (25,0%), хорошие в 16 (40,0%), удовлетворительные в 10 (25,0%), неудовлетворительные – в 4 (10,0%) случаях. При этом из 24 случаев переломов шейки таранной кости, в 8 случаях достигнуты отличные, в 10 случаях – хорошие и в 6 случаях – удовлетворительные исходы; неудовлетворительные исходы лечения не отмечены. Из 16 случаев переломов блока и переломо-вывихов таранной кости в 2 случаях получены отличные, в 6 – хорошие, в 4 удовлетворительные результаты лечения.

переломы и переломо-вывихи

чрескостный остеосинтез

аппарат внешней фиксации

1. Даниляк В.В. Переломы таранной кости / Margo Anterior (под ред. В.В. Даниляка). – 2000. – № 1–2. – С. 3–7.

2. Корышков Н.А. Особенности лечения повреждений таранной кости / Н.А. Корышков, О.В. Зайцев // Вестник травматол. и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2003. – № 1. – С. 46–50.

3. Нигматуллин К.К. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов таранной кости / К.К. Нигматуллин, М.А. Валитов, А.А. Килькинов // Разработка и технология производства медицинских инструментов. – М., 1989. –

С. 33–38.

4. Черкес-Заде Д.И. Хирургия стопы / Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев. – М.: Медицина, 1995. – 256 с.

5. Швед С.И. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами таранной кости / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, Л.В. Мальцева // Гений ортопедии. – 1997. – № 1. – С. 50–52.

6. Яралов-Яралянц В.А. Переломы и вывихи костей стопы. – Киев: Здоровья, 1969. – 196 с.

7. Kankare J. Dislocated Fractures of the Talus Treated with Biodegradable Internal Fixation / J. Kankare, P. Rokannen // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1998. – V. 117 (1–2). – P. 62–64.

8. Nadin I. Open Reduction and Internal Fixation of Fractures of the Posterior Process of the Talus: A Case Report and Revieu of the Literature / I. Nadin, A. Tosic, N. Ebraheim // Foot Ankle Int. – 1999. – V. 20(1). – P. 50–52.

9. Papaioannon N.A. Traumatic Extrusion of the Talus (Missing Talus) / N.A. Papaioannon, C.G. Kokorogiannis, G.G. Karachalios // Foot Ankle Int. – 1998. – V. 19(9). – P. 590–593.

10. Thordarson D.B. Magnetic Resonance Imading to Detect Avascular Necrosis After Open Reduction and Internal Fixation of Talar Neck Fractures / D.B. Thordarson, M.J. Triffon, M.R.Tork // Foot Ankle Int. – 1996. – V. 17(12). – P. 742–747.

Лечение переломов и переломо-вывихов таранной кости представляет трудную задачу. Это связано как с анатомическими и функциональными особенностями стопы как органа в целом, так и с анатомо-биомеханическими особенностями ее структурных составляющих.

Таранная кость в силу определённых анатомо-биомеханических и функциональных особенностей является ключевой костью стопы. По своему местоположению она является промежуточным звеном между костями голени и всеми дистально расположенными костями стопы, испытывая весьма значительные нагрузки. Переломы таранной кости весьма тяжелы. Лечение их составляет одну из проблем современной травматологии. По данным литературы, стойкая утрата трудоспособности наблюдается в 15-30% случаев [6]. В настоящее время основным методом лечения большинства переломов и переломо-вывихов таранной кости является оператив- ный [1, 2, 4, 7, 8, 9].

Ряд авторов в качестве основной причины неудовлетворительных исходов лечения отмечают развитие посттравматического аваскулярного некроза таранной кости [10]. Неудачи консервативного и оперативного лечения переломов таранной кости, значительное число неудовлетворительных исходов и осложнений в виде тяжёлых деформирующих артрозов и аваскулярных некрозов определили новые пути решения данной проблемы. Необходимо отметить, что само оперативное лечение в виде открытой репозиции перелома и остеосинтеза погружными конструкциями во многих случаях усугубляет течение репаративного процесса. Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову в настоящее время является методом выбора при лечении переломов таранной кости. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют обеспечить, в ряде случаев, закрытую репозицию без дополнительной травматизации, не нарушая кровообращения повреждённой таранной кости, а также стабильную фиксацию на период срастания костной и мягких тканей [3,5].

Полученные, в большинстве случаев, положительные результаты лечения различных типов переломов таранной кости аппаратом Илизарова позволили нам значительно расширить показания к его применению и дали возможность дальнейшего развития и совершенствования метода чрескостного остеосинтеза.

Материалы и методы исследования

В отделении травматологии для взрослых Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» – ГАУЗ РКБ МЗ РТ в 1990-2011 гг. находились на лечении 42 пациента с различными типами переломов таранной кости (всего 44 перелома). Женщин 12, мужчин 30. Переломы правой таранной кости имели место у 23, левой – у 17, двусторонние переломы – у 2 пациентов. В настоящем исследовании рассматривается наиболее тяжелая категория повреждений – переломы шейки и блока таранной кости, а также переломо-вывихи таранной кости.

С целью уточнения диагноза проводится рентгенографическое исследование голеностопного сустава и стопы в прямой и боковой проекциях; в ряде случаев, с целью получения наиболее достоверных данных о степени разрушения таранной кости и голеностопного сустава, показаны рентгено-компьютерная, а также магнитно-резонансная томографии.

Раннее хирургическое лечение в настоящее время является методом выбора при переломах и переломо-вывихах таранной кости. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в настоящее время наиболее актуален при лечении данной патологии. Чрескостный остеосинтез позволяет осуществить, в ряде случаев, закрытую репозицию с устранением подвывиха фрагментов таранной кости без нанесения дополнительной травмы и не нарушая кровообращения поврежденного сегмента, а также обеспечить стабильную фиксацию на период консолидации с необходимой разгрузкой голеностопного сустава. В случаях применения открытой репозиции, последняя осуществляется из малых щадящих оперативных доступов с минимальной травматизацией тканей. В отделении травматологии НИЦТ «ВТО» разработаны методики чрескостного остеосинтеза, способ лечения, а также оригинальные биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, спице-стержневых аппаратов внешней фиксации, позволяющие произвести точную репозицию с устранением всех видов смещений, а также, при необходимости, коррекцию положения отломков с восполнением компрессии по плоскости перелома. Разработанные нами способ лечения и компоновки аппаратов позволяют обеспечить надежную фиксацию на период консолидации костной и срастания мягких тканей. При этом при переломах шейки таранной кости, а также блока с незначительным смещением отломков возможно применение закрытой репозиции аппаратом внешней фиксации. Тяжелые смещенные переломы и переломо-вывихи таранной кости являются показанием к открытой репозиции, чрескостному остеосинтезу.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при переломах шейки таранной кости

Нами разработаны и успешно применяются оригинальная биомеханически обоснованная компоновка аппарата внешней фиксации (Патент РФ на полезную модель №63671), а также способ лечения переломов таранной кости (Патент РФ на изобретение №2356511), позволяющие производить точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечивать стабильную фиксацию на период консолидации. Разработанная компоновка аппарата состоит из одной или двух кольцевых опор, устанавливаемых на костях голени и замкнутой опоры, которая устанавливается на стопе. Замкнутая опора представляет две полукольцевые или дуговые опоры с кронштейнами, которые соединяются между собой посредством резьбовых стержней с шарнирами. При этом переднее полукольцо опоры устанавливается на костях среднего отдела стопы, а заднее полукольцо – на пяточной кости. Все опоры соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами (рисунок).

Схема чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации при переломах таранной кости

По достижении обезболивающего эффекта производится закрытая ручная репозиция перелома таранной кости с устранением грубых смещений отломков. При этом особое значение мы придаем устранению ротационного смещения переднего отломка таранной кости. С этой целью передний отдел стопы переводится в положение умеренной пронации. Затем в большеберцовую кость, на уровне ее нижней трети, вводят два винта Шанца и проводят спицу, которые закрепляют в кольцевой (или кольцевых) опоре аппарата. Через пяточную кость, перпендикулярно сагиттальной плоскости, проводят две спицы и закрепляют в заднем полукольце замкнутой опоры. Через кости среднего отдела стопы, не нарушая ее поперечного свода, проводятся две перекрещивающиеся спицы, которые закрепляются в переднем полукольце той же опоры. Опоры соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами. Перемещением по резьбовым стержням осуществляют дозированную дистракцию, поворотом переднего полукольца замкнутой опоры по шарнирам в направлении пронации переднего отдела стопы производят репозицию перелома таранной кости. При значительных по величине смещениях таранной кости производится открытая репозиция из малых операционных доступов с устранением всех видов смещений под визуальным контролем. По завершении репозиции, изолированно, через каждый отломок таранной кости проводят спицы, которые закрепляют в кронштейнах, установленных на замкнутой опоре. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в двух стандартных проекциях и рентгенограммой стопы в проекции на таранную кость. Срок лечения в аппарате составляет 2,5-3 месяца.

Чрескостный остеосинтез при переломах блока и переломо-вывихах таранной кости

Переломы и переломо-вывихи блока таранной кости относятся к числу наиболее тяжелых и трудно репонируемых переломов костей конечностей. Как правило, при лечении таких переломов открытое вправление фрагмента (фрагментов) блока таранной кости является наиболее оптимальным. Оперативный доступ осуществляется по боковой или передне-боковой поверхности области голеностопного сустава соответственно смещенному фрагменту блока таранной кости. После репозиции и вправления блока последний временно фиксируется короткими спицами. При таких повреждениях применяется разработанная нами компоновка аппарата внешней фиксации (Патент РФ на полезную модель №63671), а также способ лечения переломов таранной кости (Патент РФ на изобретение №2356511).

Компоновка аппарата также состоит из одной или двух кольцевых опор голени и замкнутой опоры стопы, соединенных шарнирно-резьбовыми системами. Введение винтов Шанца и проведение спиц через большеберцовую, пяточную и кости среднего отдела стопы производится по описанной методике. По достижении репозиции с устранением всех видов смещений через отломки таранной кости проводят спицы и закрепляют в замкнутой опоре аппарата. Аппарат переводится в режим стабильной фиксации. Рана закрывается по общехирургическим правилам. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в двух стандартных проекциях и рентгенограммой стопы в проекции на таранную кость. Срок лечения в аппарате составляет 3 месяца.

Ведение пациентов в послеоперационном периоде

После операции чрескостного остеосинтеза необходимость в стационарном лечении составляет, в среднем, до 2-х недель и зависит от типа перелома, характера и тяжести повреждения тканей. Малая травматичность вмешательства, высокая надежность и стабильность фиксации обеспечивают возможность активного ведения пациентов. Больные могут вставать, ходить с помощью костылей с первого дня после операции. При этом сохраняется возможность активных движений в коленном суставе и суставах пальцев стопы. В случаях открытых вмешательств ведение операционной раны осуществляется по общехирургическим правилам.

Рентгеновский контроль голеностопного сустава проводится перед выпиской из стационара и затем 1 раз в месяц с обязательным осмотром пациента в отделении. Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решается индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов.

После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо выполнение всего комплекса восстановительного лечения. Мы рекомендуем раннее начало активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы, которые являются профилактикой развития контрактур суставов. При этом нагрузка на стопу должна осуществляться не ранее 5-6 месяцев с момента травмы при переломах шейки таранной кости и не ранее 8-9 месяцев при переломах блока таранной кости и переломо-вывихах. Все пациенты с переломами таранной кости должны быть взяты на диспансерный учет до исхода лечения с обязательным клинико-рентгенологическим контролем в стационаре не реже 1-1,5 раза в месяц. Восстановление трудоспособности зависит от типа и характера перелома и происходит в течение 3-12 месяцев после демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации.

Результаты лечения пациентов с переломами и переломо-вывихами таранной кости и их обсуждение

Проведен анализ лечения 38 пациентов с переломами и переломо-вывихами таранной кости (всего 40 переломов). Пациентов с переломами шейки таранной кости 22 (всего 24 перелома), с переломами блока таранной кости и переломо-вывихами 16. Сроки наблюдений составили от 1 года до 18 лет. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического исследования, а также оценки качества жизни, обусловленного здоровьем.

Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением обычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформацию, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании оценивались качество репозиции перелома таранной кости, сращение отломков, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного и подтаранного суставов, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости приведены в таблице.

Как следует из данных таблицы, при переломах и переломо-вывихах таранной кости, из 40 случаев повреждений отличные результаты отмечены в 10 (25,0%), хорошие в 16 (40,0%), удовлетворительные в 10 (25,0%), неудовлетворительные – в 4 (10,0%) случаях. При этом из 24 случаев переломов шейки таранной кости, в 8 случаях достигнуты отличные, в 10 случаях – хорошие и в 6 случаях – удовлетворительные исходы; неудовлетворительные исходы лечения не отмечены. Из 16 случаев переломов блока и переломо-вывихов таранной кости, в 2 случаях получены отличные, в 6 – хорошие, в 4 удовлетворительные результаты лечения. В 4 случаях отмечены неудовлетворительные результаты по причине развития тяжелого деформирующего артроза голеностопного сустава и аваскулярного некроза таранной кости, приведших к значительным нарушениям функции нижней конечности, потере работоспособности и значительному снижению активности и привычного ритма жизни. Указанные осложнения вызвали необходимость применения артродезирующих операций с целью восстановления опороспособности конечности.

Результаты лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости

№ п/п	Вид повреждения таранной кости	Оценка исходов лечения				Всего
№ п/п	Вид повреждения таранной кости	отл.	хор.	удовл.	неудов.	Всего
1	Переломы шейки	8	10	6	–	24
2	Переломы блока и переломо-вывихи	2	6	4	4	16
Итого переломов	10	16	10	4	40

Таким образом, анализ результатов лечения 38 пациентов с 40 переломами и переломо-вывихами таранной кости показал хорошие репозиционные возможности чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Отличные и хорошие исходы отмечены в 26 (65,0%) из 40 случаев повреждений. Полученные в большинстве случаев положительные результаты позволяют считать данный метод лечения методом выбора при переломах и переломо-вывихах таранной кости.

Рецензенты:

Ибрагимов Я.Х., д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, г. Казань;
Скворцов А.П., д.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, г. Казань.

Работа поступила в редакцию 18.05.2012.

Библиографическая ссылка

Панков И.О., Рябчиков И.В., Нагматуллин В.Р. НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ТАРАННОЙ КОСТИ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7-1. – С. 155-158;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30058 (дата обращения: 06.02.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник