Ампутация ноги после перелома

Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности

Одно из наиболее сложных решений при оказании помощи состоит в необходимости выбора ампутации или сохранения конечности при ее тяжелом повреждении. Для сохранения нормальной анатомии и функции следует приложить все усилия, но при некоторых повреждениях ампутация и протезирование окажут более действенную помощь, чем нефункционирующая нога.

В остром периоде решение в основном зависит от состояния пациента и возможности вправления/реваскуляризации конечности. Если с самого начала принято решение о сохранении конечности, то вырабатывается дальнейшая лечебная тактика, которая, как правило, заключается в многочисленных оперативных вмешательствах. Определяющими моментами в процессе принятия решения будут состояние пациента и выбор уровня ампутации. В тех случаях, когда пациент информирован о лечебной тактике, решение должно приниматься с учетом его мнения.

Когда приходится делать выбор между сохранением и ампутацией, следует предварительно определиться в двух важных вопросах:

а) совокупность соматических последствий при каждом из методов,

б) вероятность восстановления функции конечности с учетом всех составляющих ее сохранения (затраченное время, продолжительность нетрудоспособности, лечебные риски, социально-экономические затраты, количество требуемых операций и госпитализаций и пр.).

При тяжелой травме редко удается полностью восстановить функцию как при сохраненной конечности, так и при ее ампутации.

При нестабильной гемодинамике и повышении риска летального исхода при реваскуляризации единственным выбором остается ампутация. В таких случаях можно выполнить ампутацию «гильотинного» типа, но следует использовать любую возможность проведения более дистальной ампутации и максимального сохранения мягких тканей, необходимых для формирования культи.

Шкала оценки тяжести повреждения конечности (MESS) no Johansen et al. Тяжесть повреждения определяется как сумма баллов по четырем параметрам (A+B+C+D). Баллы за ишемию удваиваются, если ее продолжительность составляет более шести часов после травмы. Тяжесть повреждения, составившая 7 баллов по MESS, указывает на необходимость ампутации: ампутация конечности при травме

В частности, стремление к ампутации ниже коленного сустава (АНКС), с максимально бережным отношением к жизнеспособным мышцам и/или кожным покровам, улучшает исход. Свободное перемещение тканей, ротационные лоскуты, пересадка кожи – все должно использоваться для максимального сохранения длины конечности и формирования опороспособной и пригодной для протезирования культи.

Не многим хирургам известно, что можно выполнить, и весьма успешно, кожную пластику хорошо защищенной мягкими тканями культи. Трансплантация свободных лоскутов широчайшей мышцы спины, дополненная кожной пластикой, бережное отношение к васкуляризированным участкам будущей опорной поверхности культи и отказ от методик, в которых используются сохранившие источник кровообращения костные фрагменты из зоны перелома, делают АНКС перспективной, несмотря на значительные повреждения мягких тканей.

К сожалению, решение об ампутации часто принимается среди ночи, когда отсутствует возможность консультации со специалистами, имеющими опыт сохранения конечности. Проблема требует междисциплинарного подхода. Разносторонние мнения помогают принять единственно правильное решение в отношении сохранения конечности или ампутации.

Будущая функция во многом зависит от уровня ампутации. Высокие ампутации недостаточно пригодны для компенсации утраченных функций и нередко заканчиваются неудовлетворительными результатами по сравнению с альтернативным протезированием. Замещение протезом стопы и голеностопного сустава весьма функционально. Протез, используемый после ампутации, проведенной на уровне и выше коленного сустава, увеличивает энергозатраты при ходьбе и менее удобен в функциональном отношении, чем тот, который используется после АНКС.

Поэтому необходимо рассмотреть любое обоснованное предложение, направленное на сохранение коленного сустава и определенной длины проксимального участка большеберцовой кости (не менее 10 см ниже сустава), чтобы обеспечить хорошие условия для использования протеза. Протезы при очень высоких уровнях ампутации бедра, экзартикуляции в области тазобедренного сустава или гемипельвэктомии редко компенсируют функцию ходьбы, поэтому, надо стремиться к оптимальному уровню ампутации бедра.

Классическим примером травмы, после которой требуется решение вопроса о сохранении или ампутации, является открытый перелом большеберцовой кости с повреждением артериального сосуда (ШС по классификации Gustilo). Gregory et al. определяют конечность как «искалеченную» при серьезном повреждении трех из следующих компоненте: кожные покровы, кость, периферический нерв и кровеносный сосуд.

При оценке тяжести травмы, неизбежно присутствует определенная доля субъективизма, поэтому в целях сохранения конечности было предложено несколько методик, основанных на суммировании баллов, полученных за каждое повреждение. Эти систематизирующие таблицы требуют учета различных факторов. К сожалению, ни одна из этих схем не позволяет достоверно определить необходимость проведения ампутации. И до тех пор, пока они носят только предположительный характер, будет отсутствовать их корреляционная связь с отдаленными результатами по восстановлению функции.

Многочисленные нюансы, которые должны быть учтены в процессе принятия решения, относятся в равной степени как ко всему организму в целом, так и к местным проявлениям. Решающее значение имеют стадия и продолжительность шока, тяжесть сопутствующих повреждений (шкала тяжести травмы, ISS), возраст пострадавшего и преморбид-ный фон. Не менее важными моментами являются наличие ишемии, механизм травмы, модель перелома, локализация поврежденного сосуда, неврологический статус, состояние конечности и вероятность восстановления жизнеспособности мышцы после реваскуляризации.

Род занятий больного и его личные пожелания тоже должны приниматься во внимание. Johansen et al. разработали бальную шкалу оценки тяжести травмы конечности (MESS). Такие классификационные таблицы были первоначально разработаны для открытых ШС переломов, но другие авторы расширили сферу их применения до всего комплекса повреждений нижней конечности.

Общая оценка 7 баллов и выше по MESS предполагает необходимость первичной ампутации, т. к. редко удается успешно сохранить конечность, которая была оценена такой суммой баллов. Чувствительность и специфичность MESS нельзя считать бесспорными. Bonanni et al. с недоверием отнеслись к балльной оценке, сравнив ее с тремя равнозначными указателями. Они применили эту шкалу в отношении 58 случаев переломов и установили, что во всех случаях ни один из баллов не имел определяющего значения при составлении прогноза в отношении успешности сохранения конечности.

Bosse et al. в многоцелевом исследовании пострадавших с тяжелыми травмами нижних конечностей доказали, что бальная оценка не может использоваться для прогнозирования неизбежности ампутации и функциональных последствий. К тому же, они обратили внимание, что повреждения большеберцового нерва не всегда приводили к выраженным неблагоприятным исходам в отношении функций, и что по прошествии двух лет функциональные возможности протезированной и сохраненной конечности были практически одинаковыми.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

– Также рекомендуем “Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности”

Оглавление темы “Травмы нижней конечности”:

Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности
Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности
Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика
Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение
Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение
Тактика при вывихе бедра. Диагностика, лечение

Источник

Ампутация – это хирургическая операция по отсечению части органа. Чаще всего ее выполняют на конечностях. Рука или нога усекается на протяжении одной либо нескольких костей. Термин происходит от латинского слова amputare, что переводится как «удалять» или «отсекать повсюду».

Причины и показания к ампутации нижних конечностей

Преимущественно операция назначается в ситуациях, когда существует реальная угроза для жизни пациента, а другие методы лечения не дали результата.

Вот когда проводить процедуру обязательно:

отрыв конечности либо ее части после травмы;
гангрена, отмирание тканей конечности из-за диабета, ожога огнем или электричеством, тяжелых заболеваний сосудов, обморожения;
многочисленные повреждения мягких тканей, нервов и крупных сосудов на существенной протяженности ноги.

Иногда ампутация необязательна, но может быть оптимальным решением по мнению лечащего врача. Например:

неэффективно проведенные реконструкционные процедуры после сложной обширной травмы;
образование множества трофических язв, лечение которых не представляется возможным;
онкологические заболевания, злокачественная опухоль;
тяжелая флегмона, гнойный артрит, остеомиелит, а также иные острые раневые инфекции;
врожденный порок развития конечности, деформация, паралич.

Удаление ноги, потерявшей дееспособность, позволяет установить протез. Благодаря этому больной снова получает возможность самостоятельно передвигаться.

Хирургическое усечение ног: основные типы

По времени выполнения различают:

оперирование после осложнения хронических заболеваний;
первичные (поздние или ранние) ампутации;
вторичные операции, назначаемые после новых травм;
повторные (реампутации), устраняющие ошибки и осложнения.

Ниже подробно описан каждый из перечисленных видов частичного или полного удаления ног.

При осложнении хронической патологии

Наиболее распространенные заболевания, вызывающие необратимые процессы в тканях:

туберкулез кости;
злокачественные опухоли;
сахарный диабет;
облитерирующий атеросклероз;
остеомиелит.

Каждая из этих проблем может вызвать сначала ишемию, затем трофические нарушения, некроз и, наконец, гангрену. Хирургия помогает отделить здоровую часть конечности от очага заражения, тем самым препятствуя дальнейшему распространению токсинов.

Первичная

Это ампутация конечностей либо их фрагментов после того, как в тканях обнаружена необратимая патология. Наиболее распространенные причины проведения – сильные повреждения костей, мышц, нервных пучков и сосудов из-за огнестрельных или осколочных ранений, ДТП, ожогов, падений с большой высоты. Решение о назначении хирургии принимается лишь в том случае, если согласно экспертной оценке врача отсутствуют шансы на спасение ноги. При сочетании разрыва связок и сильного дробления костей сохранять орган становится крайне опасным, поскольку есть риск развития сепсиса.

Реампутация

Этим термином называют повторную ампутацию ноги, назначаемую специально для исправления врачебной ошибки или с целью подготовки к ранее незапланированному протезированию. Реампутация обязательна, когда на поверхности культи появляются трофические язвы, а также если форма конечности, образованная после первой хирургии, препятствует установке протеза. Кроме того, из-за некачественного усечения может наблюдаться сильное выступление кости под натянутой кожей, что также служит 100% основанием для повторного удаления фрагмента органа опорно-двигательной системы.

Читайте также: Жар в месте перелома

Вторичная

В отличие от реампутации, этот вид хирургии предназначен не для исправления непредвиденных ошибок и связанных с ними последствий, а для устранения ожидаемых результатов прогрессирования болезни или появления новых травм. Например, основанием для вторичного усечения ноги могут служить обширное инфицирование, приводящее к разложению тканей, воспалительные процессы, вызванные ранами, продолжительным сдавливанием сосудов, ожогами и обморожениями.

Этапы проведения операции

Вне зависимости от типа ампутации нижней конечности, все входящие в нее мероприятия выполняются всегда в одной и той же последовательности. Операция осуществляется в несколько этапов:

Врачи решают, до какого уровня можно усекать ногу с учетом текущего состояния больного. Часто лечащий специалист может определить это самостоятельно, но иногда требуется собрать консилиум (совещание). Затем у пациента или его родственников берется согласие на процедуру.
Больного перемещают в операционную, дают ему наркоз. Хирург разрезает мягкие ткани. Поврежденные сосуды перевязываются, окончания нервов обрабатываются таким образом, чтобы изолировать их от рубцовых спаек. Производится отсечение кости путем спиливания.
На заключительном этапе кость и вся культя в целом закрываются кожными лоскутами. Послеоперационная рана аккуратно зашивается. Швы накладываются так, чтобы рубец не находился на опорной поверхности, которая после заживления будет испытывать на себе основные нагрузки от протеза.

Реабилитационный период не относится к стадиям выполнения операции, но во многом именно от того, насколько качественный уход будет получать пациент в это время, зависит то, как быстро заживут поврежденные ткани и не будет ли осложнений, воспалений.

Подготовка к хирургии

Во многих случаях выполнять ампутацию нужно крайне оперативно – практически сразу после того, как больной поступает в травматологический отдел здравоохранительного учреждения. В первую очередь нужно позаботиться о наличии эффективной анестезии. Если оперируемый участок не будет обезболен в достаточной мере, то у травмированного человека может случиться болевой шок, что не только отрицательно скажется на его физическом состоянии, но также затруднит процедуру удаления части конечности и существенно замедлит дальнейшее выздоровление.

Для срочной ампутации используется интубационный наркоз, но, когда имеется достаточно времени на подготовку, анестезия подбирается с учетом состояния больного. В таком случае специалисты выбирают между регионарным и общим «наркозом». Усечение ног на уровне бедра сопряжено с болезненным повреждением большого объема чувствительных тканей и сосудов. Поэтому часто в подобных ситуациях используют эпидуральную анестезию, снижающую риск интоксикации и создающую более подходящие для послеоперационного обезболивания условия.

Ключевые принципы выполнения ампутации ног

Довольно долго в хирургической практике использовались схемы разреза, соответствующие конструкционным особенностям протезов 20-го века. Приходилось вырезать вместе с поврежденными фрагментами слишком много здоровых участков. В государствах с низким уровнем жизни эта проблема актуальна и сегодня. Также подобные сложности возникают при проведении усечения в полевых условиях, в регионах военных конфликтов, где ведутся активные боевые действия.

В развитых странах индивидуальный подбор протезов давно не является проблемой. В хорошо оснащенных частных клиниках сегодня хирург может индивидуально подходить к каждой ампутации ноги: операция проходит не по типовой схеме, а по уникальной, которую он разработает сам после обследования пациента.

По состоянию на 2020 год центр протезирования может предложить десятки моделей протезных конструкций. Технологии позволяют массово производить искусственные замены ног по оригинальным чертежам, до мелочей учитывающим локализацию и рельеф культи. Главный принцип проведения хирургии сейчас заключается в удалении фрагмента ноги таким образом, чтобы максимально сохранялась анатомическая функциональность ноги. Также врач должен предотвратить фантомные боли и правильно сформировать культю.

Техники проведения операции

Существует несколько основных методов рассечения мягких тканей:

Круговой. Кожа и плоть разрезаются перпендикулярно кости. В результате создается неправильная культя. Но решение прибегнуть к этому методу может быть оправдано, когда операцию нужно произвести крайне срочно – в полевых условиях либо при анаэробном инфицировании, газовой гангрене.
Лоскутный. Бывает двух- и однолоскутным. Опиленная кость закрывается одним или двумя лоскутами кожи, на которой остаются живая клетчатка и фасция. Лоскут по контуру выглядит как язык либо схематично нарисованная ракета. Участок выкраивается так, чтобы послеоперационный рубец находился как можно дальше от опорной части культи. При двухлоскутной технике прооперированное место укрывается не одним лоскутом, а двумя, протянутыми с противоположных сторон навстречу друг другу.
Ситуативный. Если на конечности в результате обследования выявлены травматические повреждения повышенной сложности и ни один из иных методов разреза не подходит, то опытный хирург может на месте подобрать индивидуально иной вариант, являющийся оптимальным в имеющихся условиях. Фактически, когда ампутация произведена по любой другой технике кроме лоскутной и круговой, то можно считать, что операция была сделана ситуативным способом.

Это наиболее краткая, но лаконичная классификация. Она охватывает все наиболее распространенные техники оперирования.

Укрытие культи

Чтобы на протяжении всей жизни после операции пациента не мучили боли, и он смог без лишних сложностей пройти протезирование, врач должен сформировать правильную поверхность на участке среза.

Костная культя обрабатывается одним из следующих способов:

надкостничный – закрытие спила надкостницей;
костно-пластический – скрытие опила фрагментом кости пациента;
безнадкостничный – удаление надкостницы с края культи.

Различают 4 основных метода укрытия культи. Обычно то, какой из них будет использован, определяется еще до хирургии, так как возможность реализации каждого способа укрытия зависит от выбранной техники рассечения мягких тканей на начальном этапе операции. Укрыть культю можно такими методами:

Костно-пластический. Считается одним из лучших. В составе лоскута используется часть кости с надкостницей. В результате удается получить качественную опорную площадь.
Миопластический. Над срезом сшиваются мускулы-антагонисты. Это упрощает задачу хирургу. Но зато впоследствии будет проще установить протезы ног, поскольку спустя некоторое время после процедуры сросшаяся плоть образует удобные для этого рубцы.
Периопластический. Надкостница добавляется к надкостнице. Подходит при оперировании подростков и детей, имеющих не до конца сформировавшийся опорно-двигательный аппарат. При работе с растущим организмом периопластика крайне эффективна, поскольку предоставляет возможность синостизировать голенные кости в один блок.
Фасциопластика. Предполагает использование лоскута, в составе которого присутствуют фасция, кожа и естественная клетчатка, находящаяся под кожей. Благодаря этой технике удобнее придавать культе точно тот рельеф, который нужен. Но из-за особенностей выполнения фасциопластики ее крайне редко используют при ампутации ног.

Выбор метода зависит от текущей клинической картины.

Уровни ампутации нижних конечностей

Участок проведения процедур – еще один критерий, удобный для классификации подобных операций. Опираясь на него, можно выделить четыре уровня, на которых суммарно более, чем в 90% случаев производится усечение:

Палец. Этот уровень обрабатывается, когда на фалангах наблюдаются трофические язвы либо сильно выраженная экзема. Вовремя удалив пораженные пальцы, можно спасти большую часть конечности, не допустив распространения проблемы выше. Обычно рассечение выполняется по линии сустава, где фаланга соединяется со ступней. Разрезаются мягкие части сверху, при этом свободную сторону загибают книзу.
Стопа. При переходе гангрены на ступню надо отрезать ее целиком. Обычно используется техника Шарпа, согласно которой разрез идет не между суставами, а по плюсневым костям. Рассечение мягких тканей осуществляется двухлоскутным методом. После правильной ампутации стопы человек сможет продолжить ходить несмотря на отсутствие внушительных фрагментов на опорной части конечности.
Голень. Если гангрена охватила конечность еще выше либо на этом участке сильно нарушен кровоток, то нужно выполнить ампутацию голени, сформировав фасции и лоскуты кожи. За счет иссечения камбаловидной мышцы удается добиться ускоренного прохождения этапа послеоперационной реабилитации. Плоти данной мышцы достаточно для укрытия разрезанных берцовых сегментов.
Бедро. Если голень повреждена слишком высоко или имеется чрезмерное нарушение кровотока, то следует усечь эту часть ноги способом Гритти-Шимановского-Альбрехта. После этого получается нефункциональная культя, поскольку на участке бедра кость имеет большую толщину и края ее приходится округлять с помощью рашпиля, специального напильника.

Существует и более подробное разделение уровней, например, даже одна стопа, согласно полной классификации, состоит из 12 уровней. Но глубоко изучать этот вопрос нет смысла тем, кто не планирует вести собственную хирургическую практику.

Возможные осложнения, психологический настрой и инвалидность

Неправильное проведение процедуры может вызвать ряд серьезных проблем, таких как заболевания ЖКТ и сердца, повреждения мозга, заражение инфекциями, некроз тканей, пневмония и эмболия. Чтобы избежать этих и многих иных негативных последствий, больному нужно предоставить качественную помощь на каждом этапе – от подготовки к операции и ее непосредственного проведения до завершения реабилитационного периода.

Важно поддерживать в пациенте позитивное расположение духа, приободрять его. Нередко ампутанты впадают в депрессию. Даже при самом качественном лечении впечатлительный человек испытывает шок от самого факта отсутствия у него части ноги. Более 50% пациентов впадают в легкую депрессию, а до 8% – в тяжелую. Поэтому психологически поддерживать прооперированного должны как родственники и друзья, так и медперсонал.

После успешного завершения реабилитации человеку присваивается группа инвалидности:

Первая. Если имеется ампутация бедра на обеих конечностях и ограничена функциональность рук.
Вторая. Устанавливается для лиц с культями на обеих голенях либо на одном бедре при условии наличия повреждений и на второй ноге.
Третья. Назначается людям, успешно прошедшим протезирование и в достаточной мере восстановившим функциональность опорно-двигательного аппарата. Быстрее научиться ходить в новых условиях помогает хорошая школа ходьбы на протезе.

То, к какой группе относится случай, решает соответствующая медицинская комиссия. Учтите: если была выполнена ампутация ноги, инвалидность больной получает не в 100% случаев. Зависит от тяжести увечья.

Возврат к списку

Источник