Анамнез при переломах

Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование

Тщательно выясняя историю заболевания и историю жизни, врач получает необходимую информацию, позволяющую еще до проведения рентгенологического обследования предположить диагноз. Полученные данные должны помочь точно установить механизм травмы, составить впечатление об энергии травмирующей силы, насторожить врача в отношении сопутствующих повреждений, выявить соматические заболевания и другие медицинские проблемы, относящиеся к делу.

Если сбор анамнеза затруднен или невозможен в силу тяжелого состояния пострадавшего, более подробное выяснение и детализация сведений должны быть отложены до улучшения состояния или получены из других доступных источников.

Анамнез может быть особенно важен при составлении плана лечения открытых переломов, так как дает информацию об источнике и степени загрязнения, о времени, прошедшем с момента травмы, а также позволяет уточнить исходную ситуацию в отношении визуализации костных отломков в ране.

При несоответствии данных анамнеза и степени повреждения можно заподозрить либо патологический перелом, либо вероятность опьянения. У здорового ребенка до двух лет не может произойти перелом бедра во время игры, даже активной, с другим ребенком или родителями. Пожилые люди, как правило, не ломают головку бедренной кости при изменении положения в кровати.

В то время как при злокачественных новообразованиях или метаболических нарушениях патологические переломы предсказуемы и им может предшествовать местная болезненность, то при бессимптомно протекающей болезни переломы возникают спонтанно, и являются первым проявлением патологического состояния. Обнаруженные у ребенка множественные переломы на разных стадиях консолидации свидетельствуют о жестоком обращении с ним и требуют оказания соответствующей помощи, направленной на сохранение его жизни.

Жалобы на боль или ухудшение функции конечности предполагают проведение тщательного обследования с целью исключения перелома или повреждений суставов, нервов, мышц или кровеносных сосудов.

Обследование по протоколу ATLS (жизнеобеспечение пострадавших в первые часы после травмы) подразумевает системный подход к оценке пациента и минимум пропущенных повреждений. В этой связи излишне говорить о необходимости постоянного и тщательного ведения записей о всех результатах обследования. Трудно оценить динамику процесса без повторного обследования больного и надлежащего ведения истории болезни.

У пострадавших с тяжелой травмой местная болезненность в области перелома может четко не определяться или полностью отсутствовать. Почти всегда при переломах и вывихах в области нижних конечностей возникает деформация, припухлость или то и другое, хотя припухлость может присоединиться позднее, особенно, если пациент поступает в состоянии гипо-волемии. Недиагностируемые переломы встречаются крайне редко.

перелом нижней конечности

Переломы со смещением приводят к укорочению длинных трубчатых костей, неполной ротации и угловой деформации. Немедленное вправление и иммобилизация в гипсе уменьшают боль и кровопотерю, и часто восстанавливают кровообращение при отсутствии пульсации в сосудах конечности. Типичным признаком вывихов является вынужденное положение конечности, но при сочетании вывиха с переломом, последний может маскировать симптомы вывиха.

При внутрисуставных повреждениях над суставом образуется припухлость, которая не имеет четких контуров, а из-за разрыва связок часто возникает гемартроз. Важными диагностическими критериями являются патологическая подвижность и изменения функций, но повышенная чувствительность в области травмированного сустава затрудняет выявление этих симптомов, поэтому обследование должно проводиться после обезболивания. Вправление вывиха производится в экстренном порядке, особенно при наличии явных признаков нарушения кровообращения.

Отеки и боль являются типичными проявлениями субфасциального гипертензионного синдрома, о котором следует помнить во всех случаях травмы нижней конечности. Чувствительные и двигательные расстройства присоединяются на более поздних стадиях этого синдрома и связаны с некротическими изменениями. Клинически компартмент-синдромы обычно появляются по прошествии нескольких часов после травмы или позднее, до или после начатого лечения, а также, могут быть вызваны чрезмерно плотным прилеганием гипсовой повязки или перевязочного материала при нарастании отека конечности.

Незамедлительное устранение механического сжатия может быть достаточным для получения терапевтического эффекта. Компартмент-синдром с успехом выявляется опытным специалистом. Диагноз ставится в основном на основании клинических симптомов. У пациента под действием транквилизаторов контроль давления в подфасциальных пространствах проводится с помощью артериальных канюль или специальных приборов. При нормальном уровне сознания жалобы на непрекращающуюся боль, чувство распирания и значительное увеличение объема конечности заставляют заподозрить компартмент-синдром.

В таких случаях следует срочно доставить пациента в операционную и вскрыть все межфасциальные ложа (три в области бедра, четыре в области голени, девять на стопе). Неполная фасциотомия и ограничение длины разреза у травматологических больных, как правило, недопустимы.

Клиническая оценка кровообращения и иннервации поврежденной конечности при тяжелом состоянии пострадавшего или серьезной травме конечности может быть очень сложной. Повреждения сосудов могут привести к катастрофическим последствиям, поэтому их выявление и оказание помощи подразумевают активный лечебно-диагностический поиск.

Капиллярное наполнение само по себе не является достаточным клиническим параметром, по которому можно судить об отсутствии повреждений сосудистой сети, расположенной выше места исследования. Периферический пульс может сохраняться после значительных повреждений артериальных сосудов. Наиболее известной, по всей видимости, является травма подколенной артерии, вызванная вывихом голени или околосуставные переломы. При такой травме, изначально не сопровождающейся окклюзией, тромбоз в более отдаленном периоде может привести к потере конечности. В таких ситуациях необходимо часто оценивать пульс в области артерий стопы.

перелом нижней конечности

Любое изменение пульса в данной области вызывает необходимость проведения, по крайней мере, допплерографического определения внутрисосудистого давления. Оценка систолического давления в области стопы является важным дополнением к физикальному исследованию. Если давление составляет менее 90% от систолического давления на плече или на противоположной нижней конечности, то необходимо срочное вмешательство сосудистых хирургов. При слабом пульсе можно подумать о проведении цветовой допплеро-метрии или контрастной артериографии. Вопрос о срочной консультации с травматологом не вызывает сомнений.

Факторами риска в отношении нежизнеспособности конечности являются задержка операции, контузия артерий с последующим тромбозом и, самое главное, неудавшаяся реваскуляризация.

Еще до проведения окончательного лечения необходимо, по возможности, внести в историю болезни данные неврологического исследования травмированной конечности. При тяжелой травме оценка иннервации, как и кровообращения, может быть недостоверной. Гипестезия может явиться результатом острой ишемии или травмы самого нерва, а может иметь психогенное происхождение. Отсутствие чувствительности в зонах иннервации определенного нерва, наводит на мысль о его повреждении. Ограничения двигательной функции могут быть вызваны болью и неустойчивостью, повреждением периферического нерва или травмой спинного мозга.

Поражение нервного ствола характерно для определенных повреждений. При задних вывихах бедра может быть травмирован седалищный нерв, обычно его малоберцовая ветвь. При вывихах голени или аналогичных травмах в области подколенной ямки могут пострадать общий малоберцовый и/или большеберцовый нервы, что вызывает подозрение о сопутствующем повреждении артерии. Сдавление шиной или гипсовой повязкой способно вызвать травму малоберцового нерва, который огибает головку малоберцовой кости в области коленного сустава.

Беглая оценка открытых переломов должна быть проведена сразу при поступлении в приемное отделение. Рану следует защитить марлевыми салфетками, смоченными в слабосолевом растворе или растворе бетадина. Во избежание дальнейшего загрязнения и травматизации мягких тканей обследование раны должно проводиться в операционной. В условиях приемного отделения не должны предприниматься никакие попытки исследования раны или воздействия на обнаженную кость. Практически всегда при кровотечении, даже из ампутационной раны, помощь оказывается путем наложения давящей повязки. Использование жгута предназначено для остановки других неконтролируемых кровотечений.

В значительном проценте случаев повреждения не диагностируются при первичном осмотре, особенно повреждения, относящиеся к нижним конечностям и крупным суставам. Поэтому так важно проводить повторные осмотры, особенно после стабилизации состояния и возможности контакта с пациентом. По крайней мере, один осмотр, но проведенный с «утроенным» вниманием, играет важную роль в каждом случае диагностического обследования тяжелопострадавшего.

Рентгенологическое исследование повреждений нижней конечности

По ATLS протоколу обзорная рентгенография органов грудной клетки и таза в переднезадней проекции и отвечающая требованиям рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции, должны выполняться одновременно с первичным осмотром и реанимацией пострадавших. Kaneriy et al. показали, что обязательное проведение рентгенографии таза во всех случаях тупой травмы является экономически оправданным. Рентгенологическое исследование поврежденной конечности имеет гораздо меньшее значение, и проводится при дополнительных осмотрах пострадавшего. Нога закрывается перевязочным материалом и иммобилизируется в шине. В любых случаях недопустимо откладывать и прерывать реанимационную помощь для выполнения снимков конечности.

Рентгенография может быть проведена по окончании экстренной операции, проводимой в связи с другими, угрожающими жизни обстоятельствами. У пациентов с нарушениями гемодинамики жизненноважные вмешательства должны проводиться параллельно, а не поочередно. Это означает, что рентгенологическое исследование и стабилизация перелома могут выполняться одновременно с реанимационными мероприятиями и оперативными вмешательствами, такими как лапаротомия или торакотомия. Если предоставляется возможность надлежащим образом провести рентгенографию конечности, и это не препятствует проведению другой необходимой лечебно-диагностической помощи, то это исследование может иметь существенное значение при составлении плана первоочередных мероприятий.

На рентгенограммах, выполненных в переднезадней и боковой проекции, соответствующий сегмент конечности должен быть виден полностью. Если принято решение об оперативном лечении, то дальнейшее рентгенологическое исследование лучше продолжить в операционной после обезболивания, а также провести его после того, как за счет вытяжения будут выделены и сопоставлены костные фрагменты. Для выявления некоторых сложных внутрисуставных переломов лучше воспользоваться КТ. Если пациент стабилен по гемодинамике и нуждается в КТ по другим показаниям, то исследование конечности можно провести одновременно. Раннее участие травматологов обеспечивает правильность получения рентгеновских снимков и позволяет избежать ненужных обследований.

КТ таза при его переломе не является частью первичного обследования нестабильного по гемодинамике пострадавшего.

– Также рекомендуем “Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика”

Оглавление темы “Травмы нижней конечности”:

Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности
Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности
Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика
Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение
Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение
Тактика при вывихе бедра. Диагностика, лечение

Источник

Содержание статьи

Переломы костей представлены тяжелыми травмами с нарушением структуры костной ткани. Повреждения появляются в момент падения или силы, по интенсивности превышающего характеристики прочности данной кости, или при ухудшении минерального состава в результате болезни. Выраженность и разнообразие симптомов зависит от характера и числа травмированных костей. Повреждения такого типа осложняются потерей крови, болевым шоком и требуют длительного восстановления, чтобы вернуть человека к привычной жизни.

Переломы костей

Характеристика и механизм появления

Кость человека состоит из органических и неорганических соединений. Органическая составляющая представлена коллагеном и отвечает за эластичность костной ткани. Минеральные вещества занимают большую часть от общей массы и включают кальций, фосфор и другие микроэлементы.

При правильном соотношении костная ткань обладает гибкостью и прочностью, что наиболее выражено в молодом возрасте.

Чтобы произошло полное или частичное разрушение кости, прилагается немалая сила. Травматическое воздействие должно превышать предел прочности костной ткани. Распространенный тип повреждения имеет множество предпосылок от падения до ранения из огнестрельного оружия. Наиболее опасными считаются переломы нескольких костей, которые сочетаются с открытыми ранами и ожогами.

Иногда травме предшествует нарушение метаболизма костных составляющих и дисбаланс минеральных элементов. В этом случае кости становятся хрупкими и ломаются гораздо чаще. Патологическая перестройка кости может быть вызвана рядом болезней или появиться у людей пожилого возраста, костная ткань которых постепенно истончается и стареет.

Отличительным признаком патологического перелома костей является его этиологические особенности. Он возникает без силового воздействия или при легком травмировании. Кроме того, еще до повреждения человек испытывает боль и неприятные ощущения в месте будущего перелома.

Причины появления

Непосредственной причиной нарушения структуры кости является силовое воздействие, которое способно ее разрушить. Для молодых людей угрозу представляет падение или прямой удар, в пожилом возрасте нарушение целостности происходит при незначительном характере травмы. Виной всему патологический процесс, снижающий характеристики прочности костной ткани.

Тяжелые повреждения могут появиться в результате:

прямого удара;
падения;
во время аварии на дороге;
стихийных бедствий – землетрясения;
крупных техногенных катастроф – обрушение дома, авария на производстве.

Помимо травматического фактора, большую часть причин, вызывающих переломы костей, занимает негативное влияние патологического процесса. Хрупкость кости развивается по следующим причинам:

дефицит минеральных соединений при остеопорозе;
воспалительное поражение с гнойно-некротическим процессом – остеомиелит;
наследственные патологии, когда костная ткань замещается хрящевой;
размягчение кости – остеомаляция;
плохо зажившая застарелая травма;
инфекционное поражение – туберкулез;
злокачественные новообразования.

Косвенное влияние на структуру оказывают эндокринные патологии (сахарный диабет, нарушения работы щитовидной железы), а также никотин, который вызывает спазм сосудов и нарушение кровоснабжения.

о переломах и лечении

Разновидности переломов костей

Повреждения костей различаются по многим показателям, которые объединены в большую классификацию переломов.

Первоначально различают врожденные и приобретенные переломы костей. Врожденный являются дефектом, который появляется в момент внутриутробного развития, к приобретенным относятся травмы, полученные под влиянием внешнего насилия или заболевания.

Типы переломов костей, появившихся под влиянием провоцирующих факторов:

травматический – при влиянии механической силы во время аварий с участием любого вида транспорта, происшествиях на рабочем месте и других катастрофах;
паталогический – при остеомиелите, кистах, метастазах.

Одновременно с костью разрушению подвергаются и близлежащие ткани – мышцы, кожа, сосуды, нервы. По типу повреждения различают:

Открытые травмы, которые характеризуются нарушением целостности кожного покрова. Сообщение с окружающей средой подвергает раневую поверхность риску присоединению инфекционного фактора. Поэтому любой открытый перелом костей принято считать бактериально-загрязненным.
Закрытые травмы могут сопровождаться небольшими порезами и царапинами.

Обособленную группу занимают огнестрельные повреждения. Они бывают пулевые, оскольчатые, миновзрывные, шариковые. По степени травмы:

полные – кость разделена на два фрагмента;
неполные – разлом расположен не по всей длине костного образования (трещины, надломы).

Локализация разрушения по длине кости бывает разной, в зависимости от нахождения линии переломы костей различают:

Эпифизарные расположены на костях кости. Чаще всего это внутрисуставные травмы, которые поддаются только хирургическому лечению, могут осложниться контрактурой или анкилозом.
Метафизарные локализуются около суставов, чаще всего относятся к вколоченным, что затрудняет правильную диагностику.
Диафизарные – самые распространенные, линия разлома находится на теле трубчатой кости.

Учитывая направление перелома, встречаются прямые, косые, поперечные, винтообразные переломы костей. Травма со смещением характеризуется сдвигом отломков кости, который бывает:

первичным – появляется под влиянием травмирующего агента;
вторичным – после рефлекторного воздействия мышц, которые растягивают отломки в разные стороны, причем, чем больше вокруг мышечной ткани, тем более выражено смещение.

В травматологии существует понятие стабильный и нестабильный перелом. Стабильное повреждение имеет четкую линию разлома кости, нестабильное (косые, винтообразные) всегда сопровождается смещением.

С учетом направленности и этиологии травмирующей силы:

При сгибании – перелом кости в месте чрезмерного растяжения.
От сдвига – во время приложения силы к одной кости, она упирается в другую и разрушает ее.
При вращении – в большинстве случаев страдает голень, когда туловище разворачивается, а ступня остается зафиксированной на одном месте.
От резкого сокращения мышц – чаще происходит полное отделение пяточного бугра, внутренней лодыжки.

По количеству вовлеченных костей – единичные и множественные травмы. Кроме того перелом может осложняться большой кровопотерей, травматическим шоком, инфицированием с развитием остеомиелита, общего заражения крови. Такие повреждения называют осложненными.

о переломах и лечении

Клинические проявления

Симптомы при травме с разрушением кости проявляются с разной выраженностью, которая зависит от места расположения, количества вовлеченных костей и степени повреждения окружающих тканей. Большая группа признаков делится на косвенные, которые встречаются и при других видах травм, и абсолютные, характерные только для переломов костей.

К относительным признакам относят:

пронзительная боль при пальпации поврежденного участка;
гематома – подкожное кровоизлияние может пульсировать, что говорит о продолжающемся кровотечении;
деформация конечности;
двигательная дисфункция.

Достоверные симптомы перелома костей:

появление подвижности вне сустава;
укорочение поврежденной конечности;
при осмотре видны острые края кости, торчащие из раны при открытых травмах или под кожей;
хруст от трения костных отломков (крепитация) при пальпации.

При определении типа травмы следует помнить, что чрезмерное физикальное воздействие в месте перелома может спровоцировать вторичные осложнения.

Диагностика перелома костей

Визуальное обследование и жалобы пациента позволяют поставить предположительный диагноз. Подтвердить возможный перелом можно только после объективной оценки результатов рентгенографического обследования. На снимке видны степень и выраженность повреждения. Внутрисуставные травмы определяются в ходе компьютерной томограммы или при использовании ядерно-магнитного резонанса (МРТ). Точное определение вида травмы и сопутствующих повреждений влияет на дальнейшую тактику лечения.

доврачебная помощь

Доврачебные действия

На месте происшествия после оценки общего состояния важно провести грамотные манипуляции, чтобы снизить интенсивность боли и не допустить повреждения мягких тканей.

Алгоритм действий:

В первую очередь необходимо вызвать скорую помощь. Если такой возможности нет, транспортировкой придется заняться самостоятельно.
При наличии кровотечения, его останавливают, рану закрывают стерильной салфеткой.
Для перевозки больного укладывают на ровную поверхность, не двигая травмированную область. При признаках перелома позвоночника, пострадавшего перевозят на жестком щите.
Покой обеспечивают иммобилизацией подручными средствами. Используют палки, лыжи, зонт, картон, или аккуратно фиксируют больную нижнюю конечность к здоровой ноге или руку к туловищу. Следует помнить, что обездвиживать необходимо суставы, расположенные выше и ниже травмы.
Дать обезболивающее средство – Кетанов, Баралгин.

Чтобы не вызвать вторичных осложнений, для безопасного перекладывания больного на носилки или в транспортное средство, потребуется не менее трех человек. Во избежание дополнительного травмирования не нужно пытаться освободить поврежденную часть от обуви или одежды, при необходимости ткань разрезают.

Методы лечения

После госпитализации пациенту оказывается первая врачебная помощь. Травматолог проводит первичную обработку раны, удаляет некротические участки кожи и накладывает асептическую повязку. После получения результатов рентгенографии выстраивается дальнейшая врачебная тактика. К классическим способам терапии при переломах относятся репозиция отломков, лечебная иммобилизация и восстановительная терапия.

Репозиция

Данный этап предназначен для сопоставления отломков костей в правильном положении. Перед манипуляцией больную проводится местная или общая анестезия. Существует два способа репозиции:

одномоментная – выполняется ручным или аппаратным методом;
длительная – вытяжение, аппараты чрезкожного остеосинтеза.

Выбор методики зависит от тяжести перелома, количества времени, прошедшего после травмирования, степени повреждения окружающих тканей и общего функционального состояния больного. Репозицию не проводят при сильном отеке, неудовлетворительном состоянии кожного покрова (некротические участки, ожоговые травмы).

снимают гипс

Лечебная иммобилизация

Переломы костей лечатся соединением разрушенного участка на время сращения поврежденных участков. В травматологической практике существуют четыре метода иммобилизации:

скелетное вытяжение с постепенным увеличением груза;
фиксация повязкой из гипса или полимерных бинтов;
внутриочаговый остеосинтез – медицинская металлоконструкция, которая крепится с задействием очага разрушения;
внеочаговый метод – когда остеосинтез не задевает место повреждения.

Хирургическое лечение

Часто при переломах костей используется хирургическое лечение. Возможность оперативного лечения ускоряет сроки выздоровления пациента. Противопоказаниями к проведению операции является:

шоковое состояние пациента;
сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации;
при тяжелом течении сахарного диабета;
нарушение дыхательной функции;
воспалительный процесс в месте перелома;
не проводится в возрастном промежутке от 10 до14 лет;
при переломах бедра у лиц с ожирением, а также детям до 6 лет.

Реабилитация

Период восстановительного лечения начинается с момента снятия фиксирующей повязки. Реабилитационные мероприятия при переломах костей делятся на медицинские и социально-адаптивные. Главной целью реабилитации является скорейшее восстановление физиологической функциональности больного.

Методы медицинской реабилитации:

Обеспечение сбалансированного питания, обогащенного протеином, минералами и витаминами.
Назначение лекарственных препаратов, улучшающих регенерацию тканей – Актовегин, Милдронат, Полиглюкин.
Физиотерапевтические процедуры, улучшающие кровоснабжение и питание тканей – ультразвук, электрофорез, магнитотерапия, иглоукалывание.
Сеансы массажа и лечебной физкультуры. Комплекс упражнений и терапевтическая нагрузка рекомендуется врачом.
Психологическая помощь для адаптации к особенностям жизни с временным ограничением способностей.

Социальная реабилитация заключается в подготовке комфортных жилищных условий, выработки навыков самообслуживания. С точки зрения трудовой занятости проводится профессиональное переобучение или оборудование условий труда в связи с возможной инвалидизацией.

Профилактика переломов

К предупреждающим мерам относится соблюдение мер безопасности в быту и при выполнении трудовой деятельности, ношение удобной обуви и ограничение увлечением экстремальными видами спорта. Чтобы предотвратить патологические переломы костей, важно правильно питаться и вести активный образ жизни. Наличие хронических заболеваний предполагает своевременное их лечение.

Лицам, в анамнезе которых присутствуют патологии, придающие хрупкость костям, носить профилактические защитные приспособления и использовать средства опоры для самостоятельного передвижения. Если травмы не удалось избежать, с визитом к травматологу медлить нельзя, упущенное время может ухудшить состояние и привести к получению статуса инвалида.

Источник