Анестезия перелом
Особенности анестезии при переломах конечностей
Переломы конечностей случаются у большого числа пациентов, могут быть составной частью при политравме и изолированными. Срочность репозиции перелома зависит от:
- Возраста пациента (дети > взрослых).
- Признаков дистальной ишемии (срочно).
- Наличия открытого перелома (срочно).
- Наличия компартментного синдрома (срочно).
- Других сопутствующих повреждений (включая травму головы).
- Надобности в других операциях.
Общие положения
Хотя обобщать довольно трудно, существует три основных метода репозиции перелома конечности:
- закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсом/вытяжением/повязкой;
- открытая репозиция с последующей фиксацией пластиной/гвоздем/костным трансплантатом;
- наружная фиксация.
Жировая эмболия может произойти через несколько часов после травмы или даже через несколько дней и наиболее характерна для переломов голени/бедра. Необходимо следить за кардинальными ее симптомами: нарушение дыхания, оглушенность, тревожность, беспокойство или необъяснимая кома. Признаки включают: крепитацию в легких, петехиальные кровоизлияния верхней части тела/ субконъюнктивальные, ворсинчатые экссудаты глазного дна.
В тяжелых случаях исследования указывают на гипоксию, рентгенограммы грудной клетки – на отек легких. Липурия надежным признаком не является. Лечение заключается в коррекции шока вследствие правожелудочковой недостаточности, коррекции гипоксии и экстренной фиксации перелома. Роль стероидов противоречива.
Анестезия
- Пациента следует расспросить об имеющихся сопутствующих повреждениях, включая травму головы. Следует тщательно взвесить все, прежде чем предпринимать не жизнеспасающую операцию у пациента с недавней (менее 24 часов) средней или тяжелой травмой головы. Важны время и состав последнего приема пищи, так как эвакуация содержимого желудка при тяжелых травмах может быть существенно замедлена. Это может влиять на тип анестезии и потребовать предосторожностей, применяемых при полном желудке.
- Кровопотеря очень вариабельна, зависит от длительности и сложности процедуры, типа и срока перелома. Проксимальные переломы конечностей (бедро, плечо) и применение костных трансплантатов имеют тенденцию к заметно большей кровопотере. Применение турникетов снижает кровоточивость, но может быть противопоказано в связи с типом/локапизацией перелома.
- Если пациенту с недавней травмой головы планируется операция с вероятной длительностью более 1 ч, необходимо тщательно все обдумать. Общая анестезия может скрыть признаки ухудшения уровня сознания, а анестезия может стать одной из причин повышения ВЧД. Следует проанализировать возможность переноса операции на более позднее время или выполнение КТ черепа до начала индукции анестезии. Пациенты с имеющимся или потенциальным повышением ВЧД выиграют от его мониторинга, вентиляция с ориентацией на нормокарбию и нейрохирургически ориентированных методик.
- Уровень необходимой послеоперационной анальгезии зависит от длительности, локализации и характера операции по стабилизации перелома. Закрытая репозиция часто может быть выполнена с применением опиоидов во время операции с НПВС/парацетамол/опиоид орально. Более сложные репозиции, включая наружную фиксацию, могут потребовать АКП.
Анестезия при переломах конечностей
Операция – Закрытая/открытая репозиция переломов конечностей
Время – 5 мин-3 ч
Боль – Вариабельна, значительно меньше при закрытой репозиции
Положение – Обычно на спине, может быть на боку при некоторых переломах лодыжки
Кровопотеря – Минимальная при закрытых репозициях, до 2 л при открытом металлоостеосинтезе бедра
Практические рекомендации – Только региональная блокада. ОА ± региональный блок ± местная инфильтрация в соответствии с местом/ характером репозиции
Перед операцией
- Следует обсудить с хирургом характер и длительность предстоящей репозиции (манипуляция под анестезией может перерасти в открытую репозицию и фиксацию).
- Необходимо убедиться в том, что никакая другая операция не нужна или не ожидается надобности в ней.
- Необходимо убедиться в отсутствии других значительных повреждений грудной клетки/ живота/головы.
- Необходимо убедиться в том, что состояние шейного отдела позвоночника исследовано достаточно полно и повреждений не выявлено.
- Необходимо проверить волемический статус пациента и время последнего приема пищи/питья по отношению к времени травмы. На практике, у некоторых пациентов эвакуация содержимого желудка может отсутствовать, особенно у детей, и это делает применение стандартных правил бесполезным. Необходим гибкий подход, и при малейших сомнениях пациента надо рассматривать как имеющего полный желудок.
- У всех пациентов с большой травмой следует просмотреть рентгенограммы грудной клетки.
- Следует обсудить с пациентом/хирургом применение регионального блока, имея в виду возможность наличия компартментного синдрома.
Во время операции
- Всем пациентам для открытой репозиции, включающей проксимальные переломы конечностей, например, голень, бедро или плечо, устанавливают в/в канюлю большого диаметра и систему обогревания инфузионных растворов. Нельзя ставить венозную линию на повреждённой конечности.
- Антибиотикопрофилактика перед началом операции/наложением турникета.
- У пациентов с высоким риском жировой эмболии устанавливают прямой артериальный мониторинг и капнографию.
- Пациентам с травмой головы может потребоваться мониторинг ВЧД и ИВЛ после операции.
После операции
- Анальгезию следует обсудить с пациентом и хирургом. В/в морфин в виде АКП/длительной инфузии часто комбинируют с НПВС и другими простыми анальгетиками.
Особенности
Региональная анестезия может быть полезным дополнением для обеспечения анальгезии, а при некоторых репозициях переломов (например, блок Бира при репозиции переломов запястья) может быть использована как самостоятельный вид анестезии.
В то же время необходимо подумать о возможности сокрытия региональной блокадой неврологических признаков развития компартментного синдрома. Такие признаки при естественном развитии компартментного синдрома появляются относительно поздно, и можно возразить, что синдром должен быть спрогнозирован ранее. Это часто возможно на основании клинической картины повреждений высокого риска или повторными прямыми измерениями компартментного давления. Несмотря на это, многие хирурги предпочитают, чтобы анестезиолог не применял местные анестетики у пациентов группы риска. Наилучшей стратегией будет сбалансированное обсуждение проблемы с хирургом.
Жировая эмболия изредка может случаться во время хирургических манипуляций в зоне перелома, особенно бедра, голени и плеча. Двумя стадиями легочного поражения являются правожелудочковая недостаточность с последующим развитием ОРДС-подобной картины. Повышают содержание кислорода во вдыхаемой смеси, корригируют правожелудочковую недостаточность (если есть) и, по возможности, обеспечивают быструю стабилизацию перелома. Ценность стероидов сомнительна.
Компартментный синдром
Компартментный синдром есть состояние, серьезно угрожающее потерей конечности, которое может развиться при травме или интенсивной терапии. Тугие, неподатливые фасциальные футляры окружают мышцы, нервы и сосуды конечностей. Когда давление внутри компартментов превышает давление в капиллярах, перфузия падает, что ведет к локальной ишемии мышц и нервов. Если это давление не будет снижено в течение нескольких часов с момента возникновения, возможно развитие необратимых изменений в виде некрозов мышц и контрактур, плюс повреждение нервов и сосудов.
Признаками и симптомами компартментного синдрома являются:
- Боль, в основном над зоной вовлеченного компартмента, усиливающаяся при пассивном напряжении мышц.
- Напряженный отек зоны компартмента, цилиндрическое напряжение фасции и кожи над ней.
- Парестезии в зоне иннервации нервами, проходящими через компартмент.
- В поздней стадии – слабость или паралич конечности.
- Пульс дистальнее зоны поражения обычно есть.
Компартментный синдром следует ожидать при любых повреждениях конечности, с переломом или без, в случаях раздавливания или происшествия с длительным по времени извлечением. Повышение давления может быть следствием кровотечения или отека. Компартментный синдром может возникнуть при открытых переломах, когда декомпрессия компартмента через открытую рану невозможна.
У пациентов без сознания или оглушенных, а также при повреждениях спинного мозга смазанность клинических признаков может затруднять диагноз. В этих ситуациях может быть показано прямое измерение компартментного давления. Эго может быть выполнено при помощи трансдуцера давления (как при инвазивном измерении АД), присоединенного к игле, введенной в подозрительный компартмент. Если давление в компартменте в пределах 30 мм рт. ст. диастолического давления, диагноз считается подтвержденным.
Ослабляют или снимают все повязки, бандажи и шины, циркулярно охватывающие конечность. Если это не приводит к быстрому стиханию симптомов, для спасения конечности потребуется экстренная хирургическая фасциотомия.
Особенности
- Конечность поддерживают на уровне сердца. При подъеме выше этого уровня, возможно критическое снижение перфузионного давления.
- После фасциотомии конечность должна быть шинирована во избежание контрактур, а перелом стабилизирован для предупреждения кровотечений.
Местные блокады и компартментный синдром
Местные или эпидуральную блокады у пациентов с риском развития компартментного синдрома не применяют, так как анальгезия будет маскировать ранние признаки синдрома. Кардинальным симптомом является боль, рано развивающаяся при этом синдроме. Риск особенно высок при переломах голени и предплечья, блокады в этих ситуациях применять не стоит.
Если применению блокады альтернативы нет, например, у пациентов с высоким риском общей анестезии, то компартментный синдром должен быть исключен интраоперационным мониторингом компартментного давления при помощи катетера, заведенного в компартмент.
Источник
Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.
Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии
Сикилинда Владимир Данилович – Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.
Прочитать о докторе подробнее
Голубев Георгий Шотович – Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.
Прочитать о докторе подробнее
Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.
Прочитать о докторе подробнее
Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук
Прочитать о докторе подробнее
Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.
Прочитать о докторе подробнее
Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Обезболивание при хирургической обработке открытых переломов длинных трубчатых костей играет весьма существенную роль. От правильного выбора метода обезболивания зависит прежде всего полноценность хирургической обработки, а, следовательно, и ее исходы.
Несмотря на то что показания к применению определенного вида обезболивания в настоящее время достаточно четко определены, вопрос о выборе метода обезболивания при первичной хирургической обработке открытых переломов разными авторами решается по-разному. Все еще дискутируется вопрос о том, какой из методов лучше. Подавляющее большинство авторов методом выбора обезболивания при открытых переломах в настоящее время считают наркоз с применением релаксантов. Однако местную анестезию в практике обезболивания при первичной обработке ран конечностей в крупных хирургических и специализированных травматологических отделениях также применяют довольно широко. До настоящего времени до 50% вмешательств по поводу открытых переломов производилось под местной анестезией. Так, по данным О. Н. Марковой (ЦИТО, 1968), местная анестезия при обработке открытых переломов применена у 256 больных (57,4%), внутрикостная – у 84 (19,2%), внутрикостная с футлярной блокадой – у 20 (4,6%). Наркоз же применен лишь у 78 больных (17%).
И. С. Полещук, изучивший результаты лечения 548 больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей в лечебных учреждениях Владимирской области за 10 лет (1956-1964), сообщает, что у 287 больных первичная обработка произведена под местной анестезией 0,25% раствором новокаина, у 228 больных – под ингаляционным эфирным или эфирно-кислородным наркозом, у 33 больных – под интратрахеальным эфирно-кислородным наркозом.
Первичная хирургическая обработка у наших больных также осуществлялась как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием.
Под местной анестезией оперировано 160 больных (40%); 100 больным произведена футлярная и инфильтрационная анестезия, 56 – проводниковая и 4 больным – внутрикостная анестезия.
Несмотря на преимущества местной анестезии, связанные с -простотой техники и возможностью использования ее при отсутствии анестезиологов, показания к ее применению при первичной обработке открытых переломов, видимо, должны быть ограничены.
Еще 30 лет назад, говоря о выборе обезболивания при обработке открытого перелома, С. С. Юдин четко определил показания и противопоказания к местной анестезии и наркозу. Он считал, что местная анестезия достаточна лишь при переломах, не сопровождающихся размозжением большого мышечного массива: на кисти, стопе, периферических третях предплечья и голени. «Оперировать в больших рваных ранах или при обширных раздробленных переломах в зонах, пораженных мыши, бедер, ягодиц, плечевого пояса под местной инфильтрационной анестезией я лично считаю бесспорной ошибкой… При таких переломах местная анестезия не только стесняет и постоянно суживает поле действия, но она явно противоречит самой основной задаче операции: иссекать все подозрительное по своей жизнеспособности, руководствуясь внешним видом клетчатки, фасций и главным образом мышц». К недостаткам инфильтрационной анестезии он относит и то, что новокаин маскирует внешний вид мышц. Лишь наркоз, по его мнению, «является превосходным и очень простым методом, обеспечивающим полный простор работы при самых обширных повреждениях».
Развитие анестезиологии привело к широкому внедрению методов общего обезболивания в практику хирургических обработок открытых переломов.
Интубационный наркоз с мышечными релаксантами позволяет достигнуть полного обезболивания и достаточного мышечного расслабления, в связи с чем создаются благоприятные условия для хирургической обработки и остеосинтеза. Расслабление мышц дает возможность уменьшить дополнительную операционную травму, связанную с преодолением мышечного напряжения при репозиции перелома. Применение интубационного наркоза с мышечными релаксантами позволяет выполнить первичную хирургическую обработку наиболее полно и тщательно. Особенно благоприятные условия создаются при использовании для наркоза закиси азота с кислородом и мышечными релаксантами, при использовании фторотанового наркоза.
Общее обезболивание при хирургической обработке открытых переломов длинных трубчатых костей было применено нами у 240 (60%) больных.
Более широкое использование общего обезболивания при хирургической обработке открытых переломов у наших больных, начатое в 1960 г. после организации анестезиологического отделения, положительно сказалось на исходах операций. Так, из 160 больных, оперированных под местной анестезией, заживление ран вторичным натяжением наступило у 38% больных, а из 240 больных, оперированных под общим обезболиванием, заживление вторичным натяжением было у 28% больных. Эта разница станет еще значительнее, если учесть, что под местной анестезией оперировали больных с более легкими повреждениями.
Таким образом, наш опыт и литературные данные показывают, что наиболее рациональным обезболиванием при хирургической обработке открытых переломов длинных трубчатых костей, обеспечивающим полноценность вмешательства, является интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов.
Указанные преимущества общего обезболивания не исключают возможности применения и необходимости усовершенствования местной анестезии. Так, при обработке небольших ран периферических отделов конечностей и сейчас в большинстве стационаров с успехом применяют местную инфильтрационную анестезию, анестезию поперечного сечения. При операциях на предплечье, голени с успехом используют внутрикостную анестезию.
Техника и показания к внутрикостной анестезии, разработанной в основном отечественными авторами, в настоящее время достаточно известны. Этот вид обезболивания получил в хирургии конечностей довольно большое распространение. Этот метод детально изучен в эксперименте и клинике сотрудниками кафедры ортопедии и травматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. И. Л. Крупно (1950) сообщил о 138 случаях применения внутрикостной анестезии при репозиции переломов, подчеркнув особую ценность внутрикостного обезболивания в военно-полевых условиях.
В последующем С. С. Ткаченко (1950, 1953), А. В. Воронцов (1953), М. Н. Фаршатов (1960- 1961) и другие авторы провели детальное экспериментальное обоснование метода и результатов его клинического применения. В работе И. Л. Крупно, А. В. Воронцова и С. С. Ткаченко (1969) приведены результаты применения внутрикостной анестезии у 974 пострадавших, из которых у 704 имелись открытые переломы. Этот вид обезболивания применяли только при вмешательствах на предплечье и голени и нижней трети плеча, и бедра.
Для обезболивания был использован 0,5% раствор новокаина, вводившийся в костные точки, расположенные проксимальнее и дистальнее места повреждения ниже жгута.
Преимущества этого вида обезболивания авторы видят в достижении полного обезболивания всех тканей конечности, временного паралича мышц, до уровня наложения жгута, и сохранения топографо-анатомических взаимоотношений тканей. Основным же преимуществом внутрикостной анестезии авторы считают простоту выполнения, отсутствие необходимости в специальном инструментарии, а также возможность создания в тканях высоких концентраций антибиотиков, вводимых внутрикостно вместе с раствором анестезирующих средств. К отрицательным сторонам этого вида обезболивания следует отнести довольно сильную болезненность в момент инъекции и введения веществ в костномозговой канал, необходимость длительного пребывания жгута на конечности и нежелательные последствия этого. Несовершенна при этом виде обезболивания и мышечная релаксация.
В последнее время среди методов обезболивания операций на конечностях все большее число сторонников приобретает проводниковая анестезия.
Ее применение особенно целесообразно при длительных операциях у пожилых, ослабленных больных, у больных, не выведенных из шока. Проводниковая анестезия в этом случае является одновременно одним из составных элементов противошоковой терапии. При этом виде обезболивания создается возможность свободно манипулировать в неизмененных тканях, имея широкое операционное поле, что очень важно при первичной хирургической обработке.
Проводниковая анестезия, не требуя наложения жгута, дает длительное (до 2,5-3 ч) обезболивание, благодаря чему последнее может быть сделано до операции (одновременно действуя как противошоковое средство).
Таким образом, проводниковая анестезия, обладая преимуществами местной анестезии перед наркозом, не требует специалиста-наркотизатора, что важно в небольших больницах при отсутствии врача-анестезиолога. Блокада нерва осуществляется введением 1-2% раствора новокаина, 1% раствора лидокаина или 1,5% раствора тримекаина.
Техника проводникового обезболивания, различная в зависимости от сегмента и уровня конечности, подробно описана в соответствующих руководствах.
В последние годы мы использовали проводниковую анестезию в комплексе противошоковых мер и при обезболивании операций по поводу открытых переломов конечностей у 56 больных. Методика проводниковой анестезии была разработана в 1966 г. сотрудниками кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Саратовского медицинского института под руководством И. Л. Иоффе.
ОТКРЫТЫЙ ПЕРЕЛОМ: ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Для обезболивания применяли 1% или 2% растворы прокаина. На 100 мл раствора добавляли 4-5 капель 0,1% раствора адреналина. Для блокады седалищного нерва вводили 15-25 мл, для бедренного – 15 мл, для запирательного и бокового кожного-10 мл 1% раствора. В. И. Кац (1966), разработавший анатомические обоснования проводникового обезболивания нижней конечности и применивший этот метод при 51 оперативном вмешательстве, установил, что для проводникового обезболивания всей нижней конечности наиболее целесообразно блокировать седалищный нерв в месте его выхода из-под грушевидной мышцы (рис. 9), бедренный- сразу ниже паховой связки (рис. 10), а запирательный- у наружного отверстия запирательного канала (рис. 11). Боковой кожный нерв бедра блокируется подфасциальной инфильтрацией анестетика вдоль латеральной половины паховой связки.
При проводниковом обезболивании голени рационально блокировать большеберцовый и общий малоберцовые нервы на уровне дистального угла ромба подколенной ямки.
Для проводникового обезболивания верхней конечности была использована методика, разработанная В. А. Фурсаевым (1966), примененная им у 115 больных при операциях на разных сегментах верхней конечности. Для обезболивания открытых переломов верхней конечности
ОТКРЫТЫЙ ПЕРЕЛОМ: ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
использовали в основном метод блокады плечевого сплетения. Последнюю производили из вкола иглы на середине яремно-акромиального расстояния в положении больного на спине с подложенным валиком.
Методика блокады плечевого сплетения: от середины линии, соединяющей середину яремной вырезки грудины и акромиально-ключичное сочленение, восстанавливают перпендикуляр и на нем на расстоянии 1 см от верхнего края ключицы намечают точку вкола. Делают внутрикожный желвак, через который вводят иглу в сагиттальной плоскости под углом 60° к фронтальной плоскости (рис. 12). Инъецируют 5 мл раствора 2% прокаина. Иглу извлекают до половины первоначальной глубины, вводят еще 5 мл раствора, извле-
Рис. 12. Схема проводниковой анестезии для верхней конечности.
ОТКРЫТЫЙ ПЕРЕЛОМ: ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
кают иглу до подкожной клетчатки, перемещают конец ее латерально еще на 5 мм до I ребра и снова вводят раствор прокаина. Применение указанных способов проводникового обезболивания, техникой которых овладели наши анестезиологи и хирурги, показало, что проводниковая анестезия имеет некоторые преимущества перед футлярной: блокируются основные нервные стволы, полностью предотвращается дальнейшее поступление болевых импульсов из места повреждения, наступает достаточная релаксация мышц, исключается вытекание раствора прокаина из поврежденных тканей, обычно наблюдающееся у больных с открытыми переломами конечностей при футлярных блокадах.
У отдельных больных с повреждениями двух нижних конечностей первичную обработку проводили под перидуральной анестезией. Однако снижение артериального давления, наступающее иногда после перидурального обезболивания, ограничивает его применение у больных в состоянии шока.
В.ОК. 10.02.2016г.
ОПТ. ОК. 10.02.2016г.
Источник