Анестезия для перелома шейки бедра
Операция — Канюлированные винты, динамический винт бедра (DHS), цементная/ безцементная гемиартропластика
Время — 30-120 мин
Боль — +/+++
Положение — На спине (? на бедренном столе), иногда на боку
Кровопотеря — 250-750 мл
Практические рекомендации — СД ЛМ и региональный блок. Спинальная ± седация. ЭТТ+ИВЛ.
Переломы шейки бедра происходят преимущественно в популяции пожилых, обычно в результате сочетания остеопороза и падения. В итоге пациентами чаще становятся пожилые, ослабленные женщины. Подсчитано, что в 1990 году во всем мире произошло 1,7 млн переломов шейки бедра, и это число с каждым годом растет. Трехмесячная летальность составляет приблизительно 12%, повышаясь к 1 году до 21%, и, похоже, различия между исходами оперативного и консервативного лечения невелики.
Перед операцией
- Предоперационное оформление этой группы часто слишком скупо на детали!
- Пациент обычно прикован к постели в связи с кожным вытяжением, может быть в госпитале или без присмотра дома несколько дней. Могут присутствовать все терапевтические заболевания, свойственные пожилым, плюс боль, беспокойство, легочная инфекция как следствие обездвижения, вынужденного при консервативной стабилизации. Дегидратированным пациентам потребуется в/в регидратация.
- Хирургическое лечение может заключаться либо в фиксации перелома, либо в замене головки бедра и будет зависеть от характера перелома, предпочтений хирурга, анамнеза и ожиданий пациента. Консервативное ведение всегда единственный выбор для наименее сохранных.
- Следует определиться с планируемой операцией. Канюлированные винты выполняются быстро, процедура в основном малоинвазивная с небольшим разрезом и незначительной кровопотерей. Цементная/безцементная артропластика требует больше времени, столько же, сколько и первичное протезирование сустава. Динамический бедренный винт/винт Ричардса и пластина занимают промежуточное положение.
- Решение отложить операцию должно базироваться, скорее, на реалистичных попытках улучшить общее состояние пациента, чем стремлении добиться «нормальных» показателей. Умеренная легочная инфекция вряд ли улучшится у лежачего пациента, в то время как очевидная пневмония с сепсисом и нарушениями дыхания может «откликнуться» на регидратацию, антибиотики и физиотерапию грудной клетки. Аналогично, умеренная гипокалиемия нередко бывает следствием лечения диуретиками или слабительными, и вряд ли вызовет аритмию.
- Попытку взять под контроль фибрилляцию предсердий следует предпринять перед операцией во избежание тяжелой интраоперационной гипотензии.
- Изучение исходов этой возрастной группы показывает, что летальность у здоровых пожилых пациентов сопоставима с таковой в более молодых возрастных группах. Тем не менее, у более пожилых с сопутствующими болезнями исходы значительно более неблагоприятны. Таким образом усилия должны быть направлены на то, чтобы результатом оформления и обследования были идентификация и стратификация реально существующих опасностей.
Операции при переломах шейки бедра
Канюлирующие винты
Операция — Винты через шейку бедра (в прошлом — «Садовые винты»)
Время — 20 мин
Боль — +
Положение — На спине, «бедренный стол»
Кровопотеря — нет
Практические рекомендации — Минимально инвазивна, небольшой разрез на бедре. Возможна под местной блокадой нерва с седацией. Под ренген-наведением.
Винт Ричардса и пластина
Операция — Пластина вдоль бедренной кости с компрессионным винтом в головку
Время — 30-45 мин
Боль — ++
Положение — На спине, «бедренный стол»
Кровопотеря — < 400 мл
Практические рекомендации — Чуть больший разрез бедра и кровопотеря. Под рентген-наведением.
Динамический винт бедра
Операция — Пластина вдоль бедренной кости с компрессионным винтом в головку
Время — 30-45 мин
Боль — ++
Положение — На спине, «бедренный стол»
Кровопотеря — < 400 мл
Практические рекомендации — Чуть больший разрез бедра и кровопотеря. Под рентген-наведением.
Динамический компрессионный винт
Операция — Пластина вдоль бедренной кости с компрессионным винтом в головку
Время — 30-45 мин
Боль — ++
Положение — На спине, «бедренный стол»
Кровопотеря — < 400 мл
Практические рекомендации — Чуть больший разрез бедра и кровопотеря. Под рентген-наведением.
Остеотомия по Гирдлстону
Операция — Удаление головки. Без протеза
Время — 30-45 мин
Боль — ++
Положение — На спине
Кровопотеря — < 400 мл
Практические рекомендации — Больший разрез, но без протеза, т. о. быстрее, чем нижеприведенное. В последующем — ограниченная подвижность.
Гемиартропластика по Остину-Муру
Операция — Замена головки бедра. Без цемента
Время — 60-90 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — 400-600 мл
Практические рекомендации — Подобно тотальному протезированию без ацетабулярного компонента.
Гемиартропластика по Томпсону
Операция — Замена головки бедра. Цементирование
Время — 60-90 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — 400-600 мл
Практические рекомендации — Подобно тотальному протезированию без ацетабулярного компонента.
Биполярный Эксетер
Операция — Замена головки бедра с ацетабулярным компонентом. Цементирование
Время — 60-90 мин
Боль — +++
Положение — На спине
Кровопотеря — 400-800 мл
Практические рекомендации — Подобно тотальному протезированию с ацетабулярным компонентом.
Во время операции
Для фиксации перелома пациента обычно укладывают на спину, на «бедренном столе». При этом в паховой области укрепляется подпорка, а стол поддерживает только верхнюю часть тела. Стопа плотно фиксируется в поддерживающем башмаке и затем стол поднимают так, чтобы можно было периодически проводить рентгенологический скрининг, а хирургу работать на высоте плеч. Анестезиолог должен быть готов к тому, что пациент может соскользнуть с нижней части стола.
Для гемиартропластики пациента укладывают на бок или на спину на обычном операционном столе.
Объем кровопотери варьирует и зависит от техники хирурга, типа операции и времени, прошедшего с момента перелома. Большую часть учитываемой кровопотери составит старая гематома, но возможно значительное кровотечение, требующее гемотрансфузии.
Выбор анестезиологической методики базируется на факторах пациента и предпочтениях анестезиолога. Имеют сторонников как региональная, так и общая анестезия, но убедительных данных за превосходство какой- либо одной из них нет. Выбор включает:
- Региональную анестезию. Для анестезии во время операции и послеоперационной анальгезии используются блокады эпидуральная, спинальная, поясничного сплетения и блок трех нервов (три-в-одном). Седация может быть необходимой, но ее выполнение не рекомендуется без поддержки дыхательных путей, так как пациент часто поднят выше уровня обзора анестезиолога, что ограничивает к нему доступ. Возбужденные, дезориентированные пожилые пациенты на высоко поднятом столе представляют подчас немалую проблему.
- Спинальную анестезию – может снизить частоту послеоперационного возбуждения и тромбоза глубоких вен, но может сопровождаться гипотензией во время операции. Небольшие дозы в/в кетамина или альфентанила могут быть полезны в качестве анальгетиков на момент укладки пациента, до выполнения блокады.
- Легкую общую анестезию (в комбинации с поясничным блоком или блоком трех нервов) часто предпочтительнее для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и для возбужденных и неконтактных пациентов. Эти унилатеральные блокады вызывают меньшую гипотензию, чем центральная нейроаксиальная анестезия, и обеспечивают до некоторой степени послеоперационную анальгезию.
После укладки на бедренный стол необходимо проверить все точки потенциального сдавления, так как эти пациенты весьма склонны к пролежням.
Для предотвращения гипотермии применяют различные типы активно и пассивно согревающих устройств. Согревают голову, грудную клетку и живот, оборачивая согревающим одеялом/полиэтиленовой пленкой.
Гемиартропластика с применением цемента в момент его введения может сопровождаться заметным падением АД, ЕТСО2 и ЧСС. В этом случае можно увеличить темп инфузии, ввести болюсно эфедрин (иногда может потребоваться адреналин — 0,5- 1 мл 1:10 000 дробно) и попросить хирурга уменьшить давление введения. Частота подобных инцидентов может быть уменьшена улучшением хирургической техники (высверливание бедра перед введением цемента), поддержанием нормоволемии, инфузионной в/в преднагрузкой (250-500 мл) перед введением цемента.
После операции
- Боль часто следствие только разреза, небольшого при канюлирующих винтах и динамическом бедренном винте и больших при гемиартропластике. Боль зоны перелома уменьшится после его фиксации, но при поворотах в постели все же будет ощущаться.
- Послеоперационная анальгезия может быть обеспечена регулярным в/м или п/к введением морфина. Применение НПВС и более современного трамадола может быть полезным дополнением/альтернативой более мощным опиоидным анальгетикам, но необходимо помнить о побочных эффектах у этой возрастной группы.
Особенности
У пациентов высокого риска следует предусмотреть возможность перевода после операции в ОРИТ. Вероятность летального исхода или развития осложнений должна быть осознана пациентом и его близкими.
Источник
Обезболивание входит в обязательный комплекс мероприятий.
При оказании мероприятий первой помощи пострадавшему в обязательном порядке предусмотрено обезболивание при переломе шейки бедра (collum femoris). В зависимости от ситуации могут применяться различные способы купирования болевого синдрома.
Следует рассмотреть основные приемы более подробно и ознакомиться с наиболее распространенными лекарственными препаратами.
Зачем нужно обезболивание
Для начала необходимо разобраться: для чего нужно производить обезболивание в случае травмирования collum femoris. Дело в том, что при повреждении костной ткани возникают сильнейшие болевые ощущения, которые могут спровоцировать ухудшение состояния больного.
Таким образом, обезболивающие препараты призваны выполнять следующие задачи:
- облегчение общего состояния больного;
- предотвращение развития травматического шока;
- сохранение способности передвигаться без сильных болезненных ощущений;
- обеспечение менее болезненной транспортировки пострадавшего до медучреждения;
- вспомогательное снятие воспаления и отечности;
- улучшение заживляемости тканей.
Назначать применение анальгетиков на протяжении периода лечения и реабилитации имеет право только врач, исходя из состояния пациента, имеющихся противопоказаний, силы действия лекарств и их переносимости.
Анальгетики, в период реабилитации после травмы, подбирает и выписывает исключительно квалифицированный специалист.
Виды препаратов
Для снятия болевых ощущений оптимальным вариантом является применение различных аптечных препаратов. Существует множество их разновидностей, поэтому подбирать лекарство должен специалист.
Следует различать медикаменты в зависимости от формы выпуска:
| Форма выпуска и фото | Особенности применения | Примеры препаратов |
| Таблетки и капсулы
Таблетки и капсулы для обезболивания наиболее часто выписывают в восстановительный период. | Чаще всего применяются именно обезболивающие таблетки или капсулы с защитной оболочкой. | Анальгин, Ибупрофен, Парацетамол |
| Растворимые таблетки
Растворимые таблетки быстрее купируют болевой синдром. | С их помощью готовится раствор, который действует быстрее, чем обычные таблетки. | Нурофен, Аспирин |
| Порошки
Иногда назначают обезболивающее при травмах в виде порошка. | Применяются для приготовления суспензий для внутреннего применения. | Индометацин, Акофил |
| Суппозитории
Ректальные суппозитории эффективно позволяют снять дискомфортные ощущения. | Ректальные свечи позволяют быстро снять болевые ощущения, так как очаг поражения находится вблизи тазовой области, а слизистая кишечника позволяет действующим веществам быстро проникать в ткани и сосуды. | Нурофен, Диклофенак |
| Мази и гели
В период реабилитации врач нередко назначает средства для местного обезболивания. | Группа средств для наружного применения. Обезболивающая мазь отлично подходит для применения в период реабилитации. | Диклофенакол, Диклобене, Финалгель |
| Пленки и пластыри
Вспомогательным средством от боли могут стать специальные пластыри. | Оказывает трансдермальное анальгезирующее воздействие. | Фендивия, Полимедэл |
| Спреи и аэрозоли
Спреи и аэрозоли помогут снять отек и боль в месте получения травмы. | Позволяют быстро устранить болевой симптом травматического происхождения путем распыления лекарственного вещества на поврежденное место. | Ампровизоль, Кетоспрей |
| Сиропы
Для самых маленьких обезболивающие средства выпускаются в сиропе. | Используются преимущественно для маленьких детей. | Нимулид, Панадол |
| Растворы для инъекций
Инъекционные обезболивающие препараты помогут быстро справиться даже с сильной нестерпимой болью. | С их помощью выполняются обезболивающие уколы, что позволяет моментально купировать симптом локальным воздействием на нервные окончания. | Мовасин, Новокаин |
Отдельно стоит выделять средства для анестезии, которые используют при проведении хирургических вмешательств. При травме collum femoris это могут быть как препараты для инфузий, инъекций, так и ингаляционные вещества.
Простые анальгетики и противовоспалительные средства
Помимо классификации по форме выпуска, следует учитывать разделение обезболивающих лекарств на категории, в зависимости от состава и характеристик действующего вещества. В большинстве случаев применяются стандартные анальгетики, имеющиеся в каждой домашней аптечке.
Вот чем обезболивать перелом collum femoris можно в домашних условиях:
- Лекарства на основе парацетамола. Это наиболее распространенная группа анальгетиков, имеющаяся на вооружении в каждой домашней аптечке. Действующее вещество снимает боль, воспаление, высокую температуру. Сюда относятся Парацетамол, Эффералган, Панадол.
- Препараты ацетилсалициловой кислоты. Это вещество обладает анальгезирующим, противовоспалительным, антиагрегантным действием, а также снимает жар. Ацетилсалициловая кислота содержится в таких препаратах, как Аспирин, Аспикор, Упсарин Упса, Новандол, Ацилпирин.
- Нестероидные противовоспалительные средства. К этой группе относятся прочие противовоспалительные обезболивающие средства, не содержащие наркотических и стероидных компонентов. Это Вольтарен, Анальгин, Диклофенак, Ибупрофен, Анестезиновая мазь и т. д.
Сильнодействующие препараты
В тяжелых случаях требуется быстрое облегчение боли, чего можно добиться только благодаря использованию определенных групп препаратов, недоступных для свободной продажи. К тому же цена на них более высокая, чем на стандартные анальгетики.
К категории сильнодействующих относятся следующие обезболивающие:
- Глюкокортикоиды. Более мощные по своему действию лекарства, нежели нестероидные препараты. В составе имеются гормональные компоненты, поэтому инструкция не рекомендует длительный прием кортикоидов. Сюда относятся Кеналог, Целестон, Дексаметазон, Гидрокортизон, Преднизолон, Дипроспан.
- Блокады. Инъекционное введение анальгетиков позволяет быстро купировать боль, при этом эффект длится несколько часов. Самый распространенный вариант – новокаин с последующим введением спирта непосредственно в область тазобедренного сустава.
- Наркотические средства. Самая мощная, но в то же время опасная группа обезболивающих препаратов. Их назначают в крайних случаях при сильных болях или необходимости введения наркоза для операции. К наркотическим средствам относятся Морфин, Оксиморфон, Трамадол, Метадон.
Альтернативные методы
Очень часто травмы происходят в условиях, когда человек находится далеко от дома, а потому не имеет возможности использовать припасенные анальгетики.
Рассмотрим, как обезболить перелом, если при оказании помощи пострадавшему под рукой не оказалось специальных лекарственных средств:
- Иммобилизация. Любое движение причиняет травмированному человеку сильную боль, а потому важно обеспечить ему нахождение в максимально комфортной позе и ограничить движения поврежденной конечностью. Для иммобилизации можно использовать бинт или любую ткань, а также подручные шины: деревянные бруски, зонтик, здоровую ногу.
- Положение конечности. Облегчить боль можно простым способом – подложив под колено и голеностоп валики из одежды или подушки. Приподнятая позиция слегка согнутой ноги снимет напряжение и давление с поврежденного сустава.
- Холод. Любой холодный предмет, например, пачка замороженных пельменей, грелка со льдом или бутылка из холодильника помогут ослабить боль, снять отечность, а заодно и приостановить кровотечение за счет сужения сосудов.
- Алкоголь. В крайних случаях допускается использование алкоголя для приглушения болевых ощущений. Он расширяет сосуды и расслабляет сознание, но это может и ухудшить ситуацию, если параллельно принимаются лекарственные вещества либо имеется кровотечение.
В дальнейшем можно также использовать различные вспомогательные методики обезболивания, когда критический период будет позади. Это ускорит восстановление конечности и позволит отказаться от приема медикаментов.
Например, можно обратиться к таким методикам:
- Народные средства. Легкий обезболивающий эффект оказывают отвары трав, например, ромашки, зверобоя и мелиссы. Также можно прикладывать компрессы с тертым сырым картофелем к болезненному месту, растирать ногу спиртовой настойкой белой сирени и картофельных ростков.
- Массаж. Разминание мышц расслабляет, улучшает кровообращение и регенерацию тканей, снимает неприятные ощущения.
- Рефлексотерапия. Самый распространенный метод – иглоукалывание. Обезболивающий и заживляющий эффект обеспечивается за счет воздействия на биологически активны точки, но доверять эту процедуру можно только профессионалу.
- Упражнения. Разминка мышц и суставов также положительно сказывается на самочувствии человека. Разработка конечности не только укоряет кровообращение, но стимулирует выработку гормонов, отвечающих за анальгезирующий эффект.
Что и когда использовать
Точные рекомендации относительно правил и сроков использования обезболивающих препаратов можно получить только у лечащего врача. Многое зависит от сложности травмы и выбранного направления лечения.
Иногда даже можно ограничиться разовым приемом анальгетиков при транспортировке в медучреждение. Другим же пациентам требуется длительная лекарственная терапия и применение сильнодействующих обезболивающих на начальных этапах лечения с поддержанием эффекта простыми средствами в течение реабилитации.
Можно выделить несколько направлений применения подобных препаратов:
- Оказание первой помощи. Подойдут любые варианты для облегчения боли, но они не должны нанести вред здоровью. Например, нельзя самостоятельно применять наркотические средства.
- Первые дни лечения. Могут требоваться блокады и сильнодействующие лекарства.
- Послеоперационный период. Осле хирургических манипуляций назначается медикаментозный комплекс, включающий средства для снятия боли и воспаления.
- Реабилитация. Медикаменты практически полностью исключаются, вводятся вспомогательные процедуры для восстановления конечности.
Больше информации о способах обезболивания, применяемых при переломах шейки бедра, вы можете получить из видео в этой статье.
Источник