Апикальный перелом позвонка

ПРИЧИНЫ И ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

При тяжелых травмах может произойти перелом позвоночника человека, при этом может наблюдаться перелом позвонков (их тел или дужек). Переломы чаше всего проявляются в сдавливании тела позвонка (компрессионный перелом), вследствие чего уменьшается его высота в передней части. Данный тип переломов обычен при падениях в гололед, особенно для пожилых, при этом сильный удар совершенно необязателен – иногда бывает достаточно просто неудачно сесть. Компрессионные переломы часто бывают у лиц с недостаточным содержанием кальция в крови, в связи с заболеванием, например суставным ревматизмом, или вследствие длительного лечения гормональными препаратами (кортикостероидами), что уменьшает твердость костей скелета. У пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях часто наблюдается сдавление одного или нескольких позвонков в результате переломов. Эта травма вызывает сильные боли, не ослабевающие при перемене положения тела, но иногда симптомы повреждения бывают столь незначительными, что остаются незамеченными.

Перелом дужки позвонка, обычно имеющий место по обеим сторонам и вблизи межпозвонкового сустава, представляет собой более серьезную травму. Как правило, она возникает при дорожно-транспортных происшествиях, например при фронтальном столкновении, когда голова резко наклоняется вперед. Травму при этом вызывает сильная перегрузка шейных позвонков. Подобное повреждение случается также при наезде автомобиля сзади, когда голова резко откидывается назад. В настоящее время сиденья во многих автомобилях оборудованы специальными подголовниками, что предупреждает подобные травмы. Такие повреждения происходят и с пассажирами, сидящими на задних сиденьях, редко оборудованных подголовниками. Переломы шейных позвонков вызывают сильные боли в области шеи, а также болезненные ощущения и потерю чувствительности в руках.

При травмах такого рода может произойти смещение позвонков, при этом один из них сдвигается по отношению к другому. В особо серьезных случаях это может привести к ущемлению спинного мозга с последующим параличом нижних конечностей. Такой вид переломов весьма опасен. В этих случаях пострадавших следует транспортировать в больницу очень осторожно, чтобы не повредить спинной мозг. Поднимать человека, находящегося в бессознательном состоянии в результате дорожно-транспортного происшествия, не следует. Это могут сделать квалифицированно лишь медицинские работники, учитывая состояние пострадавшего и применяя специальные приспособления.

НЕПРОНИКАЮЩИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Непроникающие компрессионные переломы тел позвонков составляют примерно 38% среди прочих клинических форм.

Непроникающий компрессионный перелом – это такой перелом позвонков, при которых компрессия тела позвонка не сопровождается переломом краниальной и каудальной замыкательных пластинок, повреждением смежных дисков. При таких переломах процесс репаративной регенерации травмированного тела позвонка протекает наиболее благоприятным образом в виде ангиогенного синтеза. Так же благоприятно протекает репаративный остеогенез при компрессионных переломах тел позвонков, у которых хотя и повреждена краниальная замыкательная пластинка и краниальный диск, но только в границах вентральной четверти, в зоне передних отделов фиброзного кольца, а величина компрессии тела не превышает 15 градусов.

Непременным условием при лечении данных повреждений является исправление кифотической деформации и надежная фиксация поврежденного отдела в течение всего периода репарации сломанного позвонка фиксатором-стяжкой. Фиксация только поврежденного отдела позвоночника позволяет наиболее функционально полноценно провести весь период восстановительного лечения. При отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния пострадавших внутренняя фиксация поврежденного отдела позвоночника с успехом применяется в комплексе лечения сенильных переломов и проникающих компрессионных переломов тел позвонков у подростков.

ПРОНИКАЮЩИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Проникающие компрессионные переломы тел позвонков – это вторая, наиболее значительная и тяжелая клиническая форма повреждения позвоночника, составляет около 50% среди всех переломов тел позвонков. Компрессия тела позвонка при данной форме повреждений сопровождается обычно переломом краниальной замыкательной пластинки и повреждением краниального диска. Реже, приблизительно у 5% оказываются поврежденными покровная и базальная замыкательные пластинки и оба – краниальный и каудальный диски. Процесс репарации при таких переломах протекает неблагоприятно, по типу вторичного костного сращения хондрального остеогенеза. В процессе репаративной регенерации при таких переломах происходит вторичное смещение компримированной части тела позвонка, увеличение его клиновидной деформации, увеличение кифоза. При таких переломах только оперативное лечение в виде частичной резекции компримированного тела позвонка по Я.Л.Цивьяну позволяет полноценно исправить осевую деформацию позвоночника и надежно стабилизировать поврежденный отдел.

В последние годы разработан и успешно применяется метод костно-пластической резекции только поврежденной части тела сломанного позвонка и поврежденного диска. Данный способ позволяет в полной мере исправить посттравматический кифоз и надежно стабилизировать только один поврежденный позвоночный сегмент. Величина костно-пластической резекции компримированной части тела позвонка соответствует зоне повреждения, которая точно определяется с помощью компьютерной рентгенографии. В последнее время после костно-пластической резекции компримированной части тела позвонка вторым этапом фиксируется только поврежденный отдел фиксатором-стяжкой, что позволяет существенно сократить постельный режим больного в послеоперационном периоде, избавить его от продолжительной внешней иммобилизации позвоночника специальным медицинским фиксирующим поясом (корсетом, бандажом), сделать реабилитационный период функционально более полноценным.

ОСКОЛЬЧАТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Оскольчатые переломы тел позвонков – это наиболее тяжелый вид проникающих переломов, составляющих около 12% среди всех переломов тел позвонков. Процесс репаративной регенерации при таких повреждениях протекает особенно неблагоприятно в виде хондрального и десмального остеогенеза. Нередко в результате образуется ложный сустав тела позвонка, при этом как правило, дислокация дорсального тела позвонка в сторону позвоночного канала и выраженный кифоз в поясничном отделе остается не устраненными в процессе консервативного лечения, предопределяя стойкую инвалидность у пострадавших. Только оперативное лечение, частичная резекция тела сломанного позвонка, исправляющая осевую деформацию и надежно в виде костного блока стабилизирующая поврежденный позвонок, позволяют получить хороший исход, восстановить пострадавшему трудоспособность.

Застарелые переломы тела позвонка, сопровождающиеся неустраненной кифотической деформацией, выраженной функциональной несостоятельностью позвоночника, стойким вертебрологическим болевым синдромом, – это прежде всего результат предшествующего неэффективного консервативного лечения. Оперативное лечение больных с застарелыми переломами тел позвонков более сложно и тяжелее переносится ими. Исправление посттравматической деформации позвоночника у больных с застарелыми повреждениями в процессе оперативного лечения значительно труднее, травматичнее и не всегда возможно в полной мере, костный блок тел позвонков формируется медленнее, иногда не предотвращая частичную потерю достигнутой коррекции осевой деформации. Отсюда совершенно очевидно, как важно своевременно определить показания и осуществить оперативное лечение пострадавших с проникающими компрессионными переломами тел позвонков. Следует подчеркнуть необходимость дифференцированного выбора оперативного метода лечения в зависимости от характера проникающего компрессионного перелома тела позвонка. Осуществление костно-пластической операции на вентральных отделах при переломах тел позвонков требуют особых условий в клинике, оснащенности, анестезиологического обеспечения, определенной квалификации и специальной подготовленности травматолога по хирургии позвоночника.

При подозрении на перелом позвоночника или позвонков необходима обязательная госпитализация в стационар больницы (травматологическое отделение)! Рентгенологическое обследование (рентген) позволяет выяснить степень повреждений и определить тактику дальнейшего лечения.

При лечении переломов позвоночника (позвонков) предписывается полный покой. Для обеспечения полной неподвижности позвоночника необходимо наложить гипс. Иногда, для предотвращения повреждения спинного мозга бывает целесообразна операция и фиксация отломанных частей позвонка. Для срастания позвонков при травмах подобного рода требуется, как минимум, 2 – 3 мес.

Главным критерием, определяющим тактику будущего лечения, является наличие сочетания признаков: выраженность кифотической деформации позвоночника и бокового наклона его на уровне повреждения, наличие проникающего или непроникающего перелома тела позвонка и наличие неврологического дефицита или возможность его возникновения в виде смещения фрагментов тела в позвоночный канал.

Во время восстановительного периода (реабилитации) рекомендуется пройти курс лечебного массажа и миостимуляции, например, в нашем центре.

Источник

Представляю вашему вниманию свой адаптированный вариант перевода Пересмотренной (2012 г.) редакции АО классификации повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника (AO spine injury classification system: a revision proposal for the thoracic and lumbar spine https://www.regate.net/publication/236060756_AO_spine_injury_classification_system_a_revision_proposal_for_the_thoracic_and_lumbar_spine_Eur_Spine_J ) Свой – потому, что меня не вполне устраивают варианты переводов, имеющиеся в отечественной литературе (к тому же, несовпадающие друг с другом).

Адаптированный – потому, что не cтоит игнорировать сложившуюся отечественную терминологию.

За основу терминологии взят вариант из презентации НИИ СП им. Склифосовского:

Т.к. он в основном совпадает с современной западной терминологией, например, в Шкале оценки тяжести травмы грудного и поясничного отделов позвоночника (TLICS) (см. Spine injury – TLICS Classification, by Clark West, Stefan Roosendaal, Joost Bot and Frank Smithuis https://www.radiologyassistant.nl/en/p54885e620ee46/spine-injury-tlics-classification.html , Traumatic Thoracolumbar Spine Injuries: What the Spine Surgeon Wants to Know, Bharti Khurana, MD, Scott E. Sheehan, MD, MS, Aaron Sodickson, MD, PhD, Christopher M. Bono, MD, Mitchel B. Harris, MD https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.337135018

Обращает внимание, что в современной западной литературе по травме грудного и поясничного отделов позвоночника как-то не очень упоминают о трехколонной концепции (F.Denis ,1983), возвращаясь к более ранней двухколонной концепции стабильности позвоночника (F. Holdsworth, 1963), при которой костно-связочный аппарат позвоночника делится на две опорные колонны: переднюю и заднюю.

Передняя состоит из тел позвонков и межпозвонковых дисков, а также передней и задней продольных связок.

Задняя опорная колонна образована дугами позвонков, дугоотростчатыми суставами, поперечными и остистыми отростками, желтыми, межостистыми, надостистыми и межпоперечными связками.

Вообще, задней опорной колонне (задней сдерживающей группе), отводится большое значение. В англоязычной литературе она называется по-разному, «posterior constraining elements», «tension band or PLC (posterior ligamentous complex)» и является комплексом, сопротивляюшимся сгибающей (кифотической) силе.

Итак, 3 основных типа повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника (по возрастанию тяжести):

Тип А – компрессионные переломы – осевое компрессионное повреждение передних элементов при неповрежденных задних сдерживающих элементов;

Тип В – дистракционные (сгибательно-дистракционные, флексионно-дистракционные) переломы – повреждение задней сдерживающей группы

Тип С – ротационные переломы – повреждение передних и задних элементов, приведших к смещению

Перелом Типа A может быть либо изолированым (например, L2) или возникнуть в сочетании с повреждением задней сдерживающей группы (тип B) травмы, и / или смещением (тип C).

Травмы В- и С-типа, как правило, поражают позвоночно-двигательный сегмент (т.е. 2 позвонка) и соответственно кодируются (например, Th12 / L1).

Многоуровневые травмы должны быть классифицированы отдельно и перечислены в соответствии с тяжестью.

В эту классификацию не включены изолированные переломы остистых или поперечных отростков без нарушения механической стабильности позвоночника.

Контрольный список при описании травмы позвоночника на КТ и МРТ (https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.337135018 Table 4)

КТ

Морфологические изменения

Тип перелома (компрессионный, взрывной, ротационный (со смещением), сгибательно-дистрационный)

Описание основных морфологических изменений

Снижение высоты тела позвонка (приблизительно в %)

Смещение осколков тела позвонка назад и сужение позвоночного канала (приблизительно в %)

Другие смежные или не смежные повреждения

Угол кифоза

Косвенные признаки повреждения заднего связочного (лигаментозного) комплекса

Расширение дугоотростчатых (фасеточных) суставов

Увеличение межостистого расстояния

Отрывной (авульсионный) перелом остистого отростка

Подвывихи и смещения тел позвонков

МРТ

Костные повреждения (аналогично КТ)

Повреждения мягких тканей

Состояние заднего связочного (лигаментозного) комплекса (интактный, сомнительно, разрыв)

Надостистые связки

Желтые связки

Межостистые связки

Капсулы дугоотростчатых суставов

Межпозвонковые диски

Передняя и задняя продольные связки

Неврологические повреждения

Спинной мозг и мозговой конус

Конский хвост

Повреждение корешков спинномозговых нервов

Эпидуральная гематома

Критические значения измерений при травме позвоночника (по НИИ СП им. Склифосовского)

Снижение высота тела позвонка на ½ и более

Сужение позвоночного канала на 25% и более

Угол кифотической деформации:

для шейного отдела – 11º

для грудного – 40º

для поясничного – 25º

Источник