Анестезия при переломе плеча

Особенности анестезии при переломах конечностей

Переломы конечностей случаются у большого числа пациентов, могут быть составной частью при политравме и изолированными. Срочность репозиции перелома зависит от:

Возраста пациента (дети > взрослых).
Признаков дистальной ишемии (срочно).
Наличия открытого перелома (срочно).
Наличия компартментного синдрома (срочно).
Других сопутствующих повреждений (включая травму головы).
Надобности в других операциях.

Общие положения

Хотя обобщать довольно трудно, существует три основных метода репозиции перелома конечности:

закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсом/вытяжением/повязкой;
открытая репозиция с последующей фиксацией пластиной/гвоздем/костным трансплантатом;
наружная фиксация.

Жировая эмболия может произойти через несколько часов после травмы или даже через несколько дней и наиболее характерна для переломов голени/бедра. Необходимо следить за кардинальными ее симптомами: нарушение дыхания, оглушенность, тревожность, беспокойство или необъяснимая кома. Признаки включают: крепитацию в легких, петехиальные кровоизлияния верхней части тела/ субконъюнктивальные, ворсинчатые экссудаты глазного дна.

В тяжелых случаях исследования указывают на гипоксию, рентгенограммы грудной клетки — на отек легких. Липурия надежным признаком не является. Лечение заключается в коррекции шока вследствие правожелудочковой недостаточности, коррекции гипоксии и экстренной фиксации перелома. Роль стероидов противоречива.

Анестезия

Пациента следует расспросить об имеющихся сопутствующих повреждениях, включая травму головы. Следует тщательно взвесить все, прежде чем предпринимать не жизнеспасающую операцию у пациента с недавней (менее 24 часов) средней или тяжелой травмой головы. Важны время и состав последнего приема пищи, так как эвакуация содержимого желудка при тяжелых травмах может быть существенно замедлена. Это может влиять на тип анестезии и потребовать предосторожностей, применяемых при полном желудке.

Кровопотеря очень вариабельна, зависит от длительности и сложности процедуры, типа и срока перелома. Проксимальные переломы конечностей (бедро, плечо) и применение костных трансплантатов имеют тенденцию к заметно большей кровопотере. Применение турникетов снижает кровоточивость, но может быть противопоказано в связи с типом/локапизацией перелома.

Если пациенту с недавней травмой головы планируется операция с вероятной длительностью более 1 ч, необходимо тщательно все обдумать. Общая анестезия может скрыть признаки ухудшения уровня сознания, а анестезия может стать одной из причин повышения ВЧД. Следует проанализировать возможность переноса операции на более позднее время или выполнение КТ черепа до начала индукции анестезии. Пациенты с имеющимся или потенциальным повышением ВЧД выиграют от его мониторинга, вентиляция с ориентацией на нормокарбию и нейрохирургически ориентированных методик.

Уровень необходимой послеоперационной анальгезии зависит от длительности, локализации и характера операции по стабилизации перелома. Закрытая репозиция часто может быть выполнена с применением опиоидов во время операции с НПВС/парацетамол/опиоид орально. Более сложные репозиции, включая наружную фиксацию, могут потребовать АКП.

Анестезия при переломах конечностей

Операция — Закрытая/открытая репозиция переломов конечностей

Время — 5 мин-3 ч

Боль — Вариабельна, значительно меньше при закрытой репозиции

Положение — Обычно на спине, может быть на боку при некоторых переломах лодыжки

Кровопотеря — Минимальная при закрытых репозициях, до 2 л при открытом металлоостеосинтезе бедра

Практические рекомендации — Только региональная блокада. ОА ± региональный блок ± местная инфильтрация в соответствии с местом/ характером репозиции

Перед операцией

Следует обсудить с хирургом характер и длительность предстоящей репозиции (манипуляция под анестезией может перерасти в открытую репозицию и фиксацию).
Необходимо убедиться в том, что никакая другая операция не нужна или не ожидается надобности в ней.
Необходимо убедиться в отсутствии других значительных повреждений грудной клетки/ живота/головы.
Необходимо убедиться в том, что состояние шейного отдела позвоночника исследовано достаточно полно и повреждений не выявлено.

Необходимо проверить волемический статус пациента и время последнего приема пищи/питья по отношению к времени травмы. На практике, у некоторых пациентов эвакуация содержимого желудка может отсутствовать, особенно у детей, и это делает применение стандартных правил бесполезным. Необходим гибкий подход, и при малейших сомнениях пациента надо рассматривать как имеющего полный желудок.

У всех пациентов с большой травмой следует просмотреть рентгенограммы грудной клетки.
Следует обсудить с пациентом/хирургом применение регионального блока, имея в виду возможность наличия компартментного синдрома.

Во время операции

Всем пациентам для открытой репозиции, включающей проксимальные переломы конечностей, например, голень, бедро или плечо, устанавливают в/в канюлю большого диаметра и систему обогревания инфузионных растворов. Нельзя ставить венозную линию на повреждённой конечности.

Антибиотикопрофилактика перед началом операции/наложением турникета.
У пациентов с высоким риском жировой эмболии устанавливают прямой артериальный мониторинг и капнографию.
Пациентам с травмой головы может потребоваться мониторинг ВЧД и ИВЛ после операции.

После операции

Анальгезию следует обсудить с пациентом и хирургом. В/в морфин в виде АКП/длительной инфузии часто комбинируют с НПВС и другими простыми анальгетиками.

Особенности

Региональная анестезия может быть полезным дополнением для обеспечения анальгезии, а при некоторых репозициях переломов (например, блок Бира при репозиции переломов запястья) может быть использована как самостоятельный вид анестезии.

В то же время необходимо подумать о возможности сокрытия региональной блокадой неврологических признаков развития компартментного синдрома. Такие признаки при естественном развитии компартментного синдрома появляются относительно поздно, и можно возразить, что синдром должен быть спрогнозирован ранее. Это часто возможно на основании клинической картины повреждений высокого риска или повторными прямыми измерениями компартментного давления. Несмотря на это, многие хирурги предпочитают, чтобы анестезиолог не применял местные анестетики у пациентов группы риска. Наилучшей стратегией будет сбалансированное обсуждение проблемы с хирургом.

Жировая эмболия изредка может случаться во время хирургических манипуляций в зоне перелома, особенно бедра, голени и плеча. Двумя стадиями легочного поражения являются правожелудочковая недостаточность с последующим развитием ОРДС-подобной картины. Повышают содержание кислорода во вдыхаемой смеси, корригируют правожелудочковую недостаточность (если есть) и, по возможности, обеспечивают быструю стабилизацию перелома. Ценность стероидов сомнительна.

Компартментный синдром

Компартментный синдром есть состояние, серьезно угрожающее потерей конечности, которое может развиться при травме или интенсивной терапии. Тугие, неподатливые фасциальные футляры окружают мышцы, нервы и сосуды конечностей. Когда давление внутри компартментов превышает давление в капиллярах, перфузия падает, что ведет к локальной ишемии мышц и нервов. Если это давление не будет снижено в течение нескольких часов с момента возникновения, возможно развитие необратимых изменений в виде некрозов мышц и контрактур, плюс повреждение нервов и сосудов.

Признаками и симптомами компартментного синдрома являются:

Боль, в основном над зоной вовлеченного компартмента, усиливающаяся при пассивном напряжении мышц.
Напряженный отек зоны компартмента, цилиндрическое напряжение фасции и кожи над ней.
Парестезии в зоне иннервации нервами, проходящими через компартмент.
В поздней стадии — слабость или паралич конечности.
Пульс дистальнее зоны поражения обычно есть.

Компартментный синдром следует ожидать при любых повреждениях конечности, с переломом или без, в случаях раздавливания или происшествия с длительным по времени извлечением. Повышение давления может быть следствием кровотечения или отека. Компартментный синдром может возникнуть при открытых переломах, когда декомпрессия компартмента через открытую рану невозможна.

У пациентов без сознания или оглушенных, а также при повреждениях спинного мозга смазанность клинических признаков может затруднять диагноз. В этих ситуациях может быть показано прямое измерение компартментного давления. Эго может быть выполнено при помощи трансдуцера давления (как при инвазивном измерении АД), присоединенного к игле, введенной в подозрительный компартмент. Если давление в компартменте в пределах 30 мм рт. ст. диастолического давления, диагноз считается подтвержденным.

Ослабляют или снимают все повязки, бандажи и шины, циркулярно охватывающие конечность. Если это не приводит к быстрому стиханию симптомов, для спасения конечности потребуется экстренная хирургическая фасциотомия.

Особенности

Конечность поддерживают на уровне сердца. При подъеме выше этого уровня, возможно критическое снижение перфузионного давления.
После фасциотомии конечность должна быть шинирована во избежание контрактур, а перелом стабилизирован для предупреждения кровотечений.

Местные блокады и компартментный синдром

Местные или эпидуральную блокады у пациентов с риском развития компартментного синдрома не применяют, так как анальгезия будет маскировать ранние признаки синдрома. Кардинальным симптомом является боль, рано развивающаяся при этом синдроме. Риск особенно высок при переломах голени и предплечья, блокады в этих ситуациях применять не стоит.

Если применению блокады альтернативы нет, например, у пациентов с высоким риском общей анестезии, то компартментный синдром должен быть исключен интраоперационным мониторингом компартментного давления при помощи катетера, заведенного в компартмент.

Источник

Переломы плечевой кости — это не редкость. А вот много ли вы знаете людей, которым была необходима операция? К сожалению, при переломе плеча со смещением может потребоваться оперативное вмешательство, иначе кость срастется неудачно, отломки рано или поздно повредят артерии и нервы.

Можно ли избежать хирургический стол

Переломы бывают разные:

Простые и сложные;
Оскольчатые и неоскольчатые;
Поперечные, винтообразные, клинообразные, косые;
Открытые и закрытые;
Внутрисуставные и внесуставные.

Простые фрактуры (они же переломы) плечевой кости без смещения лечатся консервативно с помощью гипсовых повязок.

Травматологи практикуют еще один неинвазивный способ лечения переломов — репозицию. Метод заключается в одномоментном вправлении отломков кости, при этом каждая попытка контролируется с помощью рентгена.

Но что делать в сложных ситуациях, когда кость раздробилась на мелкие части, или отломки просто невозможно поставить на свои места? Придется обратиться к травматологу.

Операция при переломе шейки плеча

Головка плечевой кости, она же проксимальный эпифиз, составляет вместе с хирургической шейкой самую травмоопасную часть.

Около 7% всех переломов скелета человека приходится на это место, и при этом здесь проходят жизненно важные элементы:

Плечевая артерия;
Артерии, огибающие плечевую кость;
Лучевой нерв;
Длинная головка двуглавой мышцы;
Суставная капсула.

Даже простые переломы головки и шейки плечевой кости требуют немедленных мероприятий по иммобилизации, что уже говорить про оскольчатые или со смещением. В последних случаях решение одно — оперативное вмешательство.

Операция при переломе хирургической шейки плеча со смещением механически не сложная. Врач должен лишь следить за артериями и нервами, которые нельзя пережимать, а тем более, перерезать. Особенность хирургического вмешательства — это установка металлической пластины или штифта.

Что нужно знать об этом материале:

Титан является главным компонентом пластины и штифта. По сравнению с другими металлами, он вызывает минимальные реакции организма на отторжение чужеродного тела;
Материалы подбираются по длине, ширине и глубине фиксирующих винтов;
Пластины и штифты, как и любые медицинские принадлежности, стерильны. Разрывать упаковку до начала операции строго запрещено.

Как пластины, так и штифты придется покупать за свои деньги. В случае шейки плеча материалы обойдутся в 35 тыс. руб.

Этапы операции при переломе головки или шейки плечевой кости

Операция имеет следующие этапы:

Сама операция проводится под местной анестезией, если перелом свежий, и пациент поступил в стационар незамедлительно. В остальных случаях прибегают к общему наркозу;
Следующий этап — это пережатие артерий выше места разреза кожи;
Длина разреза зависит от размера устанавливаемой пластинки. Хирург начинает с собственно кожи, а затем переходит на подлежащие фасции. Очень важно выделить лучевой нерв и прилежащую плечевую артерию, чтобы их не травмировать;
Когда врач доходит до кости, начинается установка пластины. Через специальные отверстия она крепится к костной ткани, при этом винты уходят на большую глубину;
Финальный этап заключается в сшивании фасций, а затем и кожи.

А когда используются штифты? Штифт — это обычный винт, который фиксирует кость на непродолжительный срок из-за своей непрочности. Показана их постановка только при легкой степени перелома со смещением и образованием небольших осколков.

Главный плюс штифта заключается в точечном проколе кожи, что оставляет небольшой шрам после операции. Для сравнения: при установке пластины рубец останется в виде длинной полосы.

В этой статье невозможно обойтись без видео. Остеосинтез шейки плечевой кости прямо из операционной.

Оперативное лечение перелома диафиза плеча

Методика остеосинтеза применима и для переломов тела плеча. Здесь основная особенность — это большая длина титановой пластинки, которая может быть размером с кость.

О штифтах тут можно забыть, т.к. сила рычага отломков в области диафиза легко выталкивает их уже через 12−24 часа после операции. Штифты не только не помогут вылечить перелом, но и станут еще одним фактором развития осложнений.

Оперативное лечение перелома тела плечевой кости обойдется в круглую сумму. Основная причина — это размеры титановой пластинки, которая в среднем стоит 100 тыс. руб.

Операции при переломе дистального эпифиза плеча

Переломы мыщелков плечевой кости является редкостью, ведь на них приходится лишь 1−2% всех несчастных случаев. Но не стоит расслабляться, ведь в области дистального эпифиза проходят важные артерии, а также там находится локтевой сустав.

Мыщелки плечевой кости имеют своеобразную форму, поэтому практичным решением станет установка сразу двух небольших титановых пластин. Это придаст прочность конструкции.

Реабилитация после операции при переломе плеча

Через несколько месяцев после операции врач наконец снимает гипсовую повязку. Однако за это время мышцы руки ослабнут, их тонус снизится, движения рукой будут даваться тяжелее.

Лучше всего применять следующее:

Физиотерапевтические процедуры. Это и электрофорез, и ультрафиолетовое облучение, и ультразвуковая терапия. Назначается курс реабилитации врачом физиотерапевтом, проводится в стационаре;
Лечебная физкультура (ЛФК). Этот способ хорош тем, что он доступен в домашних условиях. Существуют целые комплексы упражнений, посвященные восстановлению двигательной активности пальцев, кистей, руки в локтевом и плечевом суставах;
Массаж. Массаж может быть назначен врачом в целях улучшения тонуса мышц, поддержания эластичности связок, усиления кровообращения. В целях дополнительного терапевтического эффекта применяются мази и масла.

Скорость восстановления будет зависеть от вашей активности пациента.

Заключение

Операция при закрытом переломе плечевой кости со смещением является эффективной мерой лечения. От постановки титановой пластинки зависит качество срастания отломков кости и придание ей изначальной формы, что помогает вернуть человека к нормальному ритму жизни уже через 1,5−3 месяца без учета периода реабилитации.

Источник

Будут делать общий наркоз или достаточно седации? Установка скрепляющий пластины на плечевую кость(перелом со смещением).

бонус за лучший ответ (выдан): 40 кредитов

Альжбета
[91.8K]

более года назад

Учитывая место перелома, смещение кости или отломков, то предполагаю, что вам будут делать общий наркоз. Я бы так и делала. Обезболить плечо (отключить инервацию более 15 нервов в вашем случае) можно только при помощи полного выключения сознания.

Местная анестезия не даст обезболивания, а доза анестетиков помешает травматологам делать свою работу. Спинальная анестезия исключается, так как верхние конечности обездвижить можно только в том случае, если захватить грудную клетку. А там сердце, легкие. Попросту говоря, вы не сможете дышать. Поэтому в хирургии верхних конечностей применяется либо общий наркоз, либо местный (не ваш случай). Можно конечно попробовать совместить местный и внутривенный наркоз кратковременно. Но сомневаюсь, что так быстро управятся травматологи.

Будут применять миорелаксанты помимо анестетиков. Вид анестетика не скажу – зависит от наличия, обеспечения клиники. Седативные препараты получите перед транспортировкой в операционную за 30-40 минут. Дозу эндотрахеального тоже получите уже после того, как уснете или перед сном масочкой дадут закисью азота подышать. Глюки могут быть, если нет толковых анестетиков. Тошнота, рвота после операции связана не столько с анестезией, сколько с наркотическими препаратами. А они используются и во время операции и после нее.

Не пугайтесь. Продолжительность операции в вашем случае не больше 1,5 часа (от хирургов зависит). Бывает, что и за 40 минут управляются.

система выбрала этот ответ лучшим

feierverk
[25.2K]

более года назад

Для проведения огромного ряда операций как в мягких тканях, так и на костях используют местную анестезию.

В вашем случае прийдётся ожидать введение инъекций.

Полная безболезненность всей операции скорее потребует футлярную анестезию. Поэтому врачом-анестезиологом важно провести эффективное обезболивание.

Ставить будут как минимум два укола в мышцы – передний (верхняя конечность через двуглавую мышцу) и задний (толща трёхглавой мышцы – обратная сторона). Колоть лучше прямо до кости.

Дополнительно делается обезболивание кожных покровов окружающих место разреза. Для этого вводят инъекцию в подкожную клетчатку.

При просачивании в мышцы раствор проникает глубоко в нервные стволы, проводящие болевые раздражения от глубоко расположенных тканей (надкостница, костный мозг). Эти нервные стволы блокируются в футлярах ближе к центру от места предполагаемого разреза. Для анестезии же коже нужно, кроме глубоких нервов (отдающих также ветви и к коже), блокировать те нервные стволы, которые проходят в подкожной клетчатке.

Седация же практикуется в России недавно, альтернатива наркозу как более щадящий способ избавления от болевых и неприятных ощущений, и в основном применяется пока в стоматологии.

Седация искусственно вводит пациента в полусознательное состояние, расслабляет до полудрёма посредством медикаментов.

vedmedenko56
[189K]

более года назад

Седация, это успокоение и расслабление. Для такой цели перед операцией используется премедикация. Медикаментозные средства облегчающие проведение общего наркоза, или местной анестезии. Для костей руки ниже локтевого сустава возможны разные виды местной анестезии. Выполняются под кровоостанавливающим жгутом на плече. А на плечевой кости выбором анестезии будет только общий наркоз. Вид общего наркоза будет определяться общим состоянием организма пациента и предполагаемым временем операции. Металлоостеосинтез довольно травматичная операция. Механические воздействия на надкостницу довольно болезненные. Какие могут быть болевые ощущения без наркоза во время операции, можно представить в сравнении с моментом получения перелома, только эти ощущения будут растянуты во времени на 1-1.5 часа, необходимые на проведение данной операции. О таких болях говорят, что они и “мёртвого разбудят”. Вид общего наркоза уже будет зависеть от анестезиолога. Хирургу важно, чтобы ему было удобно работать. А болевые ощущения пациента вслух, серьёзное препятствие для выполнения любой операции.

Дмитрий из Середы
[63.4K]

более года назад

Исходя из своего опыта могу сказать, в свое время лежал в солнечногорском военном госпитале и видел, как парню, имеющему непереносимость местной анестезии, делали операцию по замене хрусталика под общим наркозом. Вернее саму операцию не наблюдал, но нас, срочников, частенько использовали вместо медбратьев и “припрягали” к перевозке больных на операцию и обратно в палату на каталках, да и наблюдать за этим парнем в послеоперационный период действия наркоза пришлось мне (чтобы успеть в случае чего обратиться к квалифицированному персоналу). И если другие послеоперационные больные, у которых не было аллергической реакции на местную анестезию, к вечеру были довольно бодрыми, то этот оклемался лишь к утру.

Резюмируя вышесказанное могу заметить, что тот или иной вид анестезии будет проведен по вашим индивидуальным показаниям.

Знаете ответ?

Источник