Антисептики при открытых переломах

Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения

При открытых переломах показано срочное оперативное вмешательство с целью снижения риска нагноения, удаления поврежденных тканей и остановки кровотечения. В отделении неотложной помощи рану защищают стерильным материалом, накладывают тяжесть для уменьшения кровоточивости и иммобилизируют конечность с помощью шины. Проводится профилактика столбняка и воспаления.

Профилактическое назначение антибиотиков показано в первые 24-48 часов после зашивания раны. Используются препараты широкого спектра действия, обычно цефало-спорины первого поколения. При выраженных повреждениях и загрязнении раны добавляются антибактериальные препараты другого спектра действия, например, аминогликозиды.

При III степени тяжести открытых переломов назначаются цефалоспорины третьего поколения, а при повреждениях, угрожаемых по клостридиальной колонизации, так называемых «травмах скотного двора», применяют большие дозы пенициллина.

Как только состояние пациента стабилизируется, выполняется рентгенография поврежденной конечности. Оперативное лечение перелома должно быть гармонично включено в общую схему лечения с учетом всех сопутствующих обстоятельств. Помощь должна оказываться в операционной под общим наркозом или местной анестезией.

открытые переломы конечности

Механическое очищение раны предпочтительно выполнить в первые шесть часов после травмы, если реанимация пострадавшего и вмешательства в отношении угрожающих жизни конечности повреждений не занимают большего времени. Длительная задержка первичной хирургической обработки может увеличить риск нагноения. После тщательного удаления всех инородных тел и нежизнеспособных тканей (мышц, фасции, подкожно-жировой клетчатки и костных фрагментов), и обильного промывания раны растворами антисептиков, переходят к следующему этапу оказания помощи — выбору соответствующего способа фиксации перелома.

При внутрисуставных переломах обычно проводят накостный остеосинтез, а при переломах в области диафиза используют интрамедуллярные стержни или наружные фиксаторы. Для плотного прилегания стержней производится рассверливание костномозгового канала большеберцовой и бедренной кости, даже при открытых переломах. При многооскольчатых переломах, когда увеличивается риск выхода мозговой ткани с последующим развитием синдрома системного ответа на воспаление, используются стержни небольшого диаметра без рассверливания, временное применение наружных фиксаторов или развертки с ирригационно-аспирационной системой (RIA), что способствует профилактике жировой эмболии.

После фиксации перелома рану мягких тканей не зашивают, а оставляют под стерильным сохраняющим влагу материалом, так как она требует повторной обработки. Последние рандомизированные исследования показали, что зашивание раны после первичной хирургической обработки может сыграть положительную роль только при условии полноценно выполненного хирургического вмешательства.

Значительно снизить риск воспаления помогает нанесение на обширные и загрязненные раны антибактериального покрытия на основе метилметакрилата. Выраженность повреждений мягких тканей диктует необходимость повторной ревизии в условиях операционной, что должно быть сделано в течение первых 24-48 часов с целью оценки адекватности первичного хирургического вмешательства и дополнительного удаления пораженных тканей, потенциально опасных по бактериальному загрязнению.

Отложенное на 3-4 дня первичное ушивание раны способствует профилактике инфекционных осложнений. Когда состояние раны не вызывает сомнений в том, что ее можно ушить наглухо путем наложения швов или пересадки расщепленных кожных лоскутов, часто возникает необходимость закрытия дефекта мышечными лоскутами, что достигается за счет их локального перемещения или свободной пересадки из отдаленных участков с созданием капиллярных микроанастомозов. При тяжелых открытых переломах для соединения костных фрагментов нередко требуется трансплантация кости.

Остеопластика может быть выполнена только после надежного заживления раны, так как пересадка костной ткани во время первичной хирургической обработки или при отсроченном первичном закрытии дефекта увеличивает риск инфицирования.

– Также рекомендуем “Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы”

Оглавление темы “Травмы нижней конечности”:

Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности
Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности
Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика
Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение
Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение
Тактика при вывихе бедра. Диагностика, лечение

Источник

Открытый перелом сопровождается повреждением кожного покрова или слизистой. Чаще встречаются травмы костей ног и рук. В этой статье мы подробно ответим на вопрос, как проходит лечение открытого перелома и рассмотрим основные методы реабилитации.

Открытый перелом требует срочного медицинского вмешательства

Классификация переломов

Выделяется 3 степени открытого перелома

Выделяется 2 вида травм: первично и вторично открытый перелом. Подробная классификация представлена в табличке.

Таблица 1. Классификация открытых переломов:

Степень повреждения	Буквенное обозначение	Описание
Незначительно ограниченное повреждение мягких тканей	А	Жизнеспособность мягких тканей может быть сохранена. Иногда наблюдается ее незначительное нарушение.
Средняя	Б	Жизнеспособность тканей в ограниченной зоне нарушается частично или полностью.
Тяжелая	В	Жизнеспособность мягких тканей нарушается на значительном протяжении.

Сопутствующая симптоматика

Признаки открытого перелома практически аналогичны симптомам закрытого. Главным отличием является нарушение целостности кожного покрова. Из раны может быть виден участок подверженной деформации кости.

Таблица 2. Сопутствующие симптомы:

Симптом	Описание
Сложная рана	Может быть рваной.
Отек в месте повреждения кости	С течением времени он растет.
Кровотечение	Может быть венозным или артериальным.
Деформирование поврежденной конечности	Наблюдается патологическая подвижность.
Хруст в костях	Прослушивается при ощупывании травмированной конечности.
Ухудшение общего состояния	Кожный покров становится бледным, АД повышается, пульс учащается.
На фото геморрагический шок	Появляется на фоне повреждения крупных сосудов.

Возможные осложнения

На фоне несвоевременно оказанной помощи возникает риск развития следующих осложнений:

остеомиелит;
ложный сустав;
некорректное срастание кости;
занесение в рану инфекции;
формирование костной мозоли.

Развитие осложнений зависит от вида перелома. Подробная информация представлена в табличке.

Таблица 3. Последствия открытого перелома:

Вид открытого перелома	Возможные последствия
Перелом ноги	Атрофия мышечной ткани, развитие тромбозов.
Перелом руки	Если травма сопровождается разрывом артерий, возникает серьезная опасность большой кровопотери. На фоне нарушения работы системы кровообращения появляется жировая эмболия.
Перелом голени	Наиболее опасный перелом. В 56% случаев травма сопровождается развитием гнойного процесса. Полностью кости сращиваются только в 82% случаев.

Как можно помочь пострадавшему?

Имеется 3 основные метода помощи человеку, получившему открытый перелом:

иммобилизационный — применяется при травме плеча и голени;
экстензионный — используется при переломах со смещением;
оперативный — применяется при обнаружении костных отколов в ране.

Обратите внимание! Также больному назначается прохождение антибактериальной терапии.

Антибиотические препараты принимаются оральным или капельным методом.

Оказание доврачебной помощи

Остановить кровь можно при помощи медицинского жгута, ремня или веревки

Инструкция выглядит следующим образом:

Остановить кровь. Это можно сделать при помощи медицинского жгута или подручных материалов.
Обработать края раны антисептическими препаратами. Разрешается использовать йод, перекись водорода или зеленку.
Защитить рану от воздействия окружающей среды. Для этого можно использовать чистую ткань или стерильную марлю.
Провести обезболивание. Рекомендовано внутривенное или внутримышечное введение болеутоляющего препарата.
Зафиксировать место перелома. Желательно использовать транспортную шину. Если ее под рукой нет, разрешается воспользоваться доской или любым другим плотным материалом.
Приложить к поврежденной конечности ледяной компресс. Это поможет снизить болевой синдром и избежать большой кровопотери.
Вызвать скорую помощь или самостоятельно перевезти пострадавшего в госпиталь.

Обратите внимание! Шина накладывается только поверх одежды, на неповрежденный кожным покров.

Дополнительно обязательно фиксируются расположенные рядом суставы. Под костные выступы помещается мягкий подклад.

Остановка кровотечения

Используется тугая повязка, перекрывающая поврежденный сосуд. Перед ее использованием необходимо уточнить тип кровопотери. Более подробная информация представлена в табличке.

Таблица 4. Остановка кровотечения при открытых переломах:

Вид кровотечения	Описание	Как остановить кровь
Венозное	Темный оттенок крови.	Давящая повязка накладывается пониже места перелома. Ее натяжение рекомендуется ослаблять каждые полчаса.
Артериальное	Оттенок крови — светлый или алый. Кровь пульсирует. Этот вид кровотечения считается наиболее опасным. Пострадавший может погибнуть.	Давящая повязка накладывается повыше места перелома. Через полчаса разрешается ослабить жгут на 3-4 минуты. Затем повязку следует снова затянуть. Это поможет избежать некроза тканей.

Чего делать нельзя

При открытом переломе категорически запрещается:

отказываться от медицинской помощи;
пытаться самостоятельно вправить костные отломки;
пить спиртное;
нагружать травмированную конечность;
использовать для промывания раны некипяченую воду;
пропускать применение антибиотических препаратов;
при развитии гнойного процесса вынимать фиксирующий штифт;
терпеть сильные болезненные ощущения.

В ином случае развиваются опасные осложнения.

Особенности врачебной помощи

Для уточнения степени повреждения врач направляет пациента на инструментальную диагностику.

Таблица 5. Уточнение диагноза:

Метод диагностики	Описание
Рентгенография	Позволяет определить костный дефект.
КТ	Помогает детализировать тяжесть травмы.
Магнитно-резонансная томография	Определяет травмирование мышц, нервов и сосудов.

Основные принципы терапии

Главные принципы лечения открытых переломов представлены в табличке.

Таблица 6. Что должен сделать врач:

Действие врача	Описание
Осмотр раны	Особое внимание уделяется кожному покрову вокруг раны. Врач должен определить характер загрязнения.
Первичная хирургическая обработка	Обычно процедура проводится в операционной.
Взятие мазка на посев культуры	Это нужно для определения характера инфекции. Чаще она провоцируется золотистым стафилококком.
Введение противостолбнячной сыворотки	Процедура проводится с целью купирования риска осложнений.

Обратите внимание! При чтении рентгенограммы за фрагменты кости можно принять контрастное вещество. Поэтому врач должен быть особо внимательным.

Дополнительно специалист исследует природу кровообращения пациента и проводит неврологическое исследование.

Введение болеутоляющих препаратов

Когда больной поступает в стационар, врач инъекционным способом вводит в мягкие ткани поврежденных участков болеутоляющее лекарственное средство. Самые эффективные анальгетики представлены в табличке.

Таблица 7. Введение обезболивающих средств:

Препарат	Описание	Цена
Нурофен	Препарат подавляет воспаление, обладает анальгезирующим и жаропонижающим эффектом.	81 рубль.
Кеторол	Мощное ненаркотическое болеутоляющее лекарство. Обладает противовоспалительным и небольшим жаропонижающим эффектом. способствует быстрому купированию умеренных и сильных болезненных ощущений.	134-179 рублей.
Буливакаин	Оказывает мощное местноанестезирующее воздействие.	54-68 рублей.
Нимесулид	Безопасный НПВС, обладающий ярким анальгезирующим эффектом.	76-102 рубля.
Новокаин	Хорошее местноанестезирующее средство	От 16 рублей.
Лидокаин	Препарат обладает местноанестезирующим, антиаритмическим эффектом.	От 17 рублей.
Наропин	Местное анестезирующее средство амидного типа продолжительного воздействия. Длительность эффекта зависит от дозировки и метода введения лекарства.	1060 рублей.

Предупреждение инфекционного заражения

Для обработки раны используются антисептические лекарственные средства. В табличке представлены наиболее эффективные препараты.

Таблица 8. Антисептические медикаменты:

Препарат	Описание
Хлоргексидин	Мощнейший антисептик. Сохраняет активность в присутствии примесей крови и органических веществ. Может вызвать аллергическую реакцию.
Этиловый спирт	Препарат обладает ярким противомикробным эффектом. Для обеззараживания кожного покрова используется 70% раствор.
Перекись водорода	Препарат принадлежит группе оксидантов. Оказывает гемостатическое воздействие. Антисептический эффект не является стерилизующим. При его применении количество микроорганизмов уменьшается временно.
Этоний	В составе имеется производное аммиака. Препарат оказывает легкое анестетическое и дезинфекционное воздействие.
Церигель	Лекарство обладает дезинфицирующим эффектом.
Калия перманганат	Используется для промывания раны. Воздействие обуславливается мощными окисляющими свойствами.
Гидроперит	Препарат принадлежит группе оксидантов.

Первичная хирургическая обработка раны

Оперативное лечение открытых переломов костей проводится в течение 6-8 часов после получения травмы. Чем раньше будет проведена эта процедура, тем меньше риск развития инфекционных осложнений.

Таблица 9. Этапы первичной обработки:

Этап	Описание
Туалет раневой окружности	Чаще используется раствор нашатыря. Волосяной покров сбривается примерно на 10 см от раневых краев. Затем используются антисептики. Операционное поле изолируется при помощи стерильного белья.
Удаление некротических тканей	Процедура проводится с целью купирования распространения инфекции.
Обработка костных отломков	Отломки крупного и среднего размера обрабатываются антибиотическими и антисептическими препаратами. Загрязненные участки скусываются. Затем проводится раневой гемостаз.
Наложение первичных швов	Накладываются только в случае 100% предупреждения инфекционных осложнений.
Репозиция и фиксация отломков	Заключительный этап хирургической обработки. Главной задачей является обеспечение хороший условий для консолидации повреждения. Для этого накладывается гипс, применяется остеосинтез.

Обратите внимание! При переломе голени врач может прибегнуть к вытяжению ноги или тракции.

Организм пострадавшего восстанавливает силы по мере заживления раны и консолидации перелома. С целью оценивания состояния пациента проводится промежуточная рентген-диагностика.

В наиболее сложных случаях проводится повторное оперативное вмешательство. Хирургия может быть неоднократной.

Основные виды швов

Выделяется 3 вида хирургических швов

Иногда первичные швы не накладываются сразу после оперативного вмешательства. Открытой рана остается временно. Подробная информация о швах представлена в табличке.

Таблица 10. Основные виды швов:

Вид швов	Когда накладываются	Описание
Первично-отсроченные	3-5 день после хирургии.	Швы накладываются в том случае, если состояние пациента является удовлетворительным, а признаки раневой инфекции отсутствуют.
Ранние вторичные	1-2 недели после оперативного вмешательства.	Швы накладываются после появления грануляционной ткани и отторжения некротических элементов.
Поздние вторичные	От 14 суток после хирургии.	Такие швы накладываются при долго протекающем раневом процессе, который сопровождается образованием рубцовой ткани. Главным показанием к этой процедуре является развитие острого гнойного воспалительного процесса. Состояние пациента может быть тяжелым.

Прохождение реабилитационного периода

В табличке представлены основные мероприятия, направленные на восстановление организма больного после хирургического вмешательства.

Таблица 11. Реабилитация после открытого перелома:

Метод	Описание
Массажные манипуляции	Процедура проводится только после полной консолидации травмы. Целью массажа является недопущение развития функциональных нарушений.
ЛФК	Главной задачей упражнений является восстановление мышечной силы и реанимация подвижности поврежденной части тела.
Электромагнитная терапия	Способствует ускорению процесса сращивания костей.
Ультрозвуковая терапия	Сопутствует улучшению кровоснабжения в сосудах поврежденной конечности и нормализации обменных процессов.
Прогулки	Совершаются каждый день. Их длительность варьируется от 10 до 45 минут. Главной задачей является улучшение общего тонуса.
Соблюдение диеты	Целью диеты является обеспечение организма нужными ему витаминами.

Профилактические рекомендации

Главным профилактическим требованием является прием препаратов, содержащих кальций

С целью предупреждения получения открытого перелома нужно:

Пересмотреть свой рацион. Он должен быть обогащен продуктами, содержащими кальций. Желательно есть больше творога, свежих овощей и фруктов.
Осторожно увеличивать спортивные нагрузки. Для тренировок рекомендуется использовать средства защиты.
Свести к минимуму риск получения опасной травмы. В гололед нужно надевать соответствующую обувь, работа на высоте должна осуществляться только со страховкой.
Своевременно купировать риск развития остеопороза и иных па