Алгоритм наложения шины при переломе голени

Перелом голени (части ноги от колена до стопы) – это изменение целостности костной ткани, причиной которого являются травмы и падения. При травмировании конечности основной прием — накладывание гипсовой повязки, могут применяться аппарат Илизарова, скелетное вытяжение или операция по имплантации металлических пластин.

Лечатся подобные патологии на протяжении нескольких недель (закрытые, без нарушения целостности кости) или месяцев (открытые, имеются смещения).

Разновидности переломов

Правила наложения шины при переломе голени

Травмам свойственно дислоцироваться в верхней (проксимальной), длинной средней (диафиза) или нижней (дистальной) частях голени. В зависимости от этого выделяют переломы:

головки и шейки малоберцовой кости;
бугристостей мыщелков большеберцовой кости;
изолированные диафизарные, переломы диафизов обеих костей;
лодыжек.

Судя по тяжести повреждений, определяют:

легкие (носят бытовой характер, без деформации (смещения), не затрагивают сосудов);
средние (нарушается целостность мягких тканей);
тяжелые (получены при авариях, раздроблены суставы, повреждены нервы, есть кровотечения).

По виду линий:

прямые;
косые;
спиралевидные.

По форме отломка:

оскольчатые;
ровные.

Переломы голени также могут быть закрытыми (без разрыва кожных покровов и выхода костей наружу), открытыми (с таковыми), единичными (на одном участке), множественными (на нескольких).

Симптомы и диагностика переломов голени

Общие проявления:

возникает сильная боль;
появляется отек;
нога приобретает синюшный оттенок;
конечность деформируется (можно определить визуально).

При открытом переломе происходит разрыв тканей, кость торчит наружу. Если затронут нерв, стопа висит, нет возможности ее поднять.

При повреждении верхнего отдела нога сгибается в колене, к нему смещается голень, слышен шум обломков (при попытке движения).

Для среднего характерно изменение цвета голени (травмируются сосуды), отечность, передвижение затруднено, но реализуемо (при травме малой берцовой кости) и невозможно, если сломана большая берцовая.

Нижний характеризуют небольшие боли, выворачивание стопы, нет никакой возможности двигаться.

Чтобы точно определить заболевание, используется рентгеновское исследование, КТ, МРТ.

Наложение шины

Травмирование нижних конечностей может произойти в быту, на улице, во время автомобильной аварии. Для оказания первой помощи человеку нужно понимать, как наложить шину при переломе костей голени.

При данной травме сначала нужно обездвижить ногу, чтобы снизить болевой синдром и не допустить ухудшения состояния больного. Используют две шины, которые накладываются от середины бедра до пятки (с наружной и внутренней стороны ноги). Фиксирование следует производить осторожно, чтобы не допустить травмирования поврежденной конечности возможными осколками. Затем больного нужно отвезти в травмпункт, где врач поставит окончательный диагноз и назначит оптимальное лечение.

Шина Крамера

Правила наложения шины при переломе голени

Используется, если сломаны голени или диагностирован вывих в колене. Во время накладывания фиксируются коленный и голеностопный суставы (выше и ниже перелома).

Наложение шины при переломе голени предполагает следование определенным правилам. Поврежденное место освобождается от одежды, осматривается. Если перелом есть, то берется шина Крамера (лестничная), которую оборачивают мягким материалом (ватой) (длина первой – 1 метр 20 сантиметров (ширина – 11 см), двух вторых – 80 см). Первая шина (длинная) прикладывается к здоровой ноге пострадавшего (от пальцев к пятке) и сгибается под углом в 90 градусов (в области стопы). Затем одну располагают по наружной поверхности голени, вторую — по внутренней поверхности и фиксируют с помощью бинта (спиральными турами). Еще один необходимый прием перед началом процедуры – обезболивание поврежденной ноги (иначе может наступить травматический шок).

Шина Дитерихса

Если поврежден тазобедренный сустав, бедро или колено, то в этом случае следует накладывать шину Дитерихса. Она включает в себя деревянные костыли (два — внутренний и наружный), подстопники (планки, к которым крепятся стопы), закрутку-палочку. Костыли включают в себя две половины, которые дают возможность изменить размер шины (увеличить его или уменьшить), исходя из роста потерпевшего. Приспособление одновременно фиксирует и вытягивает ногу.

Правила наложения шины при переломе голени заключаются в следующем:

освобождают место, где дислоцируется нарушение целостности кости (снимают одежду);
осматривают его (определяют, есть ли травма);
внутреннюю (и внешнюю) часть прикладывают к неповрежденной конечности, регулируют по высоте;
фиксируют подошвенную часть к больной стопе, наружную укладывают одним концом в подмышечную впадину, а другой должен выступать за края стопы (на 8-10 см), закрепляют конструкцию;
в область паха укладывают внутреннюю деталь, застегивают перемычку;
под костные выступы подкладывают вату, чтобы не произошло сдавливание тканей и сосудов;
закрепляют ремни (из подмышки, со стороны крепления, на противоположное предплечье);
с помощью закрутки вытягивают ногу;
следует зафиксировать шину перевязочным материалом (от сустава голеностопного до тазобедренного).

Лонгетная повязка

Правила наложения шины при переломе голени

Лонгетная повязка (лонгета) – толстый слой (или несколько) марли или бинта, пропитанный гипсом. Применяется для обездвиживания конечности и иммобилизации больного.

Перед наложением она должна быть хорошо разглажена, без складок, принимать физиологичную форму. После того, как повязка высохнет, ее фиксируют сверху эластичным бинтом. Для большей эффективности лонгета накладывается на 2/3 конечности.

Положительные стороны:

есть возможность отслеживать состояние тех тканей, которые открыты;
можно снимать при необходимости перевязок;
увеличение объемов ноги (вследствие отека) ведет к растягиванию повязки.

Импровизированная накладка

Самодельная шина, которую организуют на месте травмирования из подручных средств. Главная ее цель – обездвижить конечность на время транспортировки больного к врачу. Перед накладкой конечность освобождают от одежды, прикрепляют, предварительно подложив под нее бинт, вату, ткань.

Повязка транспортного типа

Правила наложения шины при переломе голени

Чтобы накладывать ее, используются подручные предметы, пригодные для вытягивания.

Транспортная повязка накладывается прямо на одежду (при повреждении кожных покровов), место травмы покрывается стерильной марлей, на которую укладывается любой материал (для того, чтобы снизить давление на поврежденное место).

После срастания перелома начинается период реабилитации. Он достаточно длительный, может занять несколько месяцев.

Комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя:

лечебную физкультуру;
массаж;
физиопроцедуры (электрофорез, УВЧ, интерференционные токи, электростимуляция);
правильное питание.

Профилактика травмирования:

Избегание падений, ударов, сильных ушибов и вывихов.
Включение в рацион продуктов с витамином D, кальцием.
Занятие физкультурой (с целью укрепить мышцы и кости).
Соблюдение техники безопасности (при интенсивных спортивных нагрузках, во время соревнований).

Перелом голени – патология, связанная с получением физической травмы. Он не имеет летального исхода, но влечет за собой серьезные последствия (инвалидность, нетрудоспособность на протяжении длительного времени; серьезные, открытые переломы с разрывом сосудов и некрозом тканей могут повлечь за собой ампутацию). Правильно наложенная шина и другие приемы помощи в первые минуты после несчастного случая помогут их избежать.

Источник

Переломы – это серьезные повреждения костной ткани, имеющее определенную классификацию, в зависимости от локации и степени тяжести. Оказание доврачебной помощи – одно из самых важных мероприятий, определяющее время последующего лечения и восстановления. Именно поэтому очень важно знать, как накладывать шину при переломе.

Алгоритм наложения шины при переломе голени

Нарушение целостности кости может быть открытым (когда разрывается кожный покров, есть кровотечение) и закрытым (без такового). Кроме того, данные травмы делятся на полные, компрессионые (со смещением) и оскольчатые.

Симптоматика

Основные проявления зависят от того, какой именно участок тела был сломлен. Общая симптоматика представлена следующими пунктами:

резкое появление нестерпимых болевых ощущений;
опухание и гематомы;
смещение, деформация или укорочение кости;
ограниченная подвижность;
характерный звук хруста в момент травмирования;
иногда тошнота, рвота, потеря сознания, повышение температуры и подобное.

Зачем нужна фиксация

Наложение шин при переломах не дает твердой ткани двигаться, а это значит, что болевые ощущения будут намного меньше. Помимо всего прочего, пострадавший избежит серьезных патологий, связанных со смещением и распространением обломков.

Когда шина накладывается правильно – значительно снижается риск травмирования сосудов, нервных соединений и мышечной ткани. При любом исходе данное мероприятие является неотъемлемым при переломах разных типов.

Правила наложения шин при переломах

Для транспортной доставки пострадавшего в медучреждение сначала необходимо придать ему неподвижное положение, или хотя-бы какой-то конкретной зоне. Материалы, используемые для фиксации достаточно различны – это может быть специальные шины или подручные средства.

Алгоритм наложения шины при переломе голени

В списке ниже, рассмотрены все тонкости иммобилизации и правильное выполнение:

При фиксации пояса верхних и нижних конечностей следует позаботиться о том, чтобы фиксирующий элемент (шина, бинт) охватывал две точки крепления (над и под местом травмирования). Если есть возможность, придайте конечности естественно положение (процедура не должна вызывать болевых ощущений).
В связи с распространенностью травмы очень важно понимать, как наложить шину при переломе костей голени. Для этого нужен твердый фиксирующий элемент (доска, труба) и моток бинта. Главное выполнить правило локации – зафиксировать коленный и голеностопный сустав.
При травмах плеча нужно выполнить шинирование, выбрав один единственный правильный способ – постепенно примотать к основе плечевой, локтевой и лучезапястный суставы.
Открытые переломы нуждаются в остановке кровотечения, наложите жгут или тугую бинтовую повязку. Обработайте рану перекисью. Аккуратно устраните посторонние объекты с раны. Не пытайтесь самостоятельно выполнить вправление.
Раздевать пациента также запрещено, во первых эта процедура может вызвать дополнительное смещение и образование новых отломков, а во вторых – края шины будут впиваться в кожу, нанося дополнительный ущерб.
Шина должна прилагать плотно, в противном случае фиксации не произойдет.

Желательно, чтобы операцию иммобилизации выполнял опытный специалист, учитывая все особенности и анатомическое строение каждого участка.

Виды шин

Шина Крамера при переломе – помогает фиксировать конечности и другие участки тела. Представляет собой сборный механизм для перемещения, состоящий из трех элементов (крепится по бокам и под поврежденной конечностью). Марля при этом должна быть стерильной, для безопасности перед твердыми элементами подкладывается ватная прослойка.

Алгоритм наложения шины при переломе голени

Дитерихса – выполняется из деревянных объектов, хорошо обездвиживает травмированную зону. Фиксация выполняется в двух плоскостях.

Алгоритм наложения шины при переломе голени

Надувная – имеется в наличии только у выездной бригады скорой помощи. Подкладывается под конечность, немного надувается и крепиться марлевой повязкой.

Алгоритм наложения шины при переломе голени

Другие аспекты оказания первой помощи

Алгоритм наложения шины при переломе голени

Лечение может ограничиться наложением гипсовой повязки и вправлением. Конечно же, при отсутствии множественных осколков, сильных смещений и разрывов сосудов. Оперативное вмешательство необходимо для репозиции отломков, сшивания мягких тканей и внутренних органов. Фиксация выполняется при помощи пластин, болтов и спиц. После пациент принимает кальцийсодержащие и обезболивающие препараты, а затем курс реабилитации.

Источник

ð|×N[;Xs
xÆxÀÂlóBÖiJ«íhiN*[§ÞÇ.Â&z}³ÔlbÌÅ§zñ>¦L/}sudánP,.3,ì %üu%=,$h» YB Å¸.÷#» ØLw!Ë)÷WÒÎ¤®GWåëÎUGà$ám8* å$Â8ú>6
ËÃBsmAÜmº” |ã&Ðv^«;@ GÃPm$Z$Ú
pðµ©Ñ}°nCÂ”Ã”Û´äPXJÌãÆ0*/Ñá¾uöÓD
ÑQÿ¿.û}`yÏ Þ!G@ÞÀ Ix¿ß Üÿîq{dN8,GjIÒ#~À´
×õóü.íý¡Æï?’TaÄjK4ÆìéõÐé_äNñáÐ+?qïñä1Ðªäg/ñÞ¯ãL¿%&§=ÝýË¶OöÓcþGîj2æÙóõùZÜñS7$TånHÄýæàþa7
ð®÷5$¸En×¬)8»_ìúqS R2,bßbâ”ÓèÃ:á¶ð]¯ù.ÜÂ’ë;îpIC èGñÆKúíÓ¤ýðù÷Ú¼OZ÷ÏhßtéoÏ_úvßÐ(ÔÇ-}Tå.}bðð«U÷ó=>hS0µ æ·v³,û»IËÖ·ªýÌ°¸!67Ç{-fXüÐøsØ¢?Ñïóç^Å2Ñ@µ.m¹³G®
àkÛ]N®F-ëÙ££YT6l]sÜuäêÑq/Ë´~â¸quÍq#A0 hÊ_0$ÁpîIFÁµù8ØØ”_>h|Õ}Ô¨×¸zú°ñE÷QÃâºeÚÑLtÕÑÁÌQm!9¶Ät/ºõà_>l|Ñ}Ô°øvBÎXà:æ×TÅ¸Là:uA®a$dàé¢xÓ@t¾T²q¥ðÒ´DtWpî:$oÉYU0/FÄÊØ.½6çk,.HÝ«6Û¶Â;F?2Ý¡ aãÚÈöàÐb»WÇÇ·çÌ,sÍ¯ÙÆmz-6dâéuF]£vÝ¡#×Ä CÐYC:ÈÄB’Qçv8Û_}ÈÉÇSÃ¯!öó
üZúwhñî;Û@°!8£bj¿jE)b¾ä¢cd è8|KPB 5ýwaù;Ðþ2¡gá)´çíÐÚä£+Î=
ÝN¬ZöiÇçõö2Û¾¶8ãÂÈ:~f¤KÉ×:náÍpWÁ9ÆÙJ!hÝz(C¼0u»¼ î¸ãRºc ·áÕ,mÛ&ñøNm(?ª
8|×sáÏuÆçísmÛxJpTçWÝ!^·{¬AÓäaP[àÜs÷)ïÅ®_M³#Dó”ô«YêÚSÌÁ0Ä!v@ó06Ð,ï Al¢YNtHfIó:^Ê>Ýå(üDB®ÊQO)+ÆÂÙ}øa±&U/|Û[0»:ÖJe4YÀQat`Àz¡Ttç§6=!uZß¸ILx~*ôhd¨®Æ4=ê°ªðêPf²ÀBÀý)Õ@Ô©8Fä3â)ëÃý=½»ÛøVÚ%ÅÇÔ@:ÌùJoü}cW&æü’zþé;?òqfÓæÞOÎó+fÈìHo’-qýÙä9d°’ ã ¶ì(Ùçbñ8Å!ýå§oøä UÊØ[OÉ¿/&fòË6!5ÙüerÁ=ó3/ï©æF

/ÒçÀY$2}>Ìøñ°”‘^ä¦,ã!©/bÛ6yÑ*ÛD¼¨CÃPe$/XäEÊp^tçj ôÈ±Û¼ÈÒ«¼¨C#ÇPQéPÇ¼B¡Xæ’ÆÚC Å#&Ù·Ô°[9B×pG}O
î^¨KÙ¶m Þ`Gì¹ {H¬8B{§N}bÛ¶ j0Ü÷ 2/:’â«nçÔ R£öD
¦à ² ¯8ç0js îqÎAà ×MA,@°è ÄÁÜãØ Øè¨ õ
ØèHk”|UÌPFäY$Örç 9/ÆÃ RæáÈZ+ È¶mA¦Q vhc ®CP°Wò¹ª«ðÛXP¯®¸é%,Ø¡Ã¨Fv¨ã° 1@¹ °ë×²d°Î’SúêÆÄxåºÂ/¹ªý*óiBéJU*Áêð»¯cÊSñÚ!^jrbbu¤Â×÷ñés×tÕ§Èü*zQEHô57?U©9Ä8¸9Ô»ìmç:Áq?Z¾çõ±ïa}FÌ¯uÜQ|/fïQÏ¿£X&%i/×UZ*®Ì×óª5õ+®+¡çµ¥kK=AlÿÉCjvÑ!$©m¯F»R©çItS¶ »#v¯ªf|Û6eÃ$gÕë±6xÚ7Ôz®I×¶MÚpiÖ6ªÍ³¶«îºÛ=¢¦mmÃ-¦yÛ ¶ÀÛ.¹ç0ny$nî¸qcºI /Ò n¹¸!¸¥XâcãßQ”áG@tØd¹(>)=È~¡#ø¬H’r”nvñØoG_/qcÛ6Û¢°ûd%[6¸áÚHâ68´HÜzµáÄ-(ïâkU7¶q¸-ËeâÖ¡#n¨Ffv¨ã>@ÜDø}gO³SB5ÎíÒAPMôJtØ¾Uå©i*ß4ÈCå:×eFcEJ¦BÞæmò[N|öhÃààÁE°äîEâà »ãÕÖfÛ¶q0¾¯I,£Ú wíbÍ³×¦ÆÁÛ6Æ-¦ÓXFµy|Õ=t»§>ó;j0à`Übj8ø{ã>ú5®^D3Ý$v½tààÜSG,±q8ï(®#ÀlG²ÌR z0/0ý ãáDN8x^ÀÇ²Óêqm$ZÄÁ½Úpw¼À0õy`¾qKá¾Ât whäp0ª¦ê¸Ä ËÂ©²%
NµúË£Á]U©è[ÎTS1ÌÜ U%ÂÞ.è×â=Á[®=_@ÅØã¾)1[@Ä¸ ÂeüR¼}ÀlÆ³«O`øPÎEBÜË2ý±úHðèÜ*µM[?ë5¦àûSÔüA3â{yÇ¹O*¿QpÞ=µÇ0l ÃNAwGTÜTgxù¶m6@x4Ã¾¦>ÃË¶m³Üb:*>ªÍ³«î°¬Û=õÞQ
àÓl`P[`Üs÷ñ¯ÝÀÝÍÊ± Ñ`L7)ÆàEl ÷Ã° Ä³ÔË`là;JÔëÐ3Û,’¢³ O”tT ãáDl@ï»öÅMuÜmÚâzß°»d§¸@2
Ê(*080`ÝÊP&twÄM}ÚmÛäz_¯ò
ÀÒ4 CÃ¨áIõxRÑf”4]Ç uøHUªÃ¾ºë».
øÆs¶ðM^Ëæ ¥y”&4p$×äZû±t{ª/
ÀÛ$±¹9{Ë·J¢åIÝxr³¬Bäù£”íô®WfºÎ1 TwD£Mu¢mÚÄ-M£GôÙ·Ôèvf¬ÕÔ*¹¦MìIØKF¢G9èyÙ7º}S§47 OÂ^x*ó¸óo_=§4³iáÎ ÑÀL7ÍÜûapgâqgêÅ06wò%Áu8íHkB×Áù:NdðCá$NSïLðjQþ~;®ÕQÊFã&êÜô´Ôñ1°³GqôìjìúHà9:º={ÕáÐ3hýÙ©T6Z·á§}úUxôÙ£ÃF~ö¨ã (>Àîªá¤!]`PVðØó’J~>äz=èqLÐ_ò6ì6AOúOI¡ÆTUä>¹¨NóôAX
ÈAØû!~§5ä©(²Tr!Î8ÃKwRVP9Äý!æâþ áé£TvçÙ9JK¯qµª¸µj£ø þ°Å×ë2Í+fG¤iþ%M:Dbâãëtn#}ètfÍ1¼¿KûéîÛ¿ÀÒå°È=¸nÑÿ]Lj!ù;º´`Ç*¢ÜêHøK¬ëÜújò§±·{í£5ã}è-^ åª7:Åiã»½W?óö=M%y`sØ

?êÕxÅ÷ðî`Ä´î|Ý_¸µÃíM^ç»°©~0®Ï¥ú:6Ayü(*«úÆíÀ
©÷ãê tÓ¿Ð
à~OyÕEøÆíð
n3ùêpàõPô{¨®0l2qpé Î¨ºÆ¹ä¡ÃÈÕ#2Ç_N1¸Ì&;(“ÁRÑ,ô å!tsÛ]8wAV#I$xAuQÄÝ.RtêBî¯s^ºîÊþ”‘¡à$¾üqRÌË±2§õÐEjY}{JðmñµO»¨ã5×t¨cÂ5¸:238¶éÕGkòO¬uÍ¾q;Vc-G/¬éÐÈÅjP´ïPÇÅjÆåùÞ×©·xÄø©qÿD mª¢O7 ä·ÓÄ*¿´´göhÈIæÓ1¹úkwx¶hÝøéhÞÛ¾¹ãèµ|ä, @¡r}h¿/
9ªÇDÎ £QCæf%mýQÌïÉ6ýV»µ8Â’¤lÐÑ-öÁ:ú?[ÉÔÑµ¯Ó&).6ºgû¨6ºN*tw|eÊðmÛDÖoÐGµëz²”è1ïôÏV5`Û¶Yn1ý}T’aWÝQr·{ê²£Ã-¦)Ø ¶ÀÀ.¹ç0îcYíê#ì@y }”aA”°L”t7)ÂãE2;%zú6v
!/ ÙQ8Hì(²¡J(>qª£Ý@TØæ:6Ãv$ËEó3ë¶ÐÑYú`K!?ØÂñp”‘rfñiÕ[UÖoÛ$gRcaA»)¾Ô¡!g¸:
-³^m89Ê;Îsmu]¾qIû¼ø&½C#GÎPºîPÇ3bR½Ý_ ýõÈ`1í½1%£=rÿgoÁA+Pù2VtÁQÜçýÀ;,Ç¹à:)ýi«Õr+÷@zªà@éÎyÇé;@ùëáSEÇ[¾zåÍ´ ø
hâ9)!|hÀÂ”ã¤Mý) X
WàÖ/]ã×çÑgEíÓ·°³Ýî¶ªß¶ÍÙðG ÉÙFµgëzà”
óÍSe[]mÛæl¸Å4gÕæ9ÛU÷DðÜíºÇ¨ÁÀÙpiÎ6¨-p¶Kî9ûXC/ÊÝ¬Lò3HðÉÏ7)äEøäç¢:ùØäçÜüÇÆ$?7:Jë8Û,}èÌÔ¡»,BºãEÂx8#gSûæò:NÝmU ¾m³Íh*}B4ªGÃÙpug[äl½ÚPÎÊ;Þíu
¾q³Y¬x³õhä8ªFÁ=ê8ÎF0}=ÆÖ÷XÜóÅ×Në[¯E7IÑ* Øk%0^¨Ãgî=/jì¸pFï ±yÏÊó¹l$íôö_;Ü=íÝðöª ß¶Eñ[Â¢ÃÚ vm$5ûWóÙ^`Û¶±(n1Eµy,zÕ=
úÝS5°(n1EGµ,zÉ=q@h1·°hh`Q¦Äpç,ûa°hâ±hêÅ¢06ò%bÁuØíH>Gê,^!ãñ”~ ø¶-,ª64)C|ïQGcQBEÇX´[Eòü§’¥.Á7nbQåÝË5,Ú¡Á¢¸Fv¨c°(5ÀC=8$¦*ÓdéôísÓN¼ÈYcu´9þ3U$ÊG`@±° XÊÖUU 2û£ø|pËj Q±e!zæß
ÖiÙ?d à0xv
ºÕ¡08èÎà¾9«:|Û&&v$Yÿ1m÷ía3¢’Ú?u)
¶mKjs0ø²{“¸ìvO]bÔà i$xÌuØµáqpÑAÅÁ¹#Ç±18¸ÑQ”5GÙd¹*”ÌULÌÅ9&E”ç,/ÆÃpðj,æª,ßÙhwïÐÕLË¥¯ÃÂj
Z;P¢ë
|ë6Lµ;@r &vh$`âf(FèP’HP* êL~dÐTÂï~aÐ(R º;«³|ck¿ÉõáÄQ-©½lòÑãqA·U.ùé$«¬ÊuS`÷E7U~èdUbUsG²j¬Úè¨LtGé¡Ät$ËeÄâuûc!¦«-O-/ÑPÒ$@ëI{ iÌxVÇ¢LÒÅ¬ Ä¯¤ E¨]8àCnápº¢«+m®°¶X] ÂëêBvêºòëöÛ¶ºÝJïv¹ËÛ¦ãõÞ¶O»9&ÎmN^ÅY[ðuÝûV?Ôkýºï_~{yº¶RõØÀtÊ
jÂ¡p¦ñeýo1}éþ”B¾ë¿¡£[W²Rí±ÌÒëñÏ¯1¸T¥G’äj7zxk
Í:á²óÕÇL¦ÎØ?íâùw°PNéO»%}0Ï»-k÷Å¬p ¿æûBæ«ðÑîfzùVy¯ÛáËx`Ã·Ñ}x÷ÒßUöòÖÅRqÞ3Ý£áÓnÅ-Hj+ûíÛý÷¢ýà1ëGÇy×¼ý²5¢v(öì]]YIÆä2+4a«§à³’ÜHwÌÿÉ©ßÿ0õ~4
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
[ 20 0 R]
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
!) /Creator(þÿ M i c r o s o f t ® W o r d 2 0 1 6) /CreationDate(D:20200413142642+03’00’) /ModDate(D:20200413142642+03’00’) /Producer(þÿ M i c r o s o f t ® W o r d 2 0 1 6) >>
endobj
35 0 obj
>
stream
x[ÛnÜF}_ ÿÀ?»úv7 6Èm`}PìYÇm$¿çpº4Ê¦«K]÷:Õ]lÆ¸í[,[[Ú·°Ëd9n)l²§-¥M
îÅ-Ü+x¶o)ã©}KmKµâoËÒ¶¼o¹áFß
èEzÄâb.[x,oËÓÖñ}ÇÍcÁåºâV G¨û¶A×;5ìbl
±ã~ÞBópì*Nt
d«ø]÷}©Pyté_Ãñ]ÊÒ¡7Z¡1ä®Ç·Ú7 ÈzG0²IPPC%ÁN
÷S¦û&ü¡7L×·zÂ4Ð¯·ÖJSlÒ`Q¨”·^[ÛâGXqÓNÛo¯[P7°Âëy1î°%`ö°Å«n1ã3Ìâ±¨»Tüôs¬Â+ RÇJ¤6
4áxö~
;

^A
ÒÑ8¡T¡ (HC@XåÃË HH:äÐ©
K,5G$¤Ö) î¥ ùóN1Î¸a’Â,ÎwCDDEÒH6Ì90º@0S²4¶P¦HÅ/DNáàÕcw2e§È²3lP ²« z±8i”¥DÒ9Bù XMð~@DL12£qH£B12ãGÀs8²ª4y U:ÅÀºÃW¡0è&´VÈÌºélÔA¤ìX#é áj¢Y5QW3Ýt¤Å@RÕB7!Ðkåp¤¢ÂãáÄlíâVe¶ÐML½1aG´12’©ÒA>¶xÐiDjL&lnBÎµL1ð£eº Y×
CÉVi^l lb ÃZGfs?p! -#Y´ÓMÈ¾Níü|¥Gº ùÖc;àY’PG@7aÀ.°Q/4/ò½WÄ» Çz¼:q«¯{‘0¼ö~ìÎ´t§iÔ&p9¡ë÷¶ÛD¤8ÎY)tð* ãi ÀGÊ2¨Ñô”¼ÛBY:ïÈ¹¢âì@Ä 0Î³^`g %zDBhà¥´À{G ´^Àä
ý¨”e( %ñJH¯ÌYÐ#q`L’eÊÒáÇ#ÖáàÍ3Ò;p!é #B5ÒØC©FèÍ#í#¥Bö èOÆd+°^ Jf!9`ªP*9À7ïVzõ@3ÖÂÙ~®º8C
¡ÉÄ¯ý ×`ôêQrFÊÆ*À£T,Y|DjdÙBKLôBæØ¥ª¤W”Å»ÒØvÞ¥,
ÜQÂEôzå”mc½ÆKZ%´ÁÀ?$0Óå= )K²!g@¥ÄP7H, 3¥½ð£¶RArJ’½J¯RÛYZÉ·>G*¬ôÒàeafJgV{1bYô2Uú°ôÃ´§0¯a*I°~;iðR×©”AUAk9áò(¼’H£O?½ù#öíÅÍËïo^ýñËéæåÃýo¯¾xúpóõÛþíæû·’i/>ûì¿=cHécÈË_n?þe>~óõVÀï.²äòêóÙtÈ=âW¼W2yå¯t
¯bòª+^ù^ÍäÕW¼Ê¼Ï¯Øtà©ÇÀAÃ¹ÃîÃ$CÚí¬qçjH1êÓoþq÷æHmÊ*é°¯¦ú~Í¯ßLÇeW7ÃàfÐæe õkx¦äb#`9Q e
SòxFYZ2BÇÌ’½ò¡øÂÃÃ(CÜ©”åé%íqLÝ½ô
S,+óüª¶kÕ Óüª&.=*gXÜ
§ZãZCÓÅµ¸ë5«É°¹§é1´M*KfÂ]áÑj&lÓ’ì2×cd|Î)ò9JµsÝlçTn¶KL) :c¦8æNÏvv3£¶µ%ë)ê8c¦yì¦¢§âû¹uë°/gx?#âHªtÃ1Cøí®9è}¼Ì¥ºL2Mþ8E7}Ü±w:Î=*7·7±=LGÅ8Íõ¾®glÀZ².Úè%MøåJsÒq
L7öMvKS0rÙ-Xì¦8æ²3CÔÉÑ~yøZ QçÚ(}/OÓ~¬ÅS|d³~ÆÁörxÌùHsQÑ0~0s
tOÑ)¨óÃZQÓáìV.}/-Eí Ë*§UÈçgC,ç.q:tùíHYCÒ´¬øüÌhu²ï³ÄµúÝ æQ±çi¸[r§âiÎ|«µgY¸ú1æ#Í)ÄEEËþvE¡Ò´.ðÕÜRÑh#T#T|/
E£ØqYüÒ´ùül Ëê¦3rßÂK`Jó2ãò3£ÕKÉ#1ÏËásuGÅ
4L¼ÄÍòdÛ%Hs~ìoñlW§å2:Ø}îýDÉG¨yqHBÙmßÖe7¾}EíÀÎË
æÉãm ÈË
§«íÈ¼¦3.¿ka¼A>W7¨yTì¹FÏí_æKÿ2wÁçÝy½ä+æï¢¢e;Py^Pv³:5BÙhWQ»Ê²æyErùÙ@Q0Ï×.?Ûu Ly^fµúÝ æQ±ç=·UÒAîÒ/Ï1º:K?»QêzéWí¥_uöëÐ*óâPj6BÕ5BµgøÒRÔì¶¬e^¹¦2/3.¿k;SáüDZ}®nPó¨ØsÛªOSÝ]ú9Fwgé×mW÷õÒ¯ÛK¿æôìî}ðÛåe^~y°æaÝ1vËÜWÔì¾¬e^~&PpÇäß|ýáð»C/ë~yßÕÍ©ñúhµúÝ æQ±ç=·9UËAîÒ¯N1ZöõÒOö«K¿!ÒZEËþfß>¯Óâ Nûìö¹¬Ûçb·Ï]Eíö¹e¬Óäó3BÂ²ÖéúÃç·päê´Ìøü®mNÉù¥µúÝ æQ±§ÂÉsSMr~uÑ”ë¥íjY.ýHk
ûÛ]}ñÛçuZÄiÝ>uûìö¹¯¨ØqYë´”¹üì.¶¬÷·éúÃçg;rÝ5oó2ãò»¶9%çWÔêsuGÅkôÜæT»4§$¹K¿6Çè¸^úIZ¸z¹ô”U´ìo’ß>oóâà´ÏÅnËº}.vûÜUÔnKZVÀ6¯H.?(Ò²¶éúÃçg;rÝ5oó2ãñ³»æ^â_iP«ÏÕ
j{®ÑsS==ä.ýÚ£ózé’Ùvu^.ýÄÞ²~QÑ²¿D~û¼ÏÓ>»}.ëö¹Øís_Q;°×[Êû¼”yüì.¶¬w÷ùúÃå·päú¼Ì¸ü®mNÉØÁ>Z}®nPó¨ØsÛ
û¥;%Õ]ûõ9HWgígïGº^ûU{íW&ÝÖ¿ÞçÕÁéÝ?uÿìþ¹¯¨ÙuYû¼$¹ül¤XoûîóÇÏîÕËºmÞçuÆåwmwJÎo®4¨Õçê5=×è¹Ý©°?iOÛëaCtsVûv]º[ûÂ>Çéæ?»©,m]üº]üMíîËû¼:xí~½ôeõû|1à2´A¢;Á3Ç|áÕõo|1ZÝ®P©ÜSÚÒxen=gêyv=¾Y;¡uo¥nÕÒú”YßKi[»fº×9½NpÔdS’·?¾?M½¿1¼6ÇöÇoï¦lÎs¡.!ú?÷êþtzqw÷póâîýéÛÛ_¶ÑýÓÇãî6v-ø#ì=ÞýîôûÃ×§?¶0H ZïN7ßñßß~¼Â£?Þý~óòôúáæ_§Û7§ûó9ÇèùWß¿ûxzùÓ-%ä¿ÛwwÇïûwÿ½ÅÉñëßw÷?ÿxw÷óÍçw¯û +¿þt:=Môííëû»’¿ÿùþ?ùýù»Û÷woxùþÝÓgÏ|ðØÛûÛ7_¾{ûÛýièúÝo~ýÑÎ /ÿ¿Æ¢í¼ T¯ÇÈúYñÎ1YüÓg¢ãÎñi¥~(yñÆ’rãÃµé·VÓ¯¦ßóè×9}lØÇþ¦ókýA¿,ÐïÆ{Ý®[´uë´ni¾lPq;CuÇ¦î¤¼ìLz×Gòbºë²«èqZý)ºoä²dpì-Ð×ïúZ_W_^>«Þj¦>fÃ¢æjz}ÆË} ÍùK«]ô8®ÇAwØkô/¾¤Çq}|>ZÚ¸4Þc¹ª+:]ié
è²©z×G¬ùÎ».³¨¦è3î{R¦æR/¥>ùÛÿ ÍÛª
endstream
endobj
299 0 obj
>
stream
xeËn0E÷|é”R !¥yH,úPi?ØCj©Ë_{LÒ4µÒ¹3såq¼vV#ßl/jI«´´0ôg+á¤tD9J3á_tbWOÃ]¥Û>*
¿»ä0Ú,6²?ÂC¿Z VéY|nkÇõÙoè@$ÊHh]£çÆ¼4Ëty5NKWó«øLÑKL#À6úQ¸SâàNwù

Источник