Анестезия при переломе челюсти

При тяжелой травме челюстно-лицевой области могут быть переломы верхней и нижней челюстей, костей лицевого скелета, обширные повреждения мягких тканей, травматическая экстракция зубов.

В мирное время эти повреждения чаще возникают во время дорожно-транспортных инцидентов и, как правило, сочетаются с травмой других областей (грудь, живот, конечности).

При оказании неотложной помощи в этих случаях весьма актуально экстренное восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей, как правило, забитых кровью, инородными телами (выбитые зубы, костные фрагменты, части протезов и др.).

Нередко присоединяется обтурация ротоглотки языком, быстро увеличивающимся в размерах (воспалительный отек, гематома). К перечисленным причинам механической непроходимости дыхательных путей могут присоединяться расстройства газообмена вследствие нарушения сознания при черепно-мозговой травме, массивной кровопотери и шока.

При ранениях холодным и огнестрельным оружием возможно прямое повреждение трахеи и гортани. Остановка продолжающегося кровотечения при челюстно-лицевой травме — это не только первый шаг на пути к восстановлению ОЦК, но и одновременно решение респираторной проблемы. К тому же эндотрахеальная интубация на фоне продолжающегося кровотечения в глотку трудна; одновременно этому препятствуют анатомические деформации из-за внутренних гематом.

Такие пострадавшие должны рассматриваться как имеющие «полный желудок» и значительную примесь проглоченной крови. Некровоточащие повреждения челюстно-лицевой области редко нуждаются в неотложной коррекции; их целенаправленное лечение может быть отсрочено на 1—3 дня [Asiddao С, 1987].

Порядок действий

После доставки пострадавшего в лечебное учреждение анестезиолог обязан в неотложном порядке осмотреть его, при необходимости оказать реанимационное пособие и максимально полно оценить степень повреждения челюстно-лицевой области, сочетанный характер травмы. Реанимационное пособие проводится в соответствии с известными рекомендациями. Полость рта, глотки можно очистить как при помощи аспирационных методов, так и вручную.

Пострадавшие с изолированной травмой челюстно-лицевой области, находящиеся в сознании и имеющие стабильную гемодинамику, более комфортно чувствуют себя в положении сидя с наклоненной вперед головой, что облегчает дыхание. Если посадить пострадавшего не представляется возможным, избирают альтернативное положение — с повернутой в сторону головой или вниз лицом.

После исключения каких-либо повреждений позвоночника в шейном отделе допустимо прибегать к запрокидыванию головы назад, т. е. к приему, используемому в реаниматологии для восстановления проходимости верхних дыхательных путей. Прием, состоящий в смещении вперед нижней челюсти (при травматической коме, западении корня языка), возможен при исключении переломов нижней челюсти.

После начала оксигенации (через маску, катетеры), повторной санирующей аспирации, внутривенного введения атропина (0,4—0,5 мг) необходимо без задержки приступать к интубации трахеи.

Предпочтительна оротрахеальная интубация; назотрахеальная интубация не исключена, но выполнить ее бывает чрезвычайно трудно, особенно вслепую. Дополнительные трудности создает перелом шейного отдела позвоночника.

При невозможности интубировать больного возникают показания к трахеостомии или первично — к коникотомии. Через крикотиреоидную мембрану по средней линии проводят канюлю или специальную иглу, подключаемую к источнику кислорода, мешку Амбу, аппарату ИВЛ.

Предоперационная оценка и физикальное исследование

Предоперационная оценка и физикальное исследование больного включают быстрое, но полное выяснение анамнеза и механизма травмы по следующей схеме: перенесенные заболевания и операции, аллергические реакции, прием лекарств, воздействующие силы, сознание, подвижность нижней челюсти, состояние полости рта, зубов, носовых ходов, подвижность и крепитация шеи.

Экспресс-лабораторные исследования направлены прежде всего на определение показателей «красной крови», величины кровопотери, концентрации электролитов. Динамическая оценка газового состава артериальной крови нужна для выводов об адекватности газообмена. Приступая к планированию неотложного пособия, анестизиолог учитывает состояние больного, проходимость дыхательных путей, предстоящее лечение в целом, включая фиксацию, иммобилизацию костных переломов на завершающем этапе помощи.

При сохраненном контакте с больным ему в спокойном тоне объясняют этапы предстоящего лечения, предупреждают о возможности продолженной интубации, наложении трахеостомы в послеоперационном периоде.

В ходе непосредственной подготовки к анестезии подбирают длинные шланги к наркозному аппарату, позволяющие находиться у головного конца хирургу и анестезиологу. Особо важную роль имеет хорошо налаженная система аспирации из полости рта и трахеобронхиального дерева, жизненно необходимая для обеспечения адекватного газообмена и беспрепятственного проведения операции.

Для аспирации рекомендуют пользоваться тонзиллярным отсасывателем, гибкими катетерами. Современный мониторный контроль подразумевает использование пищеводного стетоскопа, непрерывную регистрацию ЭКГ, измерение артериального давления; при сочетанных травмах — канюлирование артерии, контроль за диурезом, измерение ЦВД, в особо тяжелых случаях — давление в легочной артерии.

Выбор метода анестезии

Выбор метода анестезии зависит от состояния больного, характера повреждения, возможностей и способностей анестезиологической и хирургической бригад. Тактика всех участников оперативного вмешательства должна быть согласована заранее, включая возможные отклонения от намеченного плана: сосудистый доступ, метод интубации (если то и другое не выполнено ранее), расстановку бригад около больного, действия врачей при неудавшейся интубации (кто и при каком виде обезболивания выполняет трахеостомию) и т. д.

Интубация трахеи (оральная и трансназальная) может быть выполнена без отключения сознания после местной анестезии слизистых оболочек лидокаином или тримекаином. При трансназальной интубации термопластическую трубку рекомендуется разогреть в горячей воде.

Выбор анестетика зависит от характера травмы и сопутствующей патологии, чаще всего — это внутривенные анестетики в различных комбинациях.

Послеоперационная интенсивная терапия челюстно-лицевых повреждений имеет две важные особенности. Во-первых, эндотрахеадьная трубка остается на месте до момента полного восстановления полноценного дыхания больного, обеспечивая тем самым проходимость дыхательных путей. Во-вторых, все оборудование для поддержания проходимости постоянно находится возле больного в полной готовности для немедленного использования (электроотсасыватель, катетеры различного диаметра, кусачки для срочного снятия проволочных шин при сомкнутых челюстях).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк

Опубликовал Константин Моканов

Основная задача стоматолога-хирурга во время лечения перелома верхней или нижней челюсти – восстановить анатомическое строение сломанной кости и верное соотношение зубных рядов. Достичь этого помогает множество методик, однако эффективность лечения зависит и от того, насколько правильно и быстро была оказана первая помощь.

До госпитализации

Доврачебная помощь пострадавшему включает:

• остановку кровотечения (прижатие или тампонирование раны, прикладывание холода);
• в случае необходимости сердечно-легочную реанимацию;
• обезболивание (анальгин, ревалгин внутримышечно);
• иммобилизацию челюсти с помощью фиксирующих повязок (противопоказано, если пострадавший находится без сознания, поскольку так увеличивается риск удушья от западения языка или попадания рвотных масс в дыхательные пути).

Методы лечения

1. Оперативные, или метод остеосинтеза, заключается в скреплении отломков челюсти особыми, чаще металлическими, конструкциями.
2. Консервативные, или ортопедические – предполагают использование специальных шин, фиксирующих место перелома.

Остеосинтез

Незаменим при сложных, оскольчатых и множественных переломах со смещением, шатающихся зубах и полном отсутствии зубов, при парадонтозе и других воспалительных заболеваниях десен в области травмы. Также остеосинтез эффективен при переломе мыщелкового отростка, осложненного вывихом суставной головки нижней челюсти.

Скрепляющими материалами могут быть стальные спицы и стержни, штифты, нитрид-тинановая проволока с памятью формы, быстротвердеющие пластмассы, полиамидная нить, специальный клей.

Однако самым удобным и безопасным методом сегодня считается остеосинтез металлическими минипластинами. Они позволяют рассекать кожу и мышцы только с одной стороны, что упрощает саму операцию и сокращает срок восстановления. Еще одно их неоспоримое преимущество – возможность надежно фиксировать отломки в зонах со значительными динамическими нагрузками.

Шинирование челюсти

Это иммобилизация (фиксация) костных отломков при помощи специальной пластмассовой или проволочной конструкции.

Методика, созданная военными врачами еще в начале 20 века, успешно применяется стоматологами и сегодня. Изменились материалы изготовления шины, усовершенствованы методы ее наложения.

Сегодня в арсенале специалиста множество видов шин:

• от стандартных ленточных шин Васильева, самого простого и дешевого метода лечения;
• до алюминиевых шин Тигершдедта, которые выполняются для каждого пациента индивидуально, за счет чего обладают большей эффективностью. Кроме того, они равномерно распределяют нагрузку и минимально травмируют зубы.

Вид шинирования зависит от типа травмы и может быть односторонним (при переломе одной челюсти) или двухсторонним (когда повреждены обе).

Если сохранены зубы, наложить гнутую назубную проволочную шину несложно. Ее изгибают по форме зубной дуги и фиксируют бронзоалюминиевыми проволочными лигатурами, которые, как шпилька, охватывают зуб с обеих сторон. Манипуляции производятся под местной анестезией.

При переломе обеих челюстей устанавливается конструкция с более жесткой основой, кроме проволоки используются также крючки и кольца, которые иммобилизуют нижнюю челюсть.

Можно ли обойтись без шинирования?

Даже если случай не тяжелый – перелом односторонний, закрытый и без смещения, – обязательно нужно провести мероприятия, исключающие развитие таких неприятных осложнений, как:

• случайное смещение отломков,
• повторная травма,
• развитие воспалений мягких тканей,
• инфицирование места перелома.

Для это необходимо обездвижить челюсть любым доступным методом. Это может быть пращевидная повязка, но намного удобнее и эффективнее использовать шину. При осложненном переломе без шинирования вовсе не обойтись, независимо от места травмы.

Что будет с зубом в месте травмы?

Если он подвижен, раздроблен, вывихнут или препятствует вправлению отломков челюсти, его придется удалить. Та же участь ждет зуб при наличии пародонтоза, кисты, гранулемы и других воспалений. В остальных случаях зубы могут быть сохранены, но требуют внимательного наблюдения.

Тактика лечения перелома со смещением

В таких случаях перед наложением шины необходимо сопоставить отломки челюсти, для чего используются вправляющие ортопедические аппараты. Сломанная верхняя челюсть требует вытяжения с помощью особых назубных шин.

Такие травмы весьма опасны тем, что способны стать причиной асфиксии. Но правильно оказанная первая помощь предупредит удушье. Очистите ротовую полость от инородных тел или крови, уложите пострадавшего лицом вниз, подложив по грудь валик, скатанный из одежды, одеяла и пр.

Реабилитация после перелома челюсти

Для успешного лечения перелома челюсти важны также противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, физиопроцедуры, механотерапия и особая гигиена полости рта.

1. В течение 3-4 дней после травмы для предупреждения воспалений обязательно назначаются антибиотики, которые вводятся непосредственно в область повреждения.
2. Общеукрепляющая терапия – это прием витаминов С, Р, D и группы В, препаратов, стимулирующих регенерацию тканей и восстанавливающих уровень лейкоцитов в крови.
3. Среди эффективных физиопроцедур отметим УВЧ-терапию, общее УФО, магнитотерапию. Уже после третьей процедуры отечность и болезненность заметно сокращается, спадает опухоль. Для лучшего страстания отломков спустя 2 недели после перелома челюсти проводится электрофорез с использованием двух-пятипроцентного раствора хлорида кальция.
4. Механотерапия, или лечебная физкультура, ускоряет восстановление функции челюсти, помогает в случае, если после травмы плохо или совсем не открывается рот. Ей можно заниматься и в домашних условиях, начиная с 4-5 недели после перелома, когда снимут шины и сформируется костная мозоль.
5. Специальная гигиена предполагает проведение ирригации не реже 8-10 раз в день. Пострадавшим, находящимся без сознания, минимум дважды в сутки обрабатывают зубы и слизистую специальным раствором.

Как принимать пищу?

Поскольку во время интенсивной терапии и в период восстановления челюсти жестко зафиксированы и о привычном пережевывании пищи не может идти и речи, в этот период необходима коррекция рациона питания.

Пища должна быть консистенции нежирной сметаны. Это бульоны, пюрированные супы, тщательно размельченные овощи и фрукты, молочные напитки, жидкие каши. Специи исключаются, ограничивается употребление соли. Температура блюда должна быть не выше 45-50 °С. Принимать пищу удобнее всего через соломинку.

Переходить к привычному рациону после снятия шины нужно постепенно. Это важно не только для восстановления жевательных функций, но и для профилактики нарушений в работе ЖКТ.

Когда снимают шины, и сколько заживает челюсть?

Чем пациент старше и перелом сложнее, тем больший срок потребуется для реабилитации. Приблизительно он составляет от 45 до 60 дней. Снятие шин проводится на 30-45 день, если лечение не включало остеосинтез, и на 5-14 после его проведения.

Сколько стоит лечение сломанной челюсти?

Цена зависит от характера травмы, от того, проводился ли остеосинтез, какие шины были использованы, посещал ли пациент процедуры физиотерапии. Но скажем точно, что услуга не из дешевых. Один лишь остеосинтез обойдется от 14 000 до 55 000 рублей.

Также необходимо учитывать стоимость последующего стоматологического лечения по восстановлению утраченных зубов или поврежденных после шинирования. Выбрать грамотного специалиста и не потратить впустую свои деньги вам поможет наш сервис. Сравнивайте цены и услуги различных клиник, знакомьтесь с отзывами реальных пациентов.