Антикоагулянты после перелома

Виды антикоагулянтной терапии, особенности воздействия, кому необходима и противопоказана, ее минусы, и особенности проведения после операции

Антикоагулянтная терапия применяется для лечения болезней, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови. Она основана на приеме препаратов, препятствующих развитию тромбоза и тромбоэмболии. Подобная медикаментозная терапия является достаточно молодым способом лечения, но клинические результаты уже позволяют ее широко применять.

Медицинская справка

Для наглядного понимания принципа действия антикоагулянтных препаратов стоит рассмотреть процесс формирования тромбов. На первой стадии тромбообразования из протромбина, который формируется в печени, происходит синтез фермента тробмина. Этому способствует влияние тромбопластина, который содержится в мембранах клеток тканей, витамина К (викасола) и ионов кальция. Далее тромбин воздействует на фибриноген, в результате чего образуется фибрин, нити которого и составляют оболочку тромба.

Схема образования тромба

Таким образом, предотвратить развитие тромбоза и тромбоэмболии на микроуровне можно прямым и непрямым способом воздействия.

Препараты прямого действия

К прямым антикоагулянтам относятся препараты, содержащие гепарин в чистом виде либо его производные, а также герудин. Особенность их воздействия заключаются в непосредственном вмешательстве в процесс синтеза фибрина из фибриногена, угнетении влияния на него тромбина. Гепарин отличается тем, что действует не только внутри организма, но и в лабораторных условиях (в пробирке).

Антикоагулянты прямого действия вводятся парентеральным способом (инъекцией) под кожу либо внутривенно. Им свойственно быстро давать нужный результат. Так как гепарин (основное действующее вещество) получают из биологического сырья животных, он проходит низкомолекулярную обработку.

Подобное лечение обязательно должно контролироваться профильным врачом, с постоянным отслеживанием уровня гемоглобина и гематокрита, а также артериального давления с целью предотвращения кровотечений

Препараты прямого действия

Препараты непрямого действия

Антикоагулянты непрямого воздействия препятствуют синтезу тромбина из протромбина путем замещения собой викасола. Такое возможно из-за их структурного сходства. Действующее вещество препарата не обладает свойствами и функциональностью витамина К, а, механически замещая его в процессе синтеза, понижает концентрацию тромбина в крови и ведет к гипокоагуляции.

Антикоагулянты непрямого действия, в отличие от первой группы препаратов, способны менять свойства крови только в организме.

Препараты непрямого действия выпускаются в таблетированной или капсульной форме и предполагают длительное применение, так как имеют накопительный эффект (через 3-5 дней). В основном используется варфарин, аценокумарол, фениндион. Препараты на основе варфарина назначаются даже при установленных сердечных имплантатах (протезах клапанов) и острых тяжелых венозных тромбозах.

Важно! Развитие тромбозов вен наиболее характерно для нижних конечностей.

Резкое прекращение приема антикоагулянтных препаратов непрямого воздействия может дать обратный эффект и привести к тромбозу. Снижают дозу под контролем врача и постепенно, постоянно отслеживая изменения показателей крови.

Препараты непрямого действия

Показания к антикоагулянтной терапии

Антикоагулянтные препараты применяются в терапии тромбоэмболии и тромбоза и для профилактики этих явлений.

Основной перечень показаний:

подготовка к хирургическому вмешательству на сердце или сосудах;
тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей;
прогрессирование левожелудочковой аневризмы;
мерцательная аритмия;

Мерцательная аритмия

тромбоэмболия легочной артерии;
инфаркт миокарда;
облитерирующий эндартериит либо тромбангиит.

Пациентов с этими заболеваниями лечат антикоагулянтами и прямого, и непрямого действия.

Противопоказания к лечению антикоагулянтами

Подобная терапия представляет опасность для пациентов с такими заболеваниями:

болезни пищеварительной системы (язва желудка, эрозия либо язва кишечника и др.), по причине высокой угрозы кровотечения;

Язва желудка

патологии почек с признаками гематурии и симптомами недостаточности;
дисфункция желчевыделительных и/или протромбинобразовательных свойств печени (цирроз, гепатит в хронической форме и др.);
беременность – из-за риска возникновения кровотечений после родов или тератогенного воздействия на плод;
дефицит витаминов С и К;
наличие в спинномозговой жидкости примесей крови;
подострый септический эндокардит;
заболевания крови, приведшие к гипопротромбинемии и дисфункции гемостатических механизмов;
травмы головного мозга, вызывающие снижение реакции.

Особенности применения

Антикоагулянты непрямого воздействия начинают работать, когда их действующих компонент накопится в организме в достаточном количестве. Эти лекарства созданы только для перорального приема. Они основываются на:

Данные фармсредства рассчитаны для продолжительного приема. Медикаменты с варфарином можно принимать пациентам с установленными сердечными имплантами или острым венозным тромбозом.

Медикаменты с непрямым действием меняют свойства крови только в организме. Если они будут резко отменены, это может привести к прогрессированию тромбоза. Доза препарата должна снижаться постепенно и только под врачебным контролем. Во время лечения нужно систематически проверять состояние крови.

Прием антикоагулянтов после операции

Многочисленные исследования показали, что после хирургического вмешательства антикоагулянтная терапия должна основываться на медикаментах с низкомолекулярным содержанием гепарина или варфарина. Тромбоэмболическое осложнение может возникнуть только в первые семь дней после оперативной процедуры.

Специалисты считают использование Фраксипарина на этом этапе самым безопасным медикаментозным методом.

Препарат нужно вводить внутренне, но не с помощью внутримышечных инъекций. При расчете дозы врач учитывает:

степень риска;
вес пациента;
вид проведенной операции.

Фраксипарин вводится раз в сутки.

При развитии у пациента тромбоза глубоких вен Фраксипарин вводится дважды в сутки с промежутком в 12 часов.

Препарат можно использовать на 4-9 месяце беременности, но только если у пациентки наблюдается высокая вероятность развития венозного тромбоза.

Проведение тройной антикоагулянтной терапии (ТАТ)

Такая терапевтическая схема позволяет снизить риск развития тромботического и тромбоэмболического процесса. Соответствующая методика подбирается доктором.

Проведение ТАТ эффективно борется с:

ИБС;
инсультом;
недостаточностью сердца;
фибрилляцией предсердий;
острым коронарным синдромом.

ТАТ предполагает совмещение варфарина, клопидогрела и медикаментов на основе ацетилсалициловой кислоты. Продолжительность лечения и дозу определяет только врач. Как правило, лечение длится 3-6 месяцев.

Недостатки терапии на основе антикоагулянтов

Главный недостаток лечения – увеличение вероятности возникновения кровотечений. Они могут возникать не только на кожном покрове, но в ЖКТ и мозгу. В группу риска попадают пациенты, принимающие высокие дозы антикоагулянтов или препараты для повышения их эффективности.

Еще один важный минус – цена медикаментов. Самыми доступными антикоагулянтами считаются препараты с варфарином, однако их прием может негативно сказаться на крови. Антикоагулянты с гепарином рассчитаны для стационарного лечения.

Последний, но не маловажный недостаток антикоагулянтов – специфические негативные влияния на организм, среди которых:

тромбоцитопения;
проблемы с эпителием (даже некроз);
тяжелая аллергия или приступ анафилактического шока.

Тромбоцитопения

Как узнать, что антикоагулянты действуют?

Для проверки эффективности непрямых антикоагулянтов был разработан специальный критерий МНО. Согласно ему:

у больного, не употребляющего медикамент, МНО меньше 1,0;
у больного, лечащегося Варварином или его аналогами, МНО достигает 2,0 – 3,0 ( такие показатели сигнализируют о возможном кровотечении);
МНО 1,0 – 2,0 предупреждает о возможном ишемическом инсульте;
МНО свыше 4,0 показывает несвертывание крови и возможный геморрогический инсульт.

Действие прямых антикоагулянтов проверить невозможно.

Необходимость проверки эффективности антикоагулянтов возникает в ситуациях, когда пациент потерял сознание. Если в его медкарте нет информации о приеме прямого антикоагулянта, определить его наличие в организме достаточно сложно. В такой ситуации введение новой дозы медикамента может вызвать передозировку.

Действия при передозировке

Чтобы остановить кровотечение, пациенту вводят концентрированный протромбиновый комплекс, свежезамороженную плазму и Фитонадион.

Осложнения

Самым опасным и вероятным осложнением при приеме антикоагулянтов становится кровотечение из открытых ран, язв на слизистой ЖКТ или сосудов головного мозга. В зону риска попадают такие пациенты:

вынужденные принимать антикоагулянты в больших количествах;
страдающие неконтролируемой гипертензией;
принимающие препараты, которые вступают в реакцию с антикоагулянтами;
пожилые люди (старше 75-летнего возраста).

Возможны побочные явления, связанные с особенностями конкретного препарата. Так, при приеме варфина есть вероятность развития некрозов кожи. А гепарин способен значительно понизить количество в крови тромбоцитов.

Осложнение при антикоагулянтной терапии

В любом случае лечение антикоагулянтами не терпит самодеятельности. Оно должно происходить строго под контролем медицинского персонала и при постоянном лабораторном наблюдении.

Источник статьи: https://lechiserdce.ru/lechenie/3599-antikoagulyantnoy-terapii.html

Источник

10.06.2012

Тромбоэмболические осложнения: причины, лечение

По данным исследователей из детского медицинского центра Джона Хопкинса, у детей с переломами тазовых костей и бедра тромбоэмболические осложнения возникают крайне редко. В связи с чем, антикоагулянтная терапия должна назначаться только юным пациентам, имеющим повышенную свертываемость крови, обусловленную каким-либо заболеванием.

Результаты исследования будут полностью опубликованы в июньском номере журнала «Детская ортопедия». Ранее считалось, что риск тромбоэмболических осложнений у детей так же велик, как и у взрослых пациентов, и это оправдывало назначение антикоагулянтов при серьезных переломах.

Однако теперь, основываясь на полученных данных, исследователи считают, что проводить антикоагулянтную терапию у травмированных детей стоит только при наличии четких показаний, т.к. риск тромбоэмболии намного ниже риска развития кровотечения на фоне приема препаратов, препятствующих образованию тромбов.

В ходе исследования учеными был произведен ретроспективный обзор историй болезней 1782 детей, поступивших с травмами в медицинский центр Хопкинса в период с 1990 по 2009 год.

Тромбоэмболические осложнения зарегистрированы у трех детей, что составило всего 0,17%, при этом ни одно из этих осложнений не являлось потенциально опасным для жизни маленьких пациентов.

Исследователи считают, что эта научная работа является первым шагом в оценке риска тромбоэмболических осложнений у здоровых детей с переломами бедра и костей таза.

Полученные результаты должны помочь врачам рациональнее подходить к назначению превентивной (предупреждающей) антикоагулянтной терапии, которая может вызвать развитие серьезных побочных эффектов, таких как кровоизлияния в мозг, желудок и другие органы.

Антикоагулянты рекомендуется вводить взрослым пациентам с травмой для предотвращения тромбоза глубоких вен. По статистическим данным, полученным в ходе других исследований, тромбоэмболические осложнения наблюдаются у 25 – 30% взрослых травмированных пациентов.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) приводит к образованию в них сгустков крови (тромбов), которые могут отрываться от стенки сосуда и с током крови попадать в легочную артерию, вызывая смертельно опасное осложнение – тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

Причины тромбоза глубоких вен

Результаты предыдущих исследований также показали, что ТЭЛА у больных с ТГВ развивается в 5 – 22% случаев. По причине высокого риска осложнений антикоагулянтная терапия проводится у всех взрослых пациентов с переломом костей.

Скудные данные о риске тромбоэмболии среди детей не позволяли ранее сделать однозначный вывод о применении антикоагулянтов в педиатрической хирургической практике.

Риск возникновения осложнений от антикоагулянтной терапии

«Оценка соотношения неизвестного риска образования тромбов и риска возникновения осложнений от антикоагулянтной терапии – это как решение уравнения с двумя неизвестными, но мы надеемся, что полученные нами результаты внесут ясность в этом вопросе для педиатров», – говорит ведущий автор исследования Майкл Аин, доктор медицинских наук, детский хирург-ортопед из детского медицинского центра Хопкинса.

«Мы обнаружили, что тромбоэмболические осложнения встречаются крайне редко у здоровых детей с наличием травматических переломов. На основании этого мы считаем, что в педиатрической практике антикоагулянтные препараты должны вводиться только травмированным детям, страдающим некоторыми заболеваниями, повышающими свертывание крови. К таким заболеваниям относятся: определенные наследственные патологии, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования», – добавляет Айн.

В ходе исследования выявлено, что всем детям с ТГВ (3 случая) диагноз был поставлен на основании клинических симптомов данного осложнения и подтвердился при проведении УЗИ.

Симптомами ТГВ обычно являются: боль в ноге, припухлость или изменение цвета кожи, повышение местной температуры. Однако исследовательская группа предупреждает, что у многих пациентов тромбоз глубоких вен может протекать практически бессимптомно.

Всем детям с ТГВ (участникам исследовнаия) была назначена антикоагулянтная терапия, которая привела к полному выздоровлению. При этом ни в одном случае лечения каких-либо осложнений зафиксировано не было.

Несмотря на то, что 68 детям (4%) был установлен центральный венозный катетер – устройство, считающееся одним из основных факторов, повышающих риск развития тромбоза глубоких вен у здоровых детей, ни у одного из пациентов ТГВ не развился.

В то время как у трех детей с этим диагнозом центральный венозный катетер не устанавливался. Превентивную антикоагулянтную терапию получили 9% детей от общего количества, принявших участие в исследовании.

Ученые подчеркивают, что низкий уровень ТГВ в детской популяции вероятнее всего связан с тем, что большинство детей были здоровыми и не имели заболеваний, повышающих активность свертывающей системы крови, таких как врожденный порок сердца или рак.

Ссылки по теме:

Новый имплант для лечения компрессионных переломов позвоночника
Искусственный позвонок из титана
Антикоагулянты при поясничной декомпрессии

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать:

Медицинские центры, врачи

Опросы, голосования

Источник

Переломы костей конечностей сопровождаются отчетливыми нарушениями капиллярного кровообращения без существенных изменений тонуса магистральных сосудов. Нарушения микроциркуляции при переломах носят разнонаправленный характер и зависят от локализации и тяжести повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, возраста больного, способа лечения и длительности иммобилизации. В 60 % случаев причинами нарушения кровообращения в области перелома являются повреждения вен либо их осложнения. Нарушения микроциркуляции в области перелома приводят к ишемическому синдрому и, как следствие, – замедлению репаративных процессов.

Микротромбозы плохо проявляются клинически, не позволяют достоверно определить уровень, характер и эмбологенность поражения, но оказывают существенное влияние на сроки консолидации и вероятность развития инфекционных осложнений. Выраженные расстройства регионарного кровотока в месте перелома костей приводят к усилению выпотевания плазмы в фасциальные футляры конечностей, образованию стойких плотных отеков, способных вызывать прекращение кровообращения, развитие ишемии, а затем и некроз тканей.

В клинической практике при лечении переломов посттравматические сосудистые нарушения часто не учитываются, что может существенно повлиять на сроки и исходы лечения.

С созданием и применением низкомолекулярных гепаринов появились новые возможности в профилактике микротромбозов и повышения эффективности лечения переломов костей.

Анализ современной отечественной и зарубежной литературы, данные собственных клинических наблюдений позволили обосновать необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с повреждениями опорно-двигательной системы, а также при оперативных вмешательствах на тубчатых костях и крупных суставах.

Превентивные меры следует относить к неотложным мероприятиям, проводимым по жизненным показаниям у всех пострадавших с ограничением подвижности при повреждениях костей конечностей. В профилактике тромбозов вен различают специфические и неспецифические мероприятия.

Неспецифическая профилактика основана на активизации кровообращения и устранении застойных явлений крови в нижних конечностях, стимуляции фибринолиза воздействием физических факторов.

Специфическая профилактика воздействует на отдельные этапы гемокоагуляции. Убедительно доказана высокая эффективность в профилактике тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами костей низкомолекулярных декстранов (гепаринов), которые воздействуют на сосудисто-тромбоцитарный этап гемостаза. Низкомолекулярные декстраны уменьшают агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов, повышают эндогенный фибринолиз, воздействуют на макрогемодинамику, компенсируя гиповолемию и гемодилюцию.

Важную роль в профилактике тромбоэмболических осложнений играют препараты, угнетающие агрегацию тромбоцитов – антиагреганты, которые не угнетают синтез физиологических антикоагулянтов.

Эффективность прямых и непрямых антикоагулянтов не вызывает сомнений, они значительно уменьшают вероятность тромбозов. Однако применение этих препаратов связано с угрозой повышения кровоточивости тканей, требует осторожности и динамического лабораторного контроля за состоянием свертывающей системы крови.

Создание низкомолекулярных гепаринов открыло новые возможности в профилактике тромбозов и связанных с ними осложнений.

Низкомолекулярные гепарины отличаются более продолжительным эффектом, не требуют необходимости в ежедневном лабораторном контроле, а побочные осложнения развиваются значительно реже.

Для профилактики развития тромбозов при лечении пострадавших со скелетной травмой разработан алгоритм применения специфических и неспецифических мероприятий в зависимости от степени риска.

При хирургическом лечении переломов костей таза, позвоночника, нижних конечностей, крупных суставов, множественной и сочетанной травмы низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора.

Опыт клинического применения низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин, фрагмин) при хирургическом лечении 480 пострадавших с переломами костей голени, бедренной кости, крупных суставов, множественными и сочетанными переломами костей конечностей подтвердил высокую эффективность предупреждения сосудистых тромбозов и связанных с ними осложнений. Их применение отличалось простотой, удобством и надежностью. Уменьшилось число инфекционных осложнений в 1,5-1,8 раза. Нормализация регионарного кровообращения в поврежденном сегменте предупреждала развитие отеков, ишемию тканей и благоприятно влияла на репаративные процессы, снижала риск развития тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов вен в 2 раза.

Высокая эффективность, хорошая переносимость и безопасность низкомолекулярных гепаринов позволяет считать их применение оправданным и целесообразным при хирургическом лечении переломов костей. Раннее начало, комплексная и последовательная профилактика тромбоэмболических осложнений, своевременное выявление и лечение развивающихся осложнений способны уменьшить летальность, повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов.

В. П. Хомутов, Ю. В. Гудзь

Центр стабильно-функционального остеосинтеза Елизаветинской больницы, кафедра военной травматологии и ортопедии ВМА, г. Санкт-Петербург

Опубликовал Константин Моканов

Источник