Ангулярный перелом нижней челюсти дифференциальный диагноз
Скачать историю болезни [15,0 Кб] Информация о работе Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова. Кафедра стоматологии. История болезни. Преподаватель: Москва 2007г Паспортная часть: 1. ФИО: 2. Пол: мужской 3. Возраст: 01.06.1982 (25 лет) 4. Адрес: г. Москва 5. Профессия: 6. Дата поступления: 1 октября 2007г 7. Кем направлен: поликлиника 8. Клинический диагноз: открытый двусторонний травматический перелом нижней челюсти в области 38, 45 зубов со смещением. Жалобы : Жалобы на отечность, боли в области травмы, невозможность полноценно раскрывать рот, нарушение прикуса. Аnamnesis morbi: Считает себя больным с 29 октября 2007 года – вечером получил травму в результате драки. Сознание не терял, тошноты и рвоты не отмечает. Через 2 дня после травмы обратился в травмпункт по месту жительства, направлен в ЧЛХ ММА им. И.М.Сеченова, госпитализирован в экстренном порядке. Anamnesisvitae: Рос и развивался нормально, в своем физическом развитии не отставал от сверстников. Семейное положение: не женат. Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в 3-х комнатной квартире. Материальное положение в настоящее время удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное. Профессиональный анамнез: Наличие профессиональных вредностей на производстве – отрицает. Вредные привычки: курит. Алкоголем не злоупотребляет. Семейный анамнез, наследственность:не отягощены Перенесенные заболевания: в детстве – детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина). В последующем периодически грипп, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Эпидемический анамнез не отягощен. Операций, гемотрансфузий не было. Перенесенные травмы: перелом предплечий обеих верхних конечностей (попал в автомобильную аварию), в возрасте 13 лет – сотрясение головного мозга. Аллергическийанамнез: не отягощен. Status praesens: Рост – 175 см Вес – 72 кг Температура тела – 36.5 С Тип телосложения – нормостеник Положение – активное. Пропорциональность развития – пропорционально Общее состояние – удовлетворительное. Состояние кожи – нормального цвета, нормальной влажности Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) – развита умеренно, отека – нет Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Сознание – ясное Поведение – без особенностей, пациент охотно идет на контакт Лимфатические узлы – периферические не увеличены, при пальпации – подвижные, безболезненные, овальной формы. Шея (щитовидная железа, сосуды) – пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность – ровная. Череп – деформаций нет Грудная клетка – нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 0 Позвоночник – обычной конфигурации. Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная Ногти – умеренной прозрачности, прочные Кости (деформация, периоститы и т. д.) – без видимой деформации Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) – безболезненны, тонус не изменен Внутренние органы: Система дыхания:. 1. Форма грудной клетки – обычная. 2. Частота дыхания– 16 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное. 3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено. 4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный. 5. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме 6. Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: 1. Осмотр грудной клетки,сосудов шеи – видимой пульсации нет Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется 2. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме. 3. Аускультация сердца:тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено 4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено 5. Пульс: – на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная. – на тыльных артериях стоп – пульсация сохранена 6. Артериальное кровяное давление: 120/80 мм.рт.ст на правой руке и 120/80 мм.рт.ст на левой руке. Пищеварительная система: 1. Живот– не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания 2. Желудок: Видимой перистальтики – нет 3. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно. 4. Поджелудочная железане пальпируется 5. Печень: Размеры печени по М.Г.Курлову: – от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см – от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см – от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см 6. Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме. Селезенка: Не пальпируется. Перкуторно размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см. Мочеполовая система: Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный. Пальпация почек – не пальпируются. Дизурические явления – не выявлены. Нервная система и органы чувств:. Интеллект – не снижен. Настроение – устойчивое. Реакция на окружающее – адекватная, без раздражительности. Головные боли, головокружение – не отмечено. Сон – глубокий. Речь – без нарушений. Координация движений – сохранена. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное. Эндокринная система: Щитовидная железа – не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено. Status localis. Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей в подчелюстной, язычной области слева. Кожа в области припухлости нормального цвета, в складку собирается. Кожа лица и шеи бледно-розовая, нарушения целостности нет. При пальпации симптом прямой и непрямой нагрузки положителен со стороны ротовой полости. При бимануальной пальпации определяется патологическая подвижность костных отростков в области 38 и 45 зубов. Открывание рта ограниченно болезненное. Со стороны полости рта имеется разрыв слизистой в области травмированного 38 зуба со скудным геморрагическим отделяемым. В остальных отделах слизистая бледно-розовая. Периферический лимфатический узел не пальпируется Зубная формула: Rx Pt C Rx 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 . Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования: Данные общего анализа крови, биохимического анализа крови, анализа мочи без патологий. Рентгенография: нарушена целостность костной ткани в области угла нижней челюсти слева ( в области 38 зуба) и в области 45 зуба. Предварительный диагноз: На основании жалоб, данных осмотра, объективных данных и рентгенографии челюстно-лицевой области можно поставить диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти в области угла нижней челюсти слева и в области 45 зуба. Дифференциальный диагноз: Дифференциальную диагностику перелома нижней челюсти следует проводить со следующими заболеваниями: 1. Ушиб.При ушибе нижней челюсти будут боль и отек, но значительнее менее выраженные, чем при переломе нижней челюсти. Не будут смещаться костные отломки, крепитация костных отломков при пальпации, нарушение речеобразования и открывания рта менее выражены, чем при переломе. Ушиб нижней челюсти лечится консервативно (холод, покой, давящая или иммобилизирующая повязка типа пращевидной) за гораздо более короткий срок. 2. Вывихи нижней челюсти, как и переломы, бывают одно- и двусторонним. Обычно наблюдается передний односторонний вывих, при котором подбородок смещается в сторону здорового сустава, нарушается правильное смыкание зубов. Патологической подвижности, крепитации отломков, как при переломе, не наблюдается. Под скуловой дугой пальпируется головка нижней челюсти, значительно смещенная кпереди. Функция жевания резко нарушается. При введении мизинца в наружный слуховой проход контуры вывихнутой головки нижней челюсти не определяются, чего не бывает при переломе. При двустороннем вывихе, наряду с указанным, наблюдается выпячивание головки нижней челюсти под краем скуловой дуги с двух сторон и отсутствие их пальпаторного ощущения по передней стенке наружного слухового прохода. Вследствие несмыкания челюстей рот открыт. Речь, прием пищи невозможны. Выраженный болевой синдром. 3. Подвывих нижней челюсти При подвывихе суставные элементы смещаются либо в верхней части сустава (дискотемпоральный подвывих), либо в нижней (дискокондилярный подвывих). В первом случае головка нижней челюсти смещается вперед вместе с внутрисуставным диском, а во втором — без диска, соскользнув с него. При этом диск вначале перегибается, а затем распрямляется, что сопровождается щелканьем или хрустом. По существу, в этом случае наблюдается хронический повторяющийся подвывих. Причиной подвывиха могут быть ревматическое или подагрическое поражение сустава (вследствие чего глубина поднижнечелюстной ямки постепенно уменьшается), изменение прежней высоты прикуса в связи с потерей или патологической стертостью зубов. Клинический диагноз и его обоснование: На основании жалоб, данных осмотра, объективных и рентгенографических данных челюстно-лицевой области, дифференциального диагноза можно поставить диагноз: Открытый двусторонний травматический перелом нижней челюсти в области 38 и 45 зубов со смещением. Принципы лечения: 1. Под местной инфильтрационной анестезией удален 38 зуб из линии перелома. Произведено шинирование бимандибулярными шинами с зацепными петлями. Прикус в правильном положении, компонент зафиксирован резиновыми тягами. 2. Линкомицин 2% 3 мл х 3 раза в день в/м. 3. Нистатин по 500 ед. х 4 раза в день. 4. Супрастин по 1 т х 2 раза в день. 5. Поливитамины по 2 драже х 3 раза в день. Стол челюстной, режим стационарный Прогноз:При выдерживание больным сроков иммобилизации и приема лекарственных препаратов благоприятный. Скачать историю болезни [15,0 Кб] Информация о работе |
Источник
Этот файл
взят из коллекции
Medinfo
https://www.doktor.ru/medinfo
https://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем
рефераты на
заказ – e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для
вас самая большая
русская коллекция
медицинских
рефератов,
историй болезни,
литературы,
обучающих
программ, тестов.
Заходите
на https://www.doktor.ru – Русский
медицинский
сервер для
всех!
Сибирский
государственный
медицинский
университет
Кафедра
оториноларингологии
с курсом стоматологии
Заведующий
кафедрой:
д.м.н.,
профессор
Красильников
Ю. И.
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.
больного: x
Возраст: 47 лет
Профессия
и место работы: ТОО “Ель”, кочегар
Дата
поступления: 22.01.1997 г.
Диагноз
клинический:
Перелом
нижней челюсти
в области 8.
Куратор: студент Савюк
В. Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Преподаватель: доцент Панов
Л. А.
Томск
— 1997 г.
Формальные
данные
Ф.И.О.
больного:
Возраст: 47 лет
Пол: муж.
Место
жительства: Томский район,
с.Турунтаево
Профессия
и место работы: ТОО “Ель”, кочегар
Дата
поступления
в стационар: 27.01.1997 г.
Диагноз
направления: Перелом нижней
челюсти слева.
Диагноз
клинический:
Перелом
нижней челюсти
в области 8.
Прогноз: благоприятный
Анамнез
Жалобы
пациента:
Больного
беспокоит боль
в области нижней
челюсти слева,
которая
усиливается
при движении
челюстей: при
жевании, разговоре.
Предъявлены
жалобы на припухлость
лица в области
поражения и
затруднения
при открывании
рта.
Начало
и развитие
данного заболевания.
Гапон
А. Д. считает
себя больным
с 17 января 1997 года,
когда имела
место
травма в быту.
Момент травмы
сопровождался
возникновением
выраженной
боли в области
нижней челюсти
и
непродолжительным
кровотечением
из полости
носа. Сознание
не
терял.
В течение короткого
времени на фоне
приёма анальгина
и
холодного
компресса боль
уменьшилась.
За медицинской
помощью сразу
не
обратился.
На
следующий день
интенсивность
боли не спала,
появилась
припухлость
в
области нижней
челюсти слева,
затруднена
речь и приём
пищи. Обратился
в
отделение
челюстно-лицевой
хирургии городской
больницы N3, где
было
проведено
рентгенографическое
исследование
нижней челюсти.
От
предложенной
госпитализации
отказался.
Повторно обратился
22 января.
Госпитализирован
в ЧЛО для стационарного
лечения.
Анамнез
жизни
Родился
и воспитывался
в семье с благоприятными
социально-бытовыми
условиями,
в сельской
местности. В
семье воспитывался
один, старший
и
младший
братья умерли
в младенческом
возрасте — причины
смертей не
известны.
Питание полноценное
и достаточное
во все периоды
жизни. В
детстве
перен “ес корь.
Операций не
было. В 1988 г. имел
место
перелом
правого голеностопного
сустава. Курит,
алкоголем не
злоупотребляет.
Аллергии, атопических
заболеваний
не отмечалось.
Психические,
венерические
заболевания
отрицает.
Семейный
анамнез. Наследственность
Полноценный
семейный анамнез
собрать не
удалось в связи
с
неконтактностью
пациента. Наличие
хронической
патологии у
сына
отрицает. Наследственность
не отягощена.
Объективное
исследование
Вес: 60 кг
Рост: 170 см
Тип
телосложения: нормостенический
Положение
пациента: активное
Сознание: полное, ясное.
Выражение
лица: осмысленное.
Кожа
и видимые слизистые
оболочки.
Кожа розового цвета.
Тургор сохран
“ен.
Дермографизм
белый. Рубцов
нет. Слизистые
оболочки конъюнктив,
носовых ходов
розовые,
чистые, отделяемого
нет.
Волосы,
ногти.
Волосы
пигментированы,
чистые. Перхоти
нет. Педикул
“еза не
выявлено.
Нарушений роста
волос в виде
чрезмерного
роста на теле
или
облысения не
обнаружено.
Ногти гладкие,
блестящие, без
поперечной
исчерченности,
ухожены.
Подкожная
жировая клетчатка.
Подкожная
жировая клетчатка
развита достаточно,
распределена
равномерно.
Пастозности,
отеков нет.
Патологического
локального
скопления жира
не найдено.
Мышечная
система.
Мышцы
конечностей
и туловища
развиты удовлетворительно,
тонус и
сила
сохранены,
болезненности
нет. Участков
гипотонии,
гипертрофии,
парезов и параличей
не обнаружено.
Костный
аппарат.
Костная
система сформирована
правильно.
Деформаций
черепа,
грудной
клетки, таза
и трубчатых
костей нет.
Плоскостопия
нет.
Осанка
правильная.
Пальпация и
перкуссия
костей безболезненная.
Суставы.
Функция
височно-нижнечелюстного
сустава снижена,
подробно см.
в status
localis.
Остальные
суставы не
увеличены, не
имеют ограничений
пассивных
и активных
движений,
болезненности
при движениях,
хруста,
изменений
конфигурации,
гиперемии и
отечности
близлежащих
мягких
тканей.
Лимфатические
узлы.
При
исследовании
лимфатических
узлов отмечено
увеличение
шейных
узлов до 3 мм в
диаметре —
безболезненные,
эластичные,
подвижные.
Другие
лимфатические
группы не
прощупываются,
что
соответствует
норме.
Полость
рта.
См.
status localis.
Шея.
Шея
правильной
формы. Щитовидная
железа не
пальпируется.
Пульсация
сонных артерий
прощупывается
с обеих сторон.
Набухания
и пульсации
яр “емных вен
нет.
Ограничений
подвижности
нет.
Грудная
клетка.
Грудная
клетка нормостеничной
конфигурации,
ключицы расположены
на
одном
уровне. Надключичные
и подключичные
ямки выражены
удовлетворительно,
расположены
на одном уровне,
при дыхании
не изменяют
своих форм.
Тип
дыхания смешанный.
Дыхание ритмичное
— 16 в минуту.
Грудная
клетка эластична,
голосовое
дрожание ощущается
с одинаковой
силой в
симметричных
участках. Хруста
и крепитации
нет.
При
перкуссии над
передними,
боковыми и
задними отделами
л “егких в
симметричных
участках перкуторный
звук одинаковый,
л “егочный,
гамма
звучности
сохранена.
Топографическая
перкуссия л
“егких без
особенностей.
При
аускультации
л “егких определяется
физиологическое
везикулярное
дыхание над
передними,
боковыми и
задними
отделами легких.
Дополнительных
дыхательных
шумов не
выявлено.
При изучении
бронхофонии
над периферическими
участками л
“егких
слышны
неразборчивые
звуки, что
соответствует
норме.
Сердце.
При
осмотре области
сердца сердечного
горба, усиления
верхушечного
толчка,
выпячиваний
в области аорты,
пульсации над
легочной артерией,
а также
эпигастральной
пульсации в
ортостатическом
и клиностатическом
положениях
не
обнаружено.
Перкуссия
сердца без
особенностей.
Границы
сердца соответствуют
норме.
Высота
стояния правого
атриовазального
угла находится
на III реберном
хряще
у
нижнего его
края, на 0.5 см
правее правого
края грудины.
Размеры
сердца: поперечник
(сумма двух
расстояний
правой и левой
границ
сердца
от срединной
линии тела) —
14 см, длинник
(расстояние
от
правого
атриовазального
угла до крайней
левой точки
контура сердца)
—
15 см. Ширина
сосудистого
пучка — 6.5 см. Сердце
имеет
нормальную
конфигурацию.
При аускультации сердца в
ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном
дыхании и его задержке
выслушиваются
нормальные тоны сердца.
Ослабления, расщепления
и раздвоения
тонов сердца,
ритма галопа,
дополнительных
тонов (щелчок
открытия митрального клапана,
добавочный систолический тон) и шумов
сердца не обнаружено.
Аорта
и сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и
видимой пульсации
области височных артерий, “пляски каротид”, симптома Мюссе
и
капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых
зв “ездочек
и “caput medusae” нет. Венный
пульс не
определяется.
Артериальный
пульс на обеих
лучевых артериях
имеет одинаковую
величину.
Артериальное
давление.
Систолическое
Диастолическое
Правая
рука 120 мм рт. ст.
80 мм рт. ст.
Левая
рука 120 мм рт. ст.
80 мм рт. ст.
Пульсовое
давление — 40 мм
рт. ст.
Живот.
Живот
нормальной
формы. Жидкость
в брюшной полости
методом
флюктуации
не определяется.
Признаков
расстройства
портального
кровотока,
тромбоза и
сдавления vv.
cavae superior et inferior
не
обнаружено.
Грыжевых выпячиваний
в области пупка,
паховых
областях,
в области белой
линии живота
нет. Признаков
метеоризма,
видимой перистальтики,
грелочных
пигментаций
во
время
исследования
не обнаружено.
Желудок.
Осмотр
области желудка
не да “ет информации.
При перкуссии
нижняя
граница определяется
на 3 см выше пупка,
что
подтверждается
при аускультафрикции.
Шум плеска не
определяется.
Большая
кривизна расположена
на 3 см выше пупка,
стенка желудка
ровная,
эластичная,
подвижная,
безболезненная.
Кишечник.
При
поверхностной
л “егкой пальпации
болезненности
нет.
Сигмовидная
кишка расположена
правильно,
диаметр 2 см,
эластичная,
стенка гладкая,
ровная, подвижная,
безболезненная,
урчания
нет. Caecum расположена
правильно,
диаметр 3 см,
эластичная,
стенка гладкая,
ровная, подвижная,
безболезненная,
урчания
нет. Поперечно
ободочная кишка
расположена
выше
пупка на 2 см,
диаметр 3 см,
эластичная,
стенка
гладкая,
ровная, подвижная,
безболезненная,
урчания нет.
Восходящая
часть толстого
кишечника
расположена
правильно,
диаметр
2.5 см, эластичная,
стенка гладкая,
ровная, подвижная,
безболезненная,
урчания нет.
Нисходящий
отдел расположен
правильно,
диаметр
2 см, эластичный,
стенка гладкая,
ровная, подвижная,
безболезненная,
урчания нет.
Поджелудочная
железа.
Pancreas
не пальпируется,
что является
нормой.
Печень.
Перкуссия без особенностей.
При
поверхностной
пальпации
печени болезненности
не выявлено.
При
глубокой — на
глубоком вдохе
край печени
выходит из-под
края
реберной дуги
на 0.5 см по linea clavicularis
dextra.
Край печени
эластичный,
гладкий, острый,
ровный,
безболезненный.
Селез
“енка.
Перкуссия
без особенностей.
Поперечник
селез “енки
— 6 см, длинник
—12 см.
Селез
“енка не пальпируется,
что соответствует
норме.
Почки
и мочевыводящие
пути.
Левая
и правая почки
не пальпируются.
Мочевой пузырь
не
определяется,
перкуторный
звук над лобком
без притупления.
болезненности
при поколачивании
по поясничным
областям нет.
Status
localis.
При
внешнем осмотре
отмечается
асимметрия
правой и левой
половин лица
за
счёт отёчности
мягких тканей
в области угла
нижней челюсти
слева.
Цвет
кожных покровов
розовый с
петехиальными
элементами
в левой
части
лица. Кожа
эластичная,
чрезмерно
упругая в области
левого угла
mandibulae.
Рубцов на лице
нет. Форма и
длина носа,
форма и величина
губ
обычны. Слизистая
оболочка красной
каймы розового
цвета, трещин
и
язв нет. Размеры
ротовой щели
обычные, углы
располагаются
асимметрично.
Рот открывается в полном объёме.
При
пальпации
отмечено усиление
болезненности
в области нижней
челюсти.
Отмечено увеличение
шейных
узлов до 3 мм в
диаметре —
безболезненные,
эластичные,
подвижные.
Положительный
симптом осевой
нагрузки в
области
угла
нижней челюсти
слева. Отмечается
патологическая
подвижность
нижней челюсти
в области 8.
Перкуссия
болезненна.
Полость
рта. Отмечено
нарушение
прикуса. Зубы
и краевой парадонт
без
особенностей.
Все dentes serotini прорезаны.
Количество
зубов 32,
расположены
по зубным дугам,
цвет белый с
желтоватым
оттенком,
чёрный
налёт на аппроксимальных
поверхностях
резцов. Кариозных
зубов
нет.
Парадонтальные
области 8 отёчны.
Определение
степени
подвижности 8 на момент
исследования
невозможно
в связи с
отсутствием
инструментария
и выраженной
болевой реакцией.
Слизистая
оболочка
губ, щёк, альвеолярных
отростков,
языка, подъязычной
области
не изменена.
Язык без особенностей.
Верхняя
челюсть не
изменена.
Височно-нижнечелюстной
сустав. Открывание
рта в полном
объёме.
Боковые
движения нижней
челюсти невозможны.
Мягкие ткани
в области
суставов
не изменены.
Слюнные
железы не изменены.
Лабораторные
исследования.
Анализ
крови клинический.
Дата: 23.01.1997 г.
Показатель
Результат Норма
Гемоглобин
110 г/л М — 132.0–164.0 г/л, Ж
— 115.0–145.0 г/л
СОЭ
10 мм М — 1–10 мм/ч,
Ж
— 2–15 мм/ч
Лейкоциты
$8.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $
Нейтрофилы
сегментоядерные
70 % 47–72 %
Лимфоциты
21 % 19–37 %
Моноциты
5 % 3–11 %
Заключение: верхние границы
СОЭ, лейкоцитов;
тенденция к
развёртыванию
картины крови
как реакции
на воспаление
Анализ
мочи клинический.
Дата: 23.01.1997 г.
Показатель
Результат Норма
Цвет
мочи соломенно–ж
“елтый соломенно–ж
“елтый
Прозрачность
прозрачная
прозрачная
Относительная
плотность 1.020
1.010–1.025
Белок
отр. до 0.012 г/л
Заключение: изменений нет.
Лучевая
диагностика.
На
рентгенографических
снимках лицевого
черепа в передней
и левой
боковой
проекциях от
18.01.1997 г. линия перелома
нижней челюсти,
проходящая
в проекции 8,
без смещения
отломков.
Предварительный
диагноз:
Перелом
нижней челюсти
в области 8.
Обоснование
диагноза и
диагноз.
Жалобы
пациента, объективное
исследование
и результаты
параклинических
тестов демонстрируют
картину нарушения
целостности
нижней
челюсти.
При
изучении субъективной
стороны проявлений
болезни пациент
указывает
на наличие
бытовой травмы
с возникновением
боли в области
нижней
челюсти слева,
которая усиливается
при движении
челюстей:
при
жевании, разговоре.
Также предъявлены
жалобы на припухлость
лица
в области поражения
и затруднения
при открывании
рта. Данная
информация
свидетельствует
о травматическом
повреждении
челюстно-лицевой
области неогнестрельного
генеза.
Объективное
исследование
пациента выявило
следующие
отклонения
от
нормы,
которые способствовали
дальнейшему
развитию
диагностической
гипотезы
в пользу перелома
нижней челюсти:
асимметрия
правой и левой
половин лица
за счёт отёчности
мягких
тканей в области
угла нижней
челюсти слева
петехиальные
элементы в
левой части
лица
чрезмерная
упругость кожи
в области левого
угла mandibulae
усиление
болезненности
в области нижней
челюсти при
её пальпации
положительный
симптом осевой
нагрузки в
области угла
нижней челюсти
слева
отмечается
патологическая
подвижность
нижней челюсти
в
области 8
перкуссия нижней челюсти
слева болезненна
нарушение
прикуса
при
исследовании
cavitas oris парадонтальные
области 8 отёчны
боковые
движения нижней
челюсти невозможны
Для
окончательного
подтверждения
факта перелома
нижней челюсти
и
уточнения
его локализации
назначено
рентгенологическое
исследование,
на
котором визуализирована
линия перелома
нижней челюсти
в области
проекции 8.
Клинический
диагноз:
Перелом
нижней челюсти
в области 8.
Дифференциальный
диагноз
Своеобразная
картина перелома
нижней челюсти
практически
не
оставляет
места для
предположения
какой-либо
другой нозологической
единицы.
Возможные
диагностические
ошибки в данном
случае практически
полностью
предупреждены
рентгенологическим
исследованием
лицевого
черепа.
Необходима
дифференциация
с патологическими
переломами:
в анамнезе,
при
объективном
исследовании
и параклиническом
тестировании
не
обнаружены
данные за патологию,
в результате
которой возможно
снижение
механической
прочности
челюсти (остеомиелит,
кисты,
ретенированные
зубы, опухоли).
Лечение.
План
лечения составлен
из соображений
получения в
максимально
короткий
срок
сращения отломков
в положении,
обеспечивающем
полное
восстановление
функций нижней
челюсти.
План
лечения
Фиксация
отломков на
период консолидации
путём шинирования
Создание
благоприятных
условий для
репаративной
регенерации
в области
перелома
Профилактика
инфекционно-воспалительных
осложнений
Симптоматическая
терапия
23.01
Шинирование.
Проведена
местная инфильтрационная
анестезия 2 %
раствором
новокаина.
На
челюсти наложены
проволочные
назубные шины
Тигерштедта.
Для
профилактики
инфекционно-воспалительных
осложнений
из линии
перелома
экстрагирован 8. Зубные ряды
поставлены
в прикус.
Наложена
межчелюстная
резиновая тяга.
Назначения:
Стол
стоматологический
с переходом
на общий при
восстановлении
функций
челюстно-лицевого
аппарата.
Режим
стационарный
Поливитамины
“Гексавит” по
1 драже 3 раза
в день после
еды.
Смена
через каждые
3 дня резиновой
тяги с контролем
фиксации назубных
шин
Ретаболил
однократно
(см. в дневнике)
УВЧ
на нижнюю челюсть
Орошение
полости рта
раствором
фурацилина
1:5000 до 6 раз в сутки
Симптоматическая
терапия отражена
в дневнике
Дневник.
Дата
Течение болезни
Назначения
23.01
День операции.
Температура
утром и вечером
нормальная,
пульс
68,
АД 130/70мм.рт.ст.,
состояние
удовлетворительное.
Жалоб нет.
Физиологические
функции организма
в норме. Режим
клинический.
Стол
жидкий.
Анальгин 50 % – 2мл
в/м до 3-х раз в
сутки при болях.
Ретаболил
2 мл в/м однократно.
24.01
Состояние без
изменений.
Температура
не повышалась.
Прогноз
благоприятный.
Конец курации. Ретаболил
отменить. Анальгин
до 2 раз
в
сутки с 1мл 1 %
раствора димедрола
на ночь. Остальные
назначения
те
же.
Этапный
эпикриз.
X
поступил
22.1.1997 г. в экстренном
порядке в отделение
челюстно-лицевой
хирургии городской
больницы N3 по
поводу перелома
нижней
челюсти.
В
отделении
проведены
диагностические
мероприятия:
объективное
исследование,
клинические
анализы крови
и мочи,
рентгенография
лицевого черепа.
На основании
полученных
данных
выставлен
клинический
диагноз: перелом
нижней челюсти
в области 8.
С
целью репозиции
и иммобилизации
проведено
шинирование
нижней
челюсти
по Тигерштедту.
Назначено
лечение, стимулирующее
регенерацию,
профилактическое,
симптоматическое.
На
данный момент
состояние
больного
удовлетворительное,
отмечается
положительная
динамика.
Прогноз: благоприятный
при условии
выполнения
назначений
и
прохождения
полного курса
лечения.
Рекомендации: тщательный
уход за полостью
рта для
предупреждения
осложнений,
переход на
диету с повышенным
содержанием
кальция,
фосфора и белка
для стимуляции
кальцификации
мозоли,
здоровый
образ жизни.
Подпись
куратора : САВЮК
В.Я.
Хирургическая
стоматология.
Под ред. В.А.~Дунаевского.
— М.:
Медицина,
1979, 472 с., ил.
Островерхов~Г.Е.,
Бомаш~Ю.М., Лубоцкий~Д.Н. Оперативная
хирургия
и топографическая
анатомия. — Курск:
АП “Курск”, 1995.
Бажанов~Н.Н.
Стоматология:
Учебник, 4-е
изд.,перераб.
и доп. —
М.:
Медицина, 1990. —
336 с., ил.
Струков~А.И.,
Серов~В.В. Патологическая
анатомия: Учебник.
— М.:
Медицина,
1993
Тетенев~Ф.Ф.
Физические
методы исследования
в клинике внутренних
болезней
(клинические
лекции). — Томск:
Изд-во Том. ун-та,
1995.
Справочник
практического
врача / Под ред.
А.И.~Воробь “ева
— М.:
Медицина,
1992. — В 2 томах. Т. 1.
Машковский~М.Д. Лекарственные
средства. В
двух частях.
Ч. 1. — М.:
Медицина,
Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 17693
Количество таблиц: 0
Количество изображений: 0
… 2007г., находясь в состоянии алкогольного опьянения, упал и ударился лицом о крыльцо. 13 марта 2007 г. обратился к хирургу в Вадинскую ЦРБ, где был поставлен диагноз открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа. Для лечения 14.03.2007г. поступил в отделение челюстно–лицевой хирургии ОКБ им. Бурденко; · данных объективного исследования: конфигурация лица нарушена за счет отека мягких …
алобы больного на момент поступления: На отечность нижней челюсти справа, на болезненность при открывании рта, жевании, боль слабой интенсивности, возникающая при нагрузки на нижнюю челюсть, тупого характера. Болезненность, подвижность 8∣, при нагрузки. Паро-орбитальную гематому справа. Anamnesis morbi: 18.11.01 пострадавший получил удар ногой по правой половине лица, после чего возникли …
… На рентгенограмме нарушение целостности нижней челюсти в области 45, линия перелома расширена, секвестры в линии перелома. 8) Группа крови – I(0) Rh + Клинический диагноз: Травматический остеомиелит нижней челюсти справа, очаговый, без консолидации. Основание диагноза. Диагноз поставлен на основании: 1) Жалоб больного на боль в области перелома. 2) Анамнеза: больная …
… и уточнения его локализации назначено рентгенологическое исследование, на котором визуализирована линия перелома нижней челюсти в области проекции центральных резцов. Клинический диагноз Острая механическая краниофациальная травма. Закрытая ЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, центральный перелом нижней челюсти со смещением Дифференциальный диагноз Своеобразная …
Источник